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El proceso de convocatoria de plazas MIR en el SNS y su repercusión en la situación del colectivo médico

La forma en la que se han convocado, y se continúa haciendo, plazas de formación especializada através del Sistema MIR ha dado lugar a un importante desequilibrio entre empleo y formación de médicos especialistas a lo largo de su existencia. En opinión de esta autora, la situación actual por la que atraviesa este sistema es fruto de una inadecuada planificación caracterizada, entre otros aspectos, por una falta de anticipación y una excesiva orientación "al corto plazo" por parte de los decisores, lo que tiende fundamentalmente a paliar los síntomas del problema más que a erradicarlos. Esto desembocará, previsiblemente, en un progresivo incremento, durante los próximos 20 años, del número de médicos especialistas, sobre todo en algunas especialidades como Geriatría, Oncología Médica o Cirugía Oral y Maxilofacial.

Mª Isabel Alonso Magdaleno, Departamento Admón. de Empresas de la Universidad de Oviedo

La peculiar secuencia seguida en la oferta de plazas MIR, a lo largo de los años 80 y 90, ha conducido a la existencia de un importante desequilibrio entre la oferta y la demanda de médicos especialistas en nuestro país a lo largo del tiempo. En este sentido, los años de mayor demanda de médicos especialistas coinciden con los años de menor oferta, lo que induce a la contratación de especialistas extranjeros y de licenciados; en este último caso para desarrollar los trabajos propios de la especialidad al margen de la titulación requerida para su desempeño. Este último colectivo es conocido, hoy en día, como el colectivo MESTO —Médicos Especialistas Sin Título Oficial—, cuya situación ha suscitado, numerosas polémicas.

La forma en la que se han convocado, y se continúan convocando, plazas de formación especializada ha generado, y continúa alimentando, numerosos problemas a lo largo del tiempo -bolsa histórica de licenciados sin especialidad, bolsa post-95, MESTOS, bolsa de especialistas (...)-; abocando al sistema sanitario a una situación de inestabilidad e ineficiencia crecientes, dado el elevado número de especialistas que finalizará su formación y las reducidas, o nulas, posibilidades de empleo a las que se enfrentarán —máxime si se tiene presente el carácter, sumamente específico, de su formación—.

Todo ello es problemático por varios motivos, entre los que cabe destacar los siguientes:
1. Se ha invertido (1) una gran cantidad de recursos en formar a un colectivo muy numeroso que posteriormente no va a tener ocasión de ejercer su profesión.
2. Parte del colectivo se acabará desplazando al extranjero (2), por lo que se habrá invertido muchos recursos en proporcionarles una formación (3) de la que posteriormente se van a beneficiar los países receptores.
3. Del colectivo que se queda en el país, parte abandonará definitivamente su profesión —inversión perdida— y otros continuarán reciclándose, o preparando otra especialidad que quizá les ofrezca más oportunidades de empleo, perjudicando, de este modo, a otros licenciados que aún no han accedido al sistema de formación.

A lo largo de las siguientes páginas se describe, brevemente y desde un enfoque dinámico, el problema planteado, analizando sus orígenes, tendencias y posibles repercusiones sobre el colectivo médico.

Identificación del problema, orígenes y
patrón de comportamiento observado

El problema identificado muestra la existencia de un importante desequilibrio entre empleo y formación de médicos especialistas a lo largo del tiempo. Así, en la actualidad, y desde hace años, se está produciendo un exceso en la oferta de plazas MIR y, sin embargo, una oferta claramente insuficiente de puestos de trabajo; lo que está conduciendo a la demanda de plazas por parte de especialistas ya formados —demanda que dista de ser intrínsecamente formativa, sino más bien derivada de una necesidad laboral—.

Por lo que al colectivo médico se refiere, se puede decir que España es el país que dispone del mayor número de médicos de todos los países de la OCDE y cuenta con un importante excedente de médicos, en general, y de especialistas, en particular; lo que pone de manifiesto una importante deficiencia en la planificación por parte de las instituciones responsables cuando se compara con otros países de nuestro entorno como, por ejemplo, el Reino Unido, Francia o Alemania.

Así, los años en los cuales se demanda un mayor número de médicos especialistas coincidieron con los años de menor disponibilidad, debido a la escasa oferta formativa; lo que condujo a la contratación de especialistas extranjeros y de licenciados sin la titulación necesaria, que han ido adquiriendo su formación como especialistas al margen de la vía MIR, generando la aparición del colectivo MESTO. Por otro lado, la escasa convocatoria de plazas de formación especializada y el excesivo número de licenciados, desembocó en la conocida bolsa histórica de licenciados sin especialidad. A eso hay que añadir que a partir del año 1995, y a raíz de la entrada en vigor de la normativa comunitaria y el establecimiento de la obligación de estar en posesión del título de médico especialista para poder ejercer en el sistema sanitario público español, se ha producido un incremento progresivo del número de plazas de postgrado, precisamente, cuando la capacidad de absorción de médicos especialistas se ha ido reduciendo, lo que ha generado, y continúa generando, una bolsa de médicos especialistas creciente.

La década de los 70 y primera mitad de los 80

Al realizar una breve reseña histórica, cabe señalar que durante estos años las Universidades trataban de preparar al mayor número de licenciados posible; a lo que habría que añadir la elevada demanda de los estudios de Medicina por aquél entonces consecuencia, fundamentalmente, del gran atractivo social y económico que ejercía tal profesión sobre los estudiantes durante esos años, la apertura de nuevas Facultades de Medicina, y la ausencia de registros adecuados.

Por otra parte, la oferta de plazas MIR era muy reducida debido a una serie de limitaciones, de capacidad formativa y presupuestarias, lo que a su vez coincidió con una época en la cual la necesidad de médicos especialistas era creciente.

El resultado fue doble. Así, en primer lugar, se trata de un período caracterizado por una escasez de médicos especialistas, precisamente cuando mayor era su demanda. Dicha escasez trató de cubrirse por otras vías alternativas, al margen de la vía MIR como, por ejemplo, la contratación de médicos especialistas extranjeros y la de MESTOS; como ya se ha señalado anteriormente. Por otro lado, también se debe destacar que el número de licenciados que finalizaba los estudios de Medicina era muy elevado y, si bien podían ejercer como generalistas, durante estos años la necesidad de médicos generalistas no es capaz de absorber tal número; por lo que empiezan a aparecer licenciados sin trabajo y que tampoco conseguían acceder al sistema de especialización debido a la escasa oferta formativa. De este modo, comienza a aparecer una bolsa histórica de licenciados sin especialidad.

Segunda mitad de los 80 y década de los 90

Durante estos años, se continuaron aplicando numerus clausus desde su establecimiento en 1981. Ello permitió reducir el número de estudiantes considerablemente, aunque no lo suficiente, dada la escasa motivación por parte de las Universidades a reducir el número de estudiantes —lo que va en perjuicio de la bolsa histórica y de la calidad formativa—.

Paulatinamente, y de forma intensa, en la medida en que se disponía de un mayor número de recursos, se ha ido incrementando la convocatoria de plazas MIR. No obstante, si bien el mayor número de plazas ha contribuido a que un mayor número de recién licenciados accediese a la formación especializada —frenando de este modo el crecimiento de la bolsa histórica y contribuyendo a una reducción de la misma por acceso de licenciados que permanecían en ella—, hay que señalar que sucesivamente la situación del colectivo de especialistas se ha ido deteriorando, como pone de manifiesto un incremento en su bolsa, dado que se están formando más especialistas de los que el sistema es capaz de absorber.

El sistema sanitario público tiende a saturarse y el sistema privado tampoco dispone de una capacidad de absorción suficiente. Durante estos años, tanto la demanda de especialistas como de generalistas se reduce y, la planificación se caracteriza por ser deficiente y poco anticipadora.

Todo ello ha dado lugar a diferentes colectivos que han ido apareciendo a lo largo del tiempo a raíz de las políticas utilizadas en materia de convocatoria de plazas de formación especializada. Así, entre otros, se debe destacar los siguientes:
- Bolsa histórica de licenciados sin especialidad o pre-95. Integrada por licenciados en Medicina parados y anteriores a 1995, sin título de especialista.
- Bolsa de licenciados post?95. Integrada por licenciados en Medicina parados y posteriores a la entrada en vigor de la normativa comunitaria, sin título de especialista.
- Médicos especialistas sin título oficial (MESTOS).
- Bolsa de médicos especialistas. Integrada por médicos especialistas parados.

Es evidente que la situación actual por la que atraviesa el sistema, en esta materia, es fruto de una inadecuada planificación, caracterizada por la resolución de los problemas a los que se enfrentan ciertos colectivos, por una falta de anticipación y una excesiva orientación al corto plazo por parte de los decisores; lo que tiende, fundamentalmente, a paliar los síntomas del problema más que a erradicarlos —no obstante, debe indicarse que, si bien este tipo de medidas pueden ser más sencillas de adoptar y generar más mejoras a corto plazo, a largo plazo pueden revelarse aditivas y peligrosas—.

Esta orientación al corto plazo, o miopía organizativa (Rumelt, 1995), es algo común a muchas organizaciones y de ámbitos muy diversos; no es, por tanto, exclusiva del sector sanitario. Se puede afirmar que esta inclinación se origina, básicamente y en primer lugar, porque los encargados de la toma de decisiones, con carácter general, buscan resultados rápidos que alcancen la meta fijada o eliminen el problema, y ello sin tener en cuenta el impacto que pueden tener las medidas adoptadas sobre el largo plazo. No obstante, se pone de manifiesto en la práctica cómo las variables utilizadas para la toma de decisiones en el corto plazo no coinciden con los puntos de apalancamiento del sistema (Senge, 1995).

A ello se debe añadir que el desequilibrio existente entre el período de permanencia del decisor en su puesto y la duración temporal de la organización lleva, en muchas ocasiones, a los directivos a no centrar su atención en los efectos que sus decisiones van a producir tras un largo período temporal, puesto que, generalmente, no permanecen durante tanto tiempo en la organización. En este sentido, el que toma la decisión, normalmente, no va a ser víctima de los efectos negativos de sus decisiones; salvo que éstos se manifiesten a corto plazo. Todo ello se traduce en un elevado riesgo moral al desvincularse la decisión tomada de sus efectos o consecuencias (Forrester, 1961). Igualmente, debe indicarse que, dicha tendencia al corto plazo suele ser superior cuando se trata de tomar decisiones de corte político y sus efectos han de manifestarse con rapidez.

La oferta de plazas MIR constituye el principal instrumento de planificación de los recursos humanos, a largo plazo, en el sistema sanitario. Sin embargo, a lo largo del tiempo, dicha planificación se ha llevado a cabo en función de las necesidades inmediatas de especialistas o de la resolución, a corto plazo, de los problemas a los que se enfrentan determinados colectivos. Ello muestra una tendencia administrativa a utilizar políticas sintomáticas, es decir, orientadas a mejorar los síntomas de un problema más que dirigidas a prevenir las causas del mismo —Figura I—. Esto acaba ocasionando que el problema continúe latente y permanezca a largo plazo; produciéndose, de este modo, un problema de "desplazamiento de la carga" (Senge, 1995).

Así, actualmente, ante un mayor número de licenciados se tiende a incrementar el número de plazas de especialización; al objeto de facilitar el acceso al sistema de formación a todo licenciado tras la normativa comunitaria del año 1995. Si bien ésta es una solución sintomática que ofrece buenos resultados a corto plazo, en definitiva desplaza el problema a largo plazo, como pone de manifiesto una tasa de paro de médicos especialistas creciente.

En la figura 1, se puede observar el impacto de la adopción de una "solución sintomática" versus la adopción de una "solución fundamental". La tendencia a ajustar el número de plazas de formación especializada al número de licenciados —con una cobertura incluso superior al 100 por cien— supone, actualmente, un incremento en el número de plazas MIR, lo que mejora a corto plazo el problema. No obstante, más plazas MIR suponen, dentro de unos años, un aumento del número de médicos especialistas, lo cual puede no ser acorde con las necesidades sociales del momento. Una de las soluciones fundamentales consistiría en actuar sobre las plazas de pregrado.

Implicaciones futuras

Respecto a las implicaciones futuras que puede suscitar tal situación sobre el colectivo médico especializado, se procedió a elaborar un modelo de simulación, utilizando como metodología la dinámica de sistemas.

Empleando dicho modelo, se cuestiona la idoneidad de las actuales políticas de convocatoria de plazas, mediante un primer análisis, en el cual se realiza una proyección de la evolución del número de médicos especialistas para los próximos 20 años. Es decir, a raíz del proceso de formación de médicos seguido en las últimas décadas y de las actuales políticas en esta materia, se ha simulado la evolución del colectivo médico; para el total y por especialidades médicas.

En este sentido, se ha efectuado la simulación bajo una serie de supuestos —Figura 2—, es decir, suponiendo que los numerus clausus se mantuviesen en el futuro en niveles similares a los actuales; que la oferta de plazas MIR, durante los próximos años, fuese similar a la media de estos últimos cinco años —así como la distribución de plazas por especialidades—; y la edad de jubilación forzosa se mantuviese en la edad actual —70 años—.

Debe indicarse que han sido eliminadas del análisis especialidades no específicas al campo médico —Farmacia Hospitalaria, Psicología Clínica, Radiofarmacia y Radiofísica Hospitalaria—, así como especialidades multidisciplinares —Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica, Inmunología y, Microbiología y Parasitología—. Asimismo, no se ha incluido Medicina Espacial ni del Trabajo; en este último caso debido a la indisponibilidad de datos al respecto.

Los resultados han sido obtenidos para cada especialidad y para el total de las especialidades consideradas. Si bien, a continuación —Tabla 1—, se muestran los resultados obtenidos, a nivel global, de la proyección efectuada.

En la Tabla 1 se recoge el período de simulación, la evolución total del número de especialistas, el incremento anual acumulado, así como dos porcentajes: acumulado sobre el año anterior y acumulado sobre el valor inicial.

El número total, al comienzo del período de simulación, recoge el total de especialistas censados —exceptuando las especialidades que no han sido consideradas—. También incluye los especialistas parados —para las especialidades analizadas—, así como las incorporaciones correspondientes a las convocatorias MIR de 1995, 1996, 1997 y 1998, según se trate de especialidades de cinco, cuatro, tres y dos años de duración, respectivamente.

A partir de dicho análisis se concluye que, si la Administración sanitaria continúa convocando plazas de formación especializada como hasta el momento, el número de médicos especialistas continuará incrementándose durante los próximos años. Así, a corto plazo la situación tenderá a empeorar y, a medio y largo plazo, será insostenible.

Igualmente, del análisis realizado por especialidades, se concluye que algunas se incrementarán notablemente —lo que generará un importante desempleo—, mientras que otras tenderán a ser deficitarias. Los resultados obtenidos coinciden con otras proyecciones efectuadas por diversos autores (4). Todo ello pone de manifiesto la deficiente planificación que caracteriza a las actuales políticas de convocatoria.
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Ponencia presentada en las XXI Jornadas de Economía de la Salud,
organizadas por la AES (www.aes.es), Oviedo, 2001.