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El nuevo modelo de financiación sanitaria mejora el modelo anterior aunque no permite impulsar la Sanidad española hasta niveles europeos. Su puesta en marcha facilitará que se complete el proceso de transferencia de la Sanidad. Todo ha quedado en un presupuesto sanitario integrado en los presupuestos generales de cada comunidad, pero diferenciado del resto del presupuesto de forma que no se podrá gastar menos de la cifra estipulada, para el sostenimiento de la sanidad autonómica.

La Sanidad estrena nuevo modelo de financiación el próximo año. Un modelo inserto en el nuevo plan de financiación autonómica, aprobado el pasado 27 de julio, en el Consejo de Política Fiscal y Financiera del Ministerio de Hacienda. Todas las comunidades autónomas votaron a favor. A propósito de la foto "de familia" de los consejeros de Hacienda regionales, un analista comentó: "ninguno contento, pero todos satisfechos". Otro tanto se opina en el sector sanitario.

Merced al nuevo modelo de financiación, los actuales sistemas sanitarios autonómicos, transferidos o dependientes del Insalud, podrán mantener su estatus, incluso mejorarlo, lo que facilitará que se complete el proceso de transferencias sanitarias, pero no podrán emprenderse las iniciativas de desarrollo que se habían barajado y estudiado dentro de las distintas

Consejerías de Sanidad y en foros como el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad, iniciativas tales como los proyectos de planes de salud mental o de salud sociosanitaria. El consejero de Sanidad de Castilla- La Mancha, Fernando Lamata, ha señalado al respecto que "el nuevo modelo no apuesta por una mejora de los estándares sanitarios, aunque la situación mejorará, entre otras cosas, porque las comunidades autónomas con una Sanidad menos desarrollada crecerán, y así descargarán a las más desarrolladas de atender a muchos de sus pacientes, que ahora han de desplazarse para recibir tratamiento.

Lamata, en el editorial del número de abril/junio de 2001 de "Revista de Administración Sanitaria", proponía que el modelo que se aprobara impulsará la Sanidad española hasta niveles europeos. "En la medida en que la renta per cápita de España ha mejorado y se acerca a la media de la Unión Europea, el gasto sanitario también debe acercarse, desde el 5,5 por

ciento (del PIB) hasta el 6,7 de la Unión Europea", decía. En dinero, ello suponía inyectar a la Sanidad cerca de un billón de pesetas más de lo que obtenía hasta ahora. (En el año 2000, se calculaba que el gasto sanitario en España alcanzaría los cuatro billones y medio de pesetas, según reseña el estudio "Descentralización sanitaria y financiación autonómica: incidencia en el período 1997-2000", de Rosa Urbanos y Alfonso Utrilla).

De acuerdo con el pacto de financiación acordado en julio, la Sanidad recibe alrededor de 150.000 millones de pesetas más que el año anterior, aunque Lamata cree que, una vez que se concreten los ajustes, antes de que termine el año, esta cifra ascenderá hasta los 300.000 millones de pesetas, insuficientes, en cualquier caso, para acometer ningún progreso ambicioso.

No obstante, esta pequeña decepción, que ya adelantó, a mediados de julio, en un curso de verano de la Universidad Complutense de Madrid, el subsecretario de Hacienda, Rafael Catalá, al dejar claro que lo único que se iba a hacer era proporcionar a las autonomías los medios para que pudieran financiar sus sistemas sanitarios en su situación actual, sin que se contemplara la financiación de necesidades adicionales, todas las consejerías han quedado satisfechas. La razón es que, al menos, el acuerdo hace posible la suficiencia de la Sanidad de todas las autonomías, algo que no se lograba el modelo anterior.

Hasta ahora, en el período 1997-2001, la financiación sanitaria dependía del crecimiento del PIB no actualizado, que siempre crecía entre 3 y 4 puntos menos que la Sanidad. Con lo cual, el déficit se iba acumulando cada año. El nuevo modelo, que es indefinido aunque se revisarán algunos de sus parámetros, no permite esta situación. ¿Por qué? Porque las comunidades tienen garantizada la cobertura de su "coste efectivo" sanitario, es decir, de lo que realmente se gasten.

Sin duda, ésta es una de las mayores satisfacciones para los consejeros de Sanidad, especialmente para los de las comunidades menos favorecidas: que, según el nuevo sistema, cada región puede elegir, de entre dos formas de financiación, la que más le convenga. El proceso es el siguiente: Cada comunidad calcula sus necesidades financieras sanitarias de dos maneras. La primera es en función de la población protegida corregida. Son tres las variables de ponderación: en un 75 por ciento, la población protegida de la región; en un 24,5 por ciento, la población mayor de 65 años; y un 0,5 por ciento, la insularidad. A continuación, cada comunidad calcula el coste efectivo de su sistema sanitario autonómico. Esta segunda cantidad, obviamente, sólo incumbe a aquellas comunidades que tienen sus competencias sanitarias transferidas y gestionan, por lo tanto sus gastos sin depender del Insalud. El Estado se ha comprometido a pagar la mayor de las dos cantidades. Nada que ver con lo que recogía la Ley General de Sanidad de 1986 que las comunidades con un coste superior a la media redujeran sus gastos en un plazo de 10 años, y las que no llegaran a esa media que, en el mismo período, se les ayudaría para alcanzarla. "En el nuevo sistema, se nos acerca a la media desde el primer año", comenta Lamata.

De forma general, la base financiera de todo el nuevo sistema de financiación, no sólo sanitario, sino el autonómico, reposa sobre el incremento de la correponsabilidad fiscal de las comunidades. En virtud del pacto aprobado en julio, las regiones gestionarán una cesta de impuestos, de la que sacarán el dinero para financiar, entre otros gastos, los sanitarios.

El nuevo modelo de financiación autonómica lo que hace es aumentar enormemente los impuestos que cada comunidad ha de gestionar respecto a los que gestionaba en el período 1997-2001. A partir del 2002, se conformará de la siguiente manera: de los 13 impuestos vigentes en el Estado español, las comunidades obtendrán competencia exclusiva sobre siete, competencia compartida con el Estado sobre 5, y éste se reserva la competencia exclusiva sobre el impuesto de sociedades.

En concreto, las comunidades adquieren plena responsabilidad sobre los impuestos de Patrimonio, Sucesiones y Donaciones, Transmisiones Patrimoniales, Actos Jurídicos Documentales, Tasa sobre Juego, Electricidad y Matriculaciones; y comparten competencias en los impuestos especiales de Hidrocarburos, de labores de Tabaco, de Alcoholes, de Cerveza, del IRPF y del IVA. En el caso de Hidrocarburos, Tabaco y Alcohol, las regiones gestionarán el 40 por ciento del tributo. En el caso del IRPF, el 33 por ciento, y en el caso del IVA, el 35 por ciento. Todas las fuentes del sector sanitario, de diversas autonomías, consultadas por EL MÉDICO, opinan que esta cesta de impuestos debe bastar para garantizar la suficiencia de la Sanidad.

Además de gestionar más impuestos, las regiones obtienen mayor competencia normativa, ya que podrán legislar el 30 por ciento del IRPF y el cien por cien de los impuestos de patrimonio, transmisiones patrimoniales y actos jurídicos. Según algunos analistas, estas competencias no son mayores, en parte, porque tampoco las comunidades parecen desearlas, ya que ello podría derivar en desigualdades entre las comunidades que sus poblaciones podrían recriminarles.

Otra característica destacable es el tipo de modelo aprobado: integrado, o generalista, como denominación, pero finalista, en la práctica. El asunto había preocupado al sector sanitario en los meses previos al acuerdo. Dos eran las posibilidades de modelo de financiación: integrado, o generalista, y finalista. En el primer caso, la Sanidad iría incluida dentro del presupuesto general de cada comunidad autónoma, y, cada año, las diferentes consejerías deberían pelear por su cuota del mismo. Así, parte del dinero del presupuesto que correspondía a la Sanidad podría derivarse a Educación o a cualquier otro gasto. A este concepto se oponía el de una financiación finalista, como se venía haciendo hasta ahora. El Estado adjudicaba una cantidad para Sanidad a cada autonomía y ésta no podía extraer ningún dinero de ella para otro tipo de inversiones. En general, éste era el modelo preferido por los consejeros de Sanidad, ya que garantizaba ese dinero para fines sanitarios, una materia suficientemente importante como para no poner en peligro su financiación. Por ejemplo, de cara a la transferencia de la Sanidad, la directora general de Presupuestos y Patrimonio de la Consejería de Hacienda del Principado de Asturias, Laura Cabiedes, afirmó ser partidaria de que a las regiones se las dote de instrumentos que garanticen la suficiencia. ""Queremos que nos den el ‘perro’, pero que nos lo den vacunado y con bozal; si no, no lo queremos".

Por su parte, el subsecretario de Hacienda, Rafael Catalá, días antes de que se llegara al acuerdo definitivo, en el curso de verano de la Universidad Complutense sobre la articulación del Sistema Nacional de Salud, también había defendido un modelo finalista, como opción personal, siempre y cuando contemplara puntos como la financiación central de centros de referencia estatal, los fondos de compensación para desplazados, los incentivos por contención de costes u el incremento de la corresponsabilidad fiscal, según matizó.

No todas, sin embargo, fueron voces a favor del modelo finalista. En el referido curso de verano, la profesora del departamento de Economía Aplicada de la Universidad Complutense de Madrid, Rosa Urbanos, se mostró a favor de un modelo integrado. "El modelo finalista", dijo, "implica un paternalismo únicamente justificado por el miedo de los gobernantes autónomos a gestionar con eficiencia los recursos de los que se les hace responsables". A su juicio, un modelo generalista permitiría compensar los desajustes de una financiación capitativa como la actual, de forma que, por ejemplo, en una comunidad con una población envejecida, se compense el mayor coste en Sanidad con el menor coste en educación. Argumentó también que el aumento de la corresponsabilidad fiscal en la vía finalista generaría excedentes fiscales en algunas comunidades, como Madrid y Baleares.

¿Y en qué ha quedado todo? Pues en un presupuesto sanitario integrado en los presupuestos generales de cada comunidad, pero diferenciado del resto del presupuesto, de forma que no se debe gastar menos de la cifra estipulada para el sostenimiento de la sanidad autonómica, lo que ha satisfecho a los consejeros del ramo, así como a los principales partidos políticos, a excepción de Izquierda Unida. Izquierda Unida, cuyo secretario general, el médico Gaspar Llamazares, que ha calificado el modelo de "híbrido", niega que un modelo plenamente finalista beneficie a la Sanidad.

Una novedad que introduce la nueva financiación son los ajustes del presupuesto sanitario de cada comunidad en función no sólo del número de habitantes -denominado criterio capitativo, el único que se venía aplicando hasta ahora-, sino en razón de la edad de sus habitantes -aquellos que son mayores de 65 años, porque gastan más recursos sanitarios-, y de la insularidad.

La necesidad de aplicar más criterios de reparto que el meramente capitativo era una de las reivindicaciones que los estudiosos españoles del Sistema Nacional de Salud habían venido haciendo en los últimos años. El informe publicado en 1999 por la Universidad de York "Aproximación a la capitación y al ajuste por riesgo en Sanidad: una encuesta internacional" ("Approaches to Capitation and Risk Adjustment in Health Care: An International Survey"), firmado por Nigel Rice y Peter Smith, que compara 19 modelos sanitarios de países occidentales (Alemania, Australia, Bélgica, Canadá, Escocia, España, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Holanda, Inglaterra, Irlanda del Norte, Israel, Italia, Noruega, Nueva Zelanda, País de Gales, Suecia y Suiza), mostraba que España era el único de todos ellos que aplicaba una distribución capitativa pura y dura, sin ningún ajuste por otros criterios que influyeran en la equidad del sistema, según constataba el capítulo redactado por la investigadora del Observatorio de la Organización Mundial de la Salud del Instituto Carlos III, Ana Rico.

Entre los obstáculos para tener en cuenta otros factores perdura la falta lamentable de datos sobre la Sanidad española, en parte por la falta de coordinación y acuerdo entre la autonomías, como ya criticara Rico, entre otros, hace algunos años. Otra razón de que no se hayan aplicado hasta la fecha más criterios es la falta de acuerdo entre las autonomías, ya que unos criterios benefician a unas y otros a otras.

Rosa Urbanos, en su ponencia en el curso de verano citado anteriormente, expuso los criterios de ajustes que se toman en cuenta en otros países: por edad, sexo, tipo de empleo, tipo de vivienda, etnia, nivel social, etc. De entre todos ellos destacó el método seguido en el Condado de Estocolmo (Suecia). Se basa en el registro minucioso del consumo sanitario de cada usuario, de forma, que, garantizando la intimidad de los datos, se puede elaborar una tabla de los factores que más influyen en el gasto sanitario y, a partir de ella, decidir los criterios de ajuste.

En este sentido, el nuevo modelo de financiación recoge la edad y la insularidad como factores de corrección, además de dos fondos específicos, uno para incapacidades temporales y otro para desplazados de una comunidad a otra. El fondo de incapacidades temporales estará dotado de 40.000 millones y se desarrollarán convenios bilaterales entre el Estado y las autonomías para evitar los fraudes en la concesión de las incapacidades. En cuanto al fondo para desplazados, permitirá pagar a las autonomías que atiendan a pacientes de otras regiones. En estos momentos, se está proyectando el sistema que permita contabilizar estas facturas.

En el fondo de todas estas diatribas sobre modelos, tributos, capacidad normativa y demás aspectos de la financiación, subyace una idea sobre la que todo el sector sanitario parece estar de acuerdo, el objetivo de que, sea cuál sea el sistema, se garantice el principio de equidad.

La equidad, en términos económicos, referida a sistemas nacionales de salud, se define como igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos para todos los ciudadanos. Dicho de otra forma, que ante una misma necesidad, cualquier ciudadano tenga la misma posibilidad de acceso.

Según la directora general de Presupuestos y Patrimonio de la Consejería de Hacienda del Principado de Asturias, Laura Cabiedes, este es el principio que justifica los sistemas nacionales de salud, en oposición a otros modelos sanitarios como el modelo privado o el de Seguridad Social.

La preservación de la equidad era el principal argumento de las consejerías de Sanidad al propugnar un modelo finalista, ya que entendían que el modelo integrado podía ponerlo en peligro. La profesora de Economía Aplicada de la UCM, Rosa Urbanos, no estaba de acuerdo, sin embargo, con esta postura, ya que, en su opinión, no estaba clara esa relación. Para Urbanos, una vez que cada autonomía gestiona sus ingresos y cubre con ellos sus gastos sanitarios, cabe la pregunta de qué inequidades son justas y cuáles tolerables. "No todas las diferencias son injustas. A todos nos gustaría que todas las comunidades garantizaran las mismas prestaciones, pero, si una comunidad decide que cada paciente hospitalizado tenga su propia habitación mientras que otra opta por cubrir la ortodoncia, se produce una diferencia, pero es difícil decir hasta qué punto es justa o injusta". Por ello, Urbanos, como, en general, todo el sector sanitario, aboga por establecer unas prestaciones mínimas que habrían de garantizarse.
Otros objetivos de los sistemas nacionales de salud, según expuso Urbanos, son la suficiencia y la eficiencia, que puede promocionarse con incentivos a la contención de costes.

De forma general, la Constitución y la Ley Orgánica de Financiación de Comunidades Autónomas (LOFCA) establecen como principios generales de la financiación autonómica la suficiencia financiera, la autonomía financiera, la no interferencia en la libertad de mercado y la solidaridad como reequilibrio territorial y como igualación de servicios.

Todo este modelo de financiación, aunque es independiente del proceso de transferencia de la Sanidad a las comunidades autónomas que restan, influye directamente, ya que, si el modelo de financiación no garantizase la suficiencia del sistema, difícilmente iban a aceptar estas autonomías la transferencia.

El Gobierno, aunque no está a obligado a finalizar el proceso de transferencias de la Sanidad en ninguna fecha, moralmente se ha comprometido a hacerlo el año que viene. En la actualidad, siete comunidades autónomas tienen la sanidad transferida (Cataluña, en 1981, Andalucía, en 1984, Comunidad Valenciana y País Vasco, en 1987, Galicia y Navarra, en 1991, y Canarias, en 1994) y las otras diez faltan por transferir. De estas, las candidatas a hacerlo en primer lugar son Madrid y Aragón. Ambas consejerías de Sanidad han mostrado su satisfacción por el nuevo modelo. El consejero de Sanidad de la comunidad de Madrid, José Ignacio Echániz, declaró recientemente que "el nuevo modelo de financiación autonómica permite las trasferencias sanitarias a las comunidades autónomas pendientes de traspaso, al fijar una financiación de la Sanidad estable y suficiente". Por su parte, fuentes del departamento de Sanidad de la comunidad de Aragón consultadas por EL MEDICO, expresaron su satisfacción por el sistema de financiación y su aspiración a "desarrollar lo antes posible el estatuto de autonomía, dentro del cual la Sanidad es clave".