El universo dispar de
las leyes de salud y ordenación sanitaria
 Las leyes de salud y ordenación sanitaria
surgen como el instrumento más idóneo para materializar el principal propósito de la
Ley General de Sanidad, de 1986, que no es otro que la existencia de un SNS integrado por
una pluralidad de sistemas sanitarios autonómicos. Pero ¿qué ha ocurrido en estos
últimos15 años de vida de la LGS? Lo cierto es que la realidad autonómica en materia
sanitaria arroja una radiografía dispar y plural en la que coexisten cinco modelos
diferentes. |
Laura Fonseca
El anuncio del Ministerio de Sanidad de acelerar el
traspaso de competencias a las comunidades de la denominada vía lenta ha reabierto el
debate sobre la regulación sanitaria en las diferentes autonomías, dejando entrever la
situación dispar que ofrece el territorio español en relación a las leyes de salud y
ordenación. Muchas serán las comunidades que deberán esmerarse aún más en la
negociación transferencial, ya que a dicho proceso deberán sumar también el de elaborar
su propia normativa, una tarea superada con creces por algunas de las autonomías que ya
gozan de competencias sanitarias, tales como Cataluña, Andalucía, País Vasco, Navarra y
Canarias. Junto a ellas, aunque en un segundo plano, se sitúan Castilla y León, Murcia y
Asturias, tres comunidades que, pese a no contar con transferencias, sí han diseñado
tímidas leyes de salud con las que podrán hacer frente al inminente traspaso
competencial.
No obstante, los Gobiernos de las autonomías que ya
disponen de texto normativo, como es el caso anteriormente reseñado, se verán
seguramente en la necesidad de volver sobre su contenido para, una vez asumida la gestión
de la asistencia, reformular algunos apartados o desarrollar otros que, por la propia
carencia competencial, no han podido concretarse. En este caso, cabe destacar el ejemplo
seguido por la Consejería de Salud del Principado de Asturias, que en agosto de 1999 se
adelantó a estas circunstancias, aprobando un decreto mediante el cual se clarifican
cuáles son las funciones de gestión, provisión y planificación del Servicio de Salud
del Principado creado por ley en julio 1992.
Lo
cierto es que la radiografía que ofrece en la actualidad el Sistema Nacional de Salud
(SNS) no es, precisamente, de vertebración. La Ley General de Sanidad, que data de hace
16 años, no ha logrado pisar con igual fuerza en todas las autonomías. Muchas de estas
comunidades, entre las que figuran Aragón, Baleares, Cantabria, Madrid y La Rioja, han
optado por retrasar la elaboración de dicha normativa a la espera del traspaso sanitario,
aunque otras como es el caso de Castilla-La Mancha y Extremadura podría decirse que son
las únicas autonomías de la vía lenta que ya han recorrido buena parte del camino, al
haber presentado a las Cortes regionales su anteproyecto de ley a finales del pasado año.
El resto deberá ponerse a ello a toda prisa si quieren dar cumplimiento a lo exigido por
la Ley General de Sanidad de 1986.
Repaso a la Historia
La Ley
14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, dictada por el Estado en ejercicio de las
competencias que le otorga la Constitución Española en su artículo 149.1.16, crea el
Sistema Nacional de Salud (SNS), constituido por el conjunto de los Servicios de Salud de
las Comunidades Autónomas, debidamente coordinados, los cuales se integran o adscriben
funcionalmente todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios de la propia
comunidad, las corporaciones locales y cualesquiera otras administraciones territoriales
intracomunitarias, bajo la responsabilidad de la comunidad autónoma.
Es en este contexto en el que surgen las leyes de
ordenación sanitaria como el instrumento más idóneo para materializar el principal
propósito de la Ley General de Sanidad: la existencia de un SNS integrado por una
pluralidad de sistemas sanitarios autonómicos, que encuentran su espina dorsal en su
propia normativa regional, creando de esta forma un subsistema sanitario adecuado a la
realidad de cada comunidad.
Pero, ¿qué ha ocurrido en estos últimos quince años?
Lo cierto es que la realidad autonómica en materia sanitaria arroja una radiografía
dispar y plural, en la que coexisten cinco modelos diferentes.
1- Comunidades autónomas que han asumido la asistencia
sanitaria de la Seguridad Social correspondiente al Insalud, han creado sus propios
servicios de salud y cuentan también con ley de ordenación. Dentro de esta categoría se
encuentran Cataluña, Navarra, Canarias, Andalucía y País Vasco. Podría decirse que
dichas autonomías han cumplido con todo el proceso reflejado en la LGS.
2- Comunidades con transferencias, servicios regionales de
salud, pero que carecen de normativa sanitaria. En este apartado se enmarcan la Comunidad
Valenciana y Galicia.
3- Comunidades que han creado su propio servicio de salud
pero que aún no han asumido la gestión sanitaria en su territorio. Este es el caso de
Asturias, Baleares, La Rioja, Madrid, Aragón, Murcia y Castilla y León.
4- Comunidades que pese a no contar con competencias
sanitarias han desarrollado su propia ley de salud y ordenación. Aquí se apuntan las
autonomías de Asturias, Castilla y León y Murcia.
5- Comunidades que ni han creado su servicio de salud ni han
asumido competencias de gestión del Insalud: Ceuta, Melilla, Cantabria, Extremadura y
Castilla-La Mancha.
Valencia y Galicia, dos casos peculiares
Pero si hay algún caso que llama la atención es, sin duda,
el de Galicia y Valencia, dos comunidades que gozan de transferencia sanitaria desde hace
años y que, pese a haber desarrollado sus propios sistemas de gestión sanitaria (ahí
están las polémicas fundaciones gallegas o la nueva fórmula de gestión del Hospital de
Alcira, en Valencia) no han sido capaces de confeccionar un texto normativo en la materia.
Sobre este asunto, responsables de la Consejería de Sanidad de la Xunta han evitado
pronunciarse, indicando que el gobierno gallego se encuentra en pleno debate sobre la
futura ley de salud de la comunidad, por lo que consideraban 'improcedente' manifestarse
sobre este asunto.
Lo
cierto es que la negociación sobre la ley gallega de salud ha sido un tanto tormentosa.
El borrador elaborado y presentado por el gobierno del PP en 1998, que según la
oposición dejaba la puerta entreabierta a nuevas fórmulas de gestión privada, no ha
pasado de ser un texto de 'buenas intenciones' que jamás llegó a ser presentado ante el
parlamento gallego para su debate.
Similar situación es la que se ofrece la Comunidad
Valenciana, aunque a diferencia de la gallega, su consejero de salud, Serafín Castellano,
se ha comprometido a presentar un anteproyecto durante el próximo periodo de sesiones,
que arrancará a finales de este mes. El contenido de este borrador es uno de los secretos
mejor guardados de Castellano, máxime tras el primer documento realizado por el anterior
consejero José Emilio Cervera, que recibió duras críticas por parte de la oposición
socialista.
Extremadura y Castilla La Mancha, los últimos en subirse al
tren
Las comunidades de Castilla-La Mancha y Extremadura han sido
las últimas en subirse al tren de las leyes de salud. Con dos sólidos anteproyectos bajo
sus brazos, ambas autonomías se disponen a aprobar el texto antes de cerrar el traspaso
sanitario. Ésta es al menos la previsión de la comunidad extremeña, que para ello ha
abierto un proceso de consulta y debate a través de Internet, con el fin de que los
ciudadanos opinen sobre la que será su futura ley de salud y ordenación sanitaria.
En el caso de Castilla-La Mancha bueno sería destacar el
contenido del borrador presentado en noviembre del pasado año y en el que las autoridades
regionales han logrado concentrar en una misma normativa las mejores experiencias ya
desarrolladas en otras autonomías. Precisamente, el contenido de este anteproyecto de ley
deja clara la diferencia de competencias de planificación, ordenación y autoridad
sanitaria de las de gestión y provisión de los centros, servicios y establecimientos
dedicados exclusivamente a la asistencia sanitaria. Dicha ley crea el Servicio Regional de
Salud como responsable de la provisión de servicios y encargado de la gestión de
centros, servicios y establecimientos sanitarios. Asimismo, propone la creación de la
figura de Defensor del Usuario del Sistema Sanitario, dependiente de las Cortes
regionales, como órgano encargado de la defensa de los derechos de los pacientes.
Cataluña cumple su décimo aniversario
Cataluña, una vez más, se convierte en referente obligado a
la hora de hablar sobre las leyes de salud y ordenación sanitaria. Dicha comunidad no
sólo ha sido pionera en la elaboración de esta normativa, sino que el pasado enero
celebró el primer décimo aniversario de su ley de ordenación sanitaria, aprobada por el
Parlamento autonómico el 9 de julio de 1990.
Pero, ¿por qué es un referente obligado? La Ley de
Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC) no sólo fue la primera normativa autonómica de
salud, sino que introdujo elementos innovadores, como fue la descentralización y
desconcentración de la gestión, comercialización y provisión de los servicios
sanitarios. Mucho antes de que en España irrumpieran las fundaciones, institutos y
servicios de salud, Cataluña ya ensayaba sus propias fórmulas de gestión.
Dicha ley, que vertebra el sistema sanitario de la
comunidad, fue aprobada por el Parlamento autonómico en 1990 con un amplio consenso
político, tras un largo proceso de tramitación en el que participaron de forma decisiva
las entidades locales y un amplio elenco de organizaciones sociales. Su elaboración se
vivió en un primer momento, sin embargo, con prevención y cierto recelo por los
responsables políticos e interlocutores sociales. Según recuerda el letrado Josep Lluis
Lafarga, presidente de la Sociedad Catalana de Derecho Sanitario, la Ley General de
Sanidad (LGS) impuso a las autonomías la exigencia de articular la creación,
organización y puesta en marcha de sus servicios de salud en el plazo de un año a partir
del cierre de sus procesos transferenciales, lo que supuso una cierta distorsión, si se
tiene en cuenta que, una vez culminados los traspasos de servicios en octubre de 1981, en
Cataluña se había procedido ya a la ordenación del dispositivo público con la
creación del Instituto Catalán de la Salud y la ordenación del subsistema sanitario
concertado mediante la Red Hospitalaria de Utilización Pública, sometiendo ambos
dispositivos a idénticos estándares de calidad y mecanismos de control
económico-financiero.
Fue así que la elaboración de esta normativa se
interpretaba desde Cataluña más como una imposición que como un reto, máxime a la
vista del carácter marcadamente estatalizante de la LGS, nada acorde con las
peculiaridades de la estructura sanitaria catalana en el que el dispositivo privado tiene
un peso específico muy importante en la provisión de los servicios de cobertura
pública. Para Josep Lluis Lafarga, "sólo la tenacidad del entonces consejero de
Sanidad, Josep Laporte, y la ilusión de un grupo de jóvenes funcionarios del
departamento, sacaron adelante un texto que, respetando las peculiaridades de nuestra
Sanidad y las directrices políticas, incorporaba los instrumentos de modernización
necesarios para hacer frente a las exigencias de mayor eficacia, eficiencia y calidad en
la prestación de los servicios".
Precisamente, la LOSC presenta dos novedades importantes
que la diferencian de las dictadas por otras autonomías: la primera es la naturaleza del
servicio, que se define como un ente público sometido en parte al Derecho privado,
configurado por todos los centros y servicios sanitarios, sociosanitarios y de salud
pública, y que asume el grueso de las competencias (planificación, compra, inspección y
evaluación) bajo una dirección única; y la segunda es el uso de mecanismos de
contratación que garanticen una respuesta homogénea y la descentralización e
introducción de instrumentos de gestión empresarial con empresas públicas y consorcios.
Balance positivo, aunque con vistas hacia una reforma
El sector sanitario catalán ha hecho un balance positivo de
los diez años de aplicación de la LOSC. Así lo plasmaron en unas recientes jornadas
celebradas por el Departamento de Sanidad, en Barcelona en las que, sin embargo, no se
obvió la necesidad de abordar la reforma del Instituto Catalán de Salud o de potenciar
las regiones sanitarias, entre otros asuntos.
En este sentido, el consejero de Sanidad, Eduard Rius
dejó claro que "la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña ha cumplido nuestras
expectativas, y el balance que hacemos es francamente positivo". "Lo más
importante del texto destacó, ha sido garantizar a todos los catalanes el derecho a la
salud y consolidar el modelo sanitario autonómico, con la diversificación de la
provisión de servicios y la creación del Servicio Catalán de Salud (SCS) para intentar
separar las funciones de planificación, compra y provisión de servicios".
En dichas jornadas estuvo también presente Xavier Trías,
consejero de Sanidad de Cataluña en el momento de la aprobación de la ley y en los
primeros años de su aplicación. Dicho responsable aseguró que la norma "no es
resultado de la la improvisación ni de la Ley General de Sanidad, sino del autogobierno y
la democracia aplicados al mundo de la Sanidad". Según explicó, la ley se comenzó
a gestar en 1981, en el momento de los traspasos a la comunidad autónoma. Trías
manifestó que la Ley de Ordenación Sanitaria continúa siendo la norma que Cataluña
necesita e indicó que, con la creación del Sistema Nacional de Salud, se apuntaba que
acabaría habiendo diecisiete modelos sanitarios diferentes. "No sé si ha sido así
o no, pero a nosotros no nos ha ido mal", indicó.
Expertos
en normativa sanitaria consultados por EL MEDICO han destacado que la mayor aportación de
la LOSC ha sido en el campo de la gestión de los servicios. En este sentido, han
señalado que el artículo 7.2 del texto catalán, reproducido literalmente en posteriores
leyes autonómicas y aún estatales al permitir recurrir a cualesquiera fórmulas de
gestión directa, indirecta o compartida para la provisión de los servicios y
prestaciones, ha posibilitado hasta el momento la creación de 11 empresas públicas y
otros tantos consorcios. Y es que la aportación no es para menos: con ambas fórmulas se
gestionan servicios de Atención Primaria, Especializada, sociosanitaria y de salud
mental; servicios diagnósticos y de soporte asistencial; servicios específicos; las
funciones de evaluación de tecnología e investigación médica, y las de la región
sanitaria Barcelona-ciudad, con un volumen de recursos aproximado equivalente a una
tercera parte de los existentes en el sistema sanitario catalán.
Asimismo, también se ha logrado la separación efectiva
de las funciones de gobierno de las ejecutivas en los centros, la promoción de una nueva
cultura organizativa, una mayor implicación de los profesionales en la toma de
decisiones, la flexibilización de las relaciones de trabajo y la introducción de la
contabilidad de gestión. Se han puesto en marcha nuevos servicios sin ampliar el ámbito
del Instituto Catalán de la Salud e, incluso, posibilitar la progresiva modernización y
transformación de este organismo, y promover la competencia en su provisión y un mayor
grado de eficiencia, calidad y satisfacción de los usuarios. Con la figura del consorcio
ha sido posible ordenar la oferta sanitaria allí donde coexistían diversas entidades
proveedoras, optimizando los recursos y corresponsabilizando a las instituciones
implicadas en la gestión de los servicios.
Separación de funciones de provisión y de gestión
Como líneas generales en la ordenación de las distintas
comunidades autónomas se debe señalar la cada vez mayor tendencia hacia la distribución
de funciones y responsabilidades en el conjunto de la Sanidad pública, diferenciando
claramente lo que son las funciones propias de la Consejería de Salud (como autoridad
sanitaria, planificación, aseguramiento, financiación, asignación de recursos,
ordenación de prestaciones, concertación de servicios ajenos e inspección) de las de
gestión y provisión de recursos, además de las propias de los organismos, entes y
entidades dedicados exclusivamente a la asistencia sanitaria como son los servicios
regionales de salud.
En este sentido, cabe señalar que entre las comunidades
con competencias sanitarias y leyes de ordenación, entre las que se encuentran Cataluña,
Andalucía, País Vasco, Navarra y Canarias, todas, excepto ésta última, definen
claramente la separación de funciones.
Precisamente, la Ley de Ordenación de Andalucía, que
data de 1998, establece que es necesario potenciar y reagrupar las competencias sanitarias
atribuidas a la consejería de Salud, reforzando su papel como autoridad sanitaria y, por
tanto, como garante del derecho de los andaluces a la protección de la salud. Esta
división se pone de manifiesto en el decreto de estructura de su consejería en el que se
diferencian las competencias desarrolladas por la Administración (las asumidas por la
Consejería), de las de gestión y provisión de recursos asumidos por el Servicio Andaluz
de Salud y por las empresas públicas destinadas a la provisión específica de servicios.
Otro claro ejemplo es el de Ley de Ordenación Sanitaria
del País Vasco, aprobada en 1997, en la que atendiendo a una mayor exigencia sobre la
utilización de los recursos y la obtención de resultados, propugna una separación más
clara y operativa entre las tareas de planificación y programación del sistema respecto
a la gestión de los servicios sanitarios. Fue así como la comunidad vasca creó por ley
el contrato-programa, un instrumento jurídico mediante el cual se articulan de manera
directa las relaciones entre el departamento competente en materia de Sanidad y las
organizaciones del ente público.
La Ley de Ordenación Sanitaria del País Vasco supuso un
revulsivo para la Sanidad al modificar el Servicio Vasco de Salud creado por ley en 1983.
El nuevo organismo mantenía el régimen estatutario del personal para no romper una
cultura laboral arraigada, aunque aprovechaba el Derecho privado para ganar en eficacia y
agilidad, convirtiéndose en un ejemplo y apuesta arriesgada para muchas otras
autonomías.
La futura ley de
Madrid, en pleno debate |
Entre tanto, en la Comunidad de Madrid
las cosas van más despacio, ya que el consejero Echaniz quiere oír a todos los sectores
implicados, antes de dar luz verde a la redacción de la Ley de Ordenación en la
Comunidad de Madrid, también denominada LOSCAM. Y es que, en su opinión, ésta ha de
nacer revestida del máximo acuerdo posible, ya que la futura ley que se apruebe en la
Asamblea será el marco jurídico y de legitimación del nuevo modelo sanitario de la CAM.
Para llevar a cabo su plan ha desarrollado una serie de foros
de debate en los que se están planteando, de forma abierta, las principales cuestiones
básicas que han de ser tenidas en cuenta a la hora de redactar este documento. En estos
debates están participando todos los sectores implicados, desde partidos políticos con
representación en la CAM, pasando por representantes del mundo del derecho, los
sindicatos, colegios profesionales, sociedades científicas y Universidades, incluidos los
propios ciudadanos.
Hasta el momento parece ser que se puede hablar de consenso
entre representantes de las distintas fuerzas políticas sobre que la futura LOSCAM debe
servir de base para diseñar un nuevo mapa sanitario de la comunidad, de acuerdo a los
criterios establecidos por la LGS, y de que se redistribuyan los recursos de la región de
una forma más equitativa. También se muestran partidarios de que el texto debe
elaborarse con la participación de todos los sectores implicados.
A su vez, representantes de Sociedades científicas y colegios
profesionales confían en que la futura LOSCAM ayude a solventar los problemas que padecen
los profesionales sanitarios en materias como el reconocimiento, la promoción y la
retribución de éstos. Los diferentes agentes solicitan, además, que en esta futura ley
se recoga la definición de la cartera de servicios y que se concreten las prestaciones
ofrecidas por los centros de A.P., los hospitales, los servicios sociales y los
preventivos. |
