Organización de un mercado competitivo en la Sanidad Española
 

LAS PROPUESTAS QUE SE OFRECEN EN ESTE ARTÍCULOPUEDEN SERVIR PARAJUSTIFICAR LA NECESIDAD DE INCORPORAR UN ENFOQUE ESTRATÉGICO EN EL SISTEMA SANITARIO, QUE  PERMITA ABORDAR LAS AMENAZAS, RETOS Y OPORTUNIDADES A LAS QUE SE ESTÁ ENFRENTANDO EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL
 
F. Gabriel Botella y M. Labiós Gómez 
Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valencia 
 

En uno de sus libros Lester Thurow (1) , nos explica que cuando los sistemas fallan la necesidad de cambio es evidente. El fracaso exigecambio pero también el éxito. Esta reflexión le hizo pensar que tanto en  una como en otra situación se  originan demandas de nuevas condiciones de actuación que a su vez exigen,también, instituciones y procedimientos operativos diferentes si se quiere prolongar el éxito o eliminar pronto el fracaso. 

Es evidente que en la mayoría de los países europeos y entre ellos el nuestro, el llamado "estado del bienestar keynesiano" se haya en una situación de crisis de identidad , consecuencia de la revisión de los juicios de valor que lo venían sustentando y de la anteposición de nuevos criterios relacionados con análisis de coste-eficacia y de calidad, nacidos de los problemas financieros de la provisión pública, de su efectividad y de la confusión ideológica y burocrática de lo que es la financiación y la gestión pública o privada en un sistema sanitario. Éste, además, se ve criticado por la insostenible situación de estructuración, tamaño e ineficacia del sector público español, acuciado por la recesión que ha atravesado nuestra economía, lo que ha obligado a una fuerte revisión de los límites financieros del sistema nacional de salud (SNS). 

Son también muy ciertos los signos de fracaso económico en estos últimos años en determinadas intervenciones públicas, en una gran parte de los países occidentales, además de lo acaecido en los de economía con planificación estatal. En todos ellos, una excesiva intervención pública en la producción de bienes y servicios ha conducido a situaciones de elevados déficits fiscales y a una falta de eficacia, eficiencia y calidad tanto en las actividades productivas cómo en la prestación de determinados servicios públicos.Especialmente, si éstos son bienes privados o que satisfacen necesidades individuales y pueden ser objeto de intercambio en el mercado , caso de la educación y de la Sanidad entre otros. 

En consecuencia, se hace necesario introducir cambios tanto institucionales como operativos, todo lo cual implica un giro importante de la filosofía que debe existir sobre el papel y el alcance de la gestión pública, al menos en lo que se refiere a los servicios de Sanidad y de salud. En el primer caso, la nueva línea que está aflorando con un número cada vez mayor de seguidores es la de dar al mercado lo que es del mercado y al Estado lo que es del Estado, al clarificar la actuación de los distintos agentes intervinientes en el sistema. Todo ello, con el fin de lograr una asignación de los  recursos y unos resultados que respondan a mayores cotas de eficacia, eficiencia y calidad que las alcanzadas hasta ahora en los servicios sanitarios prestados sin perder la equidad social perseguida. 
Por tanto, parece necesaria la incorporación de un enfoque estratégico, como forma y camino que pueda aportar cierta luz a una gestión que obtenga unos resultados eficientes, a tenor de lo que le permita las condiciones estructurales en momentos complejos, críticos y de cambio como los actuales y, sin duda, los venideros. 
 

El escenario actual 
Cómo consecuencia de lo expuesto anteriormente, en los últimos años hemos asistido en todos los paises de la Unión Europea (UE), incluida España, a importantes operaciones reformistas en la Sanidad pública. Todas ellas tienen las mismas características: 
- Contenciones financieras. 
- Presupuestos por programas. 
- Planificación estratégica. 
- Dirección por objetivos. 
- Introducción de mecanismos de control de la gestión y de evaluación de resultados. 
- Introducción de la autonomía de gestión en las unidades línea. 
- Introducción de dinámicas de mercado y de competencia en la prestación de los servicios sanitarios. 
- Flexibilizar el marco organizativo de la gestión de los recursos humanos a través de cambios en los estatutos y las relaciones laborales del personal sanitario. 
Cambios profundos en nuestro entorno político, económico, tecnológico y social, han propiciado estas transformaciones(2) : 

Cambios políticos y económicos. 

-Revisión del papel de la presencia pública en el SNS, de acuerdo a las nuevas políticas económicas de la UE que recomienda un control estricto del gasto sanitario. 
-En consecuencia, revisar el sistema de financiación y de prestación obligatoria de servicios de acuerdo a : 

 -Una ampliación a toda la población de un nivel mínimo de asistencia y cuidados sanitarios. 
 -Una cobertura social básica para mantener la solidaridad y equidad del Sistema. 
 -Cooparticipación del usuario en la financiación de determinados servicios. 
 -Establecimiento de prioridades para la financiación del conjunto de las prestaciones de servicios del sistema. 
 -Desregulación del mercado de los servicios de salud, estableciendo ciertos mecanismos de competencia entre las instituciones sanitarias. 

Todo lo cual implicará cambios en la oferta y provisión de servicios, es decir, en las formas de contratación externa, de concertación de la gestión y de  la de los  propios centros hospitalarios. 

 -Modificación en la regulación y contratación del personal y de los sistemas de pago. 

En definitiva, un viento dominante recorre no sólo España, sino toda la UE. Se extiende el consenso sobre la imposibilidad de que la Sanidad pública siga creciendo tanto en intervención como en recursos. Las políticas restrictivas y la larga marcha hacia Maastrich se imponen. 

Cambios sociales y tecnológicos. 

-El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas que están modificando la demanda de los servicios de salud. 
-El incremento de las expectativas de los ciudadanos respecto a la exigencia de cantidad y de calidad de la asistencia sanitaria es contínua, la mayor parte de las veces retroalimentada por la propia administración y por los médicos. 
-Los cambios en los patrones de consumo y de convivencia social, en los que la medicina preventiva y la salud pública presentarán un desarrollo importante. 
-Las relaciones laborales y humanas entre los agentes y los usuarios sufrirán importantes variaciones, como consecuencia de la interacción de gran parte de los cambios presentados. 
-Los avances en la ciencia y en las tecnologías médicas modificarán la naturaleza y la secuencia de las prestaciones sanitarias. 
-La utilización intensiva de la tecnología de la información cambiará el funcionamiento de los servicios de salud. 

Todos estos cambios están provocando determinadas medidas de reforma del sistema orientadas a alcanzar los siguientes objetivos: 

-Promover los procedimientos que permitan incorporar el mayor grado de responsabilidad a los gestores del sistema, como forma de alcanzar una  mayor eficiencia en el uso de los recursos humanos y materiales, dentro del marco de autonomía mas conveniente. 
-Crear las bases para que el sistema pueda funcionar con la mayor satisfacción subjetiva de los usuarios de los servicios y posibilite en el futuro mayores grados de libertad de elección por parte de ellos. 
-Promover una conciencia de coste, tanto en el profesional sanitario como en el ciudadano , de forma que disminuya el diferencial existente actualmente entre las aspiraciones de la población y las posibilidades económicas para dicha prestación de servicios. 
-Suscitar la creación de estructuras y capacidades de gestión en las organizaciones sanitarias para que puedan ajustarse de forma flexible, autónoma y eficiente en su gasto y objetivos al presupuesto existente. 
-Obtener el mayor grado de participación activa, vinculación al proyecto de cambio y motivación hacia los nuevos planteamientos del personal sanitario. 

Organización de un mercado competitivo 

Como se puede comprobar por todo lo expuesto, hemos aludido de forma reiterada a la necesidad de incorporar la competencia en la estructura y funcionamiento del sistema sanitario. La cuestión se centra en cómo introducirla. Existen algunos enfoques y experiencias recientes en otros paÍses, que pueden servir de punto de referencia para el caso del SNS español. Básicamente, la introducción de la competencia consiste según Enthoven (3), en lograr que el usuario pueda incrementar la elección de servicios sanitarios entre los diversos centros productores. Para conseguirlo, hay que regular algún tipo de competencia entre ellos, con el fin de generar una mayor satisfacción de las necesidades de los pacientes o clientes. Este planteamiento es conocido como managed care o asistencia con competencia gestionada. 

Como indica Barea (4), el hecho de que se establezca una provisión pública de la asistencia sanitaria no implica que la producción también lo sea. Lo importante es que el proceso técnico y la organización del servicio se realice por los centros hospitalarios, públicos o privados , que sean más eficientes .Planteamiento que ha sido aceptado como doctrina, especialmente a partir de finales de la década anterior, pero que aún encuentra ciertas críticas y oposición. 
 
Si aceptamos que el mercado, con una cierta supervisión o control público, puede ser el mejor sistema para organizar la producción y si además, la eficiencia constituye la condición básica para que las organizaciones subsistan en el, será preciso regular las condiciones para que el sistema  tenga competencia y no se produzcan fallos no deseados en la provisión de los servIcios sanitarios.

Por una parte, habrá que regular la oferta o la producción de servicios si el modelo al que se tiende es de mercado mixto o interno, ya que no todo el que quiera entrar en él puede hacerlo, dadas las peculiaridades del servicio y las exigencias de eficiencia, eficacia y calidad para el sistema. Por  la parte de la demanda, habrá que lograr que el mercado público tenga competencia, al menos para conseguir que exista algún margen de elección de centros y de médicos por parte de los pacientes (clientes). De esta forma, participarían en las decisiones del sistema, como eje fundamental de la competencia, a través de lo que en economía se conoce como la mano invisible del mercado.

Para Bueno(5), la creación de un mercado mixto competitivo de la Sanidad española constituiría el mejor medio para mejorar los niveles de eficiencia, eficacia y calidad en la prestación de los servicios de asistencia sanitaria pública. Por ello, la introducción progresiva de la separación entre las competencias de financiación y compra de servicios sanitarios y las funciones de gestión y producción permitirían una distinción clara entre los agentes que componen el sector, con el reconocimiento de sus responsabilidades, que podría llevar a una mejora paulatina de los resultados logrados por el sistema. Una cuestión importante conectada con este punto es la del acceso a los cargos directivos. Si se quiere una nueva estructura organizativa que funcione, es necesario que se haga una selección, socialización, evaluación y desarrollo adecuados de estos directivos.Sería conveniente que su estatuto personal tuviera en cuenta que los mecanismos de acceso fueran flexibles pero profesionales , nunca arbitrarios ni basados en la mera confianza ni en el clientelismo político y personal. Sometidos a procesos de selección fuertemente tecnificados y transparentes, con sistemas de recompensa, desarrollo y remoción del cargo basados en un marco participativo y con responsabilidad de resultados. 

Figura 1

 

Tal y como aparece en la figura 1, los agentes básicos del sistema que intervendrían en el mercado serían los siguientes: 

-Financiadores. Agentes característicos de la provisión pública actual que se encargaría de pagar los servicios prestados por los centros productores.Esta función la desempeñaría el INSALUD y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas(CCAA). 

-Compradores de servicios. Agentes intermediarios públicos encargados de contratar con los hospitales y centros de salud públicos y privados, que integren la estructura competitiva del sector, los servicios a prestar a los pacientes, fijando los precios y la calidad de los mismos. Esta función la desempeñarían las áreas de Salud para la población adscrita a su zona geográfica de competencia o población afiliada  a su territorio. El comprador funcionaría como un gestor de área con obligación de conseguir para sus afiliados la mejor calidad posible en los servicios sanitarios con los recursos disponibles. Los pacientes no estarían adscritos en una póliza a un hospital determinado,ya que podrían elegir entre la oferta homologada a través de su gestor de área. 

-Productores de servicios. Agentes suministradores que prestarían a los pacientes los servicios sanitarios por ellos demandados. En esta condiciones estarían incluidos los hospitales y centros de salud públicos y privados, médicos en equipo, o incluso, individualmente y las farmacias. Los centros hospitalarios y de salud deberían ser objeto de acreditación, a los efectos de poder ser considerados por los compradores de servicios. 

-Demandantes. Usuarios o pacientes que utilizarían los servicios de los productores por ellos elegidos dentro de su área de Salud. 

El desarrollo de este mercado interno, tal y como viene sucediendo en Suecia y el Reino Unido, produciría un estímulo competitivo que se traduciría en una mejora paulatina de la eficiencia (especialmente en ahorro de costes), de la eficacia (reducción de listas de espera y mejor efectividad funcional y cumplimiento de objetivos) y de la calidad , observada a través de los niveles de satisfacción del usuario, plasmada en su capacidad de elección entre los diversos proveedores de servicios. 

Uno de los ejes de esta organización se basa en la contratación y en los sistemas que permitan una mejor gestión entre productores. En los contratos con las áreas de Salud se especificarían la calidad, cantidad y el precio de los servicios previstos, de forma que se responsabilizase progresivamente a los centros productores de sus rendimientos y controlar mejor la calidad de sus prestaciones.Estos centros entregarían a sus clientes una factura de los servicios prestados, de acuerdo a las condiciones contratadas. Los financiadores se harían cargo del pago de las facturas. A igualdad de servicios prestados el precio sería el mismo independientemente de que el productor fuera público o privado. El problema principal residiría en su nivel de competitividad, es decir si sus precios reales son capaces de hacer frente a sus costes efectivos con un cierto margen de beneficio. 

El otro eje de la organización se basaría en la elección por parte del paciente de la provisión del servicio sanitario. De acuerdo con Barea(6), esta elección podría efectuarse del siguiente modo:

-en la Asistencia Primaria, los pacientes seleccionarían anualmente  el centro de salud, público o privado y el médico de cabecera que eligiesen. La zona de elección correspondería a su Area de Salud. 
-en la asistencia hospitalaria, los pacientes podrían elegir el hospital, público o privado contratado, correspondiente a su zona, del que recibirían asistencia sanitaria si el médico de cabecera decidiera su hospitalización. 
-los centros de salud y los hospitales serían objeto de acreditación por parte del Insalud o de los Servicios Regionales de Salud de las Comunidades Autónomas. 
-Los hospitales contratados, entregarían a los pacientes una factura de los servicios prestados de acuerdo a los precios establecidos, en la que se haría constar  la entidad pagadora o financiadora y en su caso, si parte ha de ser abonado por el paciente en las condiciones y asistencias preestablecidas. 
-Mensualmente, los hospitales remitirían al Insalud o a los Servicios Regionales correspondientes, las notas de cargo acompañadas de copias de las citadas facturas para su abono y control asistencial. El pago debería hacerse en un período de tiempo no superior a los noventa días. 
-Las actividades de investigación y de enseñanza, así como de los servicios sociosanitarios prestados y no incluidos en la asistencia sanitaria concertada, se abonaría por los financiadores mensualmente. 
-Los centros de salud contratados facturarían mensualmente al Insalud y a los Servicios de Salud Regionales las prestaciones de asistencia primaria a los pacientes acogidos al Régimen de Seguridad Social u otros regímenes aseguradores concertados. 
-Debería implantarse un sistema de incentivos entre los centros públicos para que la asistencia sanitaria prestada por ellos encontrase una base adecuda para fomentar la utilización más eficiente de los recursos. En este sentido, queremos señalar que una vieja aspiración del profesional sanitario como es la carrera profesional, no sea ni siquiera mencionada en el borrador del nuevo estatuto marco, lo que es una muestra más de la escasa sensibilidad de la administración hacia nosotros. La carrera profesional, que es el factor mas importante de motivación personal no es ningún capricho, es una necesidad como instrumento de reactivación e incentivación de la política del personal sanitario. No es lógico que la inmensa  mayoría lleguen el primer día de trabajo al límite de su estatus y al techo de sus retribuciones, mientras que sus  conocimientos, aptitudes y capacidades sigan creciendo con el tiempo. 
-Control periódico de la calidad de las prestaciones sanitarias de los centros acreditados, con los métodos adecuados. 
-Establecimiento de nuevos sistemas de presupuestos flexibles para cada centro. Mensualmente se harían los ajustes correspondientes a partir del presupuesto anterior en función de la variación en la participación en el mercado (volumen de pacientes) y la productividad o eficiencia interna lograda. 
-Los diferentes centros sanitarios, podrían ofrecer nuevos servicios que satisfaciesen las necesidades de sus pacientes, sin que ello supusiese una merma en la capacidad global del sistema para satisfacer las necesidades públicas previstas. 

Estos productores o competidores, presentarían distintas estructuras organizativas y consecuentemente, estrategias diferentes en el suministro potencial de servicios, originando una determinada estructura competitiva del sector sanitario. El posicionamiento de los diversos proveedores dependería tanto del grado de concentración de sus recursos, como del nivel de especialización de sus servicios. 

Es indudable, que este esquema organizativo del sector sanitario exige una adaptación de las normas vigentes. Es obvio también, que la situación actual es nociva para lograr la eficiencia y la calidad deseadas por todos, dados los intereses contrapuestos de las funciones, el centralismo y corporativismo de las decisiones y, en consecuencia, el exceso de burocracia que impide alcanzar la eficacia adecuada. 

Esta propuesta(7), requiere que la introducción y extensión de todos los cambios se basen en experiencias piloto y/o en simulaciones amplias que incluyan algún componente real. También es imprescindible que vayan acompañados de un esfuerzo de comunicación, por otra parte ausente en estos momentos, que estimule y motive, a la vez que serene y sosiegue.Todo este proceso exige asímismo importantes inversiones en capacitación y formación humana, que actualmente tampoco se aprecia por ninguna parte. 
   

En conclusión, pensamos que estas reflexiones pueden servir para justificar la necesidad de incorporar un enfoque estratégico en el sistema sanitario, que nos permita abordar con serenidad, sosiego y reflexión metódica las amenazas, los retos y las oportunidades a las que se está enfrentando el SNS español y que obligará en un futuro más o menos próximo a cambiar profundamente tanto su estructura como su funcionamiento. 

 

Bibliografía.  1.-Thurow L. La guerra del siglo XXI. Madrid: Vergara, 1992.  2.-Andersen Consulting. El futuro de la sanidad en Europa. Arthur Andersen. Madrid.  1992.  3.-Enthoven A. Reflections on the Manegement of the National Health Service.      Nuffield Provincial Hospital Trusts. London.1985.  4.-Barea J. La sanidad: criterios de mercado frente a la planificación , ciclo : Problemas y perspectivas de la economía española. BANCAJA. Valencia. 1993.  5.-Bueno E. La planificación estratégica en hospitales: problemas y enfoques principales. Papeles de Gestion Sanitaria 1994;1:1-98.  6.-Barea J. El hospital empresa de servicios. Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Hospitalarios. Hellín. 1993.  7.-Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. Informe y Recomendaciones. Madrid. 1991.

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