Logística y nuevas tecnologías 

EL EDI, O SISTEMA ELECTRÓNICO DE INTERCAMBIO DE DATOS; EL CÓDIGO DE BARRAS; LA EXTERNALIZACIóN DE LOS SERVICIOS, O LA SIMULACIÓN POR ORDENADOR SON ALGUNAS TECNOLOGÍAS ORIGINARIAS DE LAS DÉCADAS DE LOS 70 U 80, PERO QUE HAN IRRUMPIDO EN EL SECTOR SANITARIO RECIENTEMENTE. SU USO HA PERMITIDO MEJORAR LA GESTIÓN DE LOS CENTROS, EN TODOS LOS ÁMBITOS, Y , POR TANTO, HAN INFLUIDO EN LA CALIDAD QUE ESTOS PRESTAN.  

José I. Fernández   

Hace aproximadamente un año, un grupo de trabajo del Hospital Vall d’Hebron, de Barcelona, comenzó un trabajo de campo para lograr una herramienta que agilizara el proceso burocrático, lento y costoso, de la petición y recepción de ofertas a los proveedores, siempre dentro del procedimiento que requería un centro público. Antes de la introducción del nuevo sistema, el cauce utilizado era el habitual para cualquier concurso: la petición de ofertas mediante pliegos, su recepción en sobres cerrados, la apertura pública y, sólo en algún caso, la información en soporte ‘disquete’, "única ayuda que teníamos, cuando la teníamos, para no tener que volver a copiar todos los precios en nuestro sistema, teniendo en cuenta que los utilizados por cada proveedor solían ser, además, distintos", según ha explicado Jordi Cussó, director de logística del hospital. 

Lentitud y diferencia de sistemas eran los problemas principales, así que el aprovechamiento de los estándares EDI parecía lo más adecuado para darles una solución. A pesar del nombre, su funcionamiento es, en principio, simple. Los mensajes vía EDI se transmiten a un ‘buzón’, cuya misión consiste en la recepción y reenvío a alguna de las dos partes, proveedores o clientes. El único inconveniente provenía, según explica Jordi Cussó, de que "la cultura del EDI no parecía estar demasiado introducida en el mercado, así que nos vimos obligados a realizar un híbrido para aquellos proveedores que tenían EDI y para los que no lo tenían, y propusimos a una empresa la posibilidad de desarrollar y trabajar también con una Web". De esta manera comenzó lo que los responsables del proyecto denominaron EDIWeb: un centro realiza la petición simultáneamente vía EDI y vía Internet y reúne la información en un mismo buzón que, al pertenecer a un centro público, debe responder, además, a unos ciertos requisitos marcados por la ley: debe existir uno por y para cada concurso, y no podrán ser abiertos hasta el día y la fecha marcadas previamente. 

El concurso, a la manera tradicional, es publicado en el BOE. Sin embargo, lo que no lo es ya tanto, es la aparición, junto a la información acostumbrada, de la dirección de una Web, aquella en la que el proveedor podrá depositar su oferta económica. "Lo que no hemos conseguido", admitió Jordi Cussó, "es abandonar la forma habitual de sobres lacrados, ya que la ley aún no nos ampara, y estos deben continuar abriéndose en la forma acostumbrada. Pero lo que si podemos, mediante firma encriptada, es recoger directamente las ofertas en los buzones, aumentado mucho la rapidez con la que nos llegan los datos a nosotros y a los proveedores, y además facilitando un medio para su análisis posterior". Asimismo, el proveedor podrá recibir, de este modo, una respuesta inmediata a su oferta. 

Otra de las características es la facilidad de uso del EDIWeb, que trabaja bajo un entorno ‘Windows’. El usuario sólo tiene que dirigirse a una dirección accesible a cualquier usuario y dar un mínimo de información, entre otras, si posee o no EDI y cuales son sus puntos operacionales. En la página existe una relación y descripción de los concursos (fecha de apertura y finalización, monolotes, etc.), no sólo del Hospital Vall d’Hebron, sino de distintos organismos integrados en el sistema, "cultura a la que todos estamos acostumbrados en soporte papel, pero que de ahora en adelante podremos ver también en soporte máquina. Los pliegos, que llevarán toda la información necesaria para quien opte al concurso, estarán además disponibles, en cualquier caso, para su impresión", según señaló Jordi Cussó, 

Técnicas de simulación por ordenador 

Pero no sólo es en las comunicaciones, y en las pesadas tareas administrativas, donde el uso de las nuevas tecnologías puede ser útil, sino que ésta parece abocada a ser insustituible en campos hasta ahora inaccesibles, como la toma de decisiones en la alta gestión. Esto es debido a factores inherentes al desarrollo de las propias tecnologías, pero también a otros factores externos. Así, aunque el aspecto prioritario de los hospitales ha sido siempre la atención médica, actualmente, tanto las restricciones presupuestarias como el sentimiento de que la calidad asistencial se está deteriorando (las listas de espera, por ejemplo), ha llevado a una reflexión sobre los recursos que deberían estar disponibles para conseguir un buen equilibrio entre la calidad, el control de los costes y los servios ofrecidos. 

Los problemas logísticos que esta supuesta pérdida de calidad ha generado han encontrado su solución, habitualmente, "en un aumento de la cantidad de los medios disponibles en una operación, en la mayoría de los casos, ni bien conocida ni dirigida, y cuyos costes no se consideraban de importancia", según explica Paul Harriman, director de gestión del Royal Hallamshire Hospital, del Reino Unido. Sin embargo, esta forma de actuar ha entrado hoy en conflicto con las actuales políticas restrictivas. 

Es aquí, en el cálculo de estas operaciones, donde la simulación por ordenador pude tener su mejor aplicación, ya que los hospitales, al igual que cualquier otro tipo de sistema, pueden ser definidos como un escenario con un gran volumen y variedad de movimientos de flujos. La simulación, como representación dinámica de un sistema real a través de un modelo generado por ordenador, posibilitaría, en ese caso, la observación sin riesgo de acontecimientos futuros, obteniéndose información cuantitativa del comportamiento del sistema a lo largo del tiempo. Esta forma de actuación conlleva algunas ventajas sobre los sistemas cuantitativos convencionales, entre ellas, según señaló Paul Harriman, "el ser un modelo dinámico que funciona por eventos discretos y que permite, además, la incorporación de lo aleatorio". 

La simulación ofrecería, pues, la posibilidad de combinar todos los elementos e interrelaciones de un sistema, el hospital , y definir un escenario concreto: número de salas de operaciones, de camas, de enfermos, etc. modelizándolo con la herramienta informática. Esta actividad simulada podría aportar, incluso, indicaciones sobre las implicaciones financieras y técnicas, y señalar la relevancia de los cambios producidos por la introducción de una nueva variable dentro del escenario (por ejemplo, una disminución de camas). Esta flexibilidad es la que permite , para Harriman, "la utilización de esta herramienta informática como ayuda en la toma de decisiones, a través de la clásica pregunta ‘¿qué pasaría sí?’ (What if?)". 

En el caso concreto del Royal Hallasmire Hospital, la simulación por ordenador ha sido aplicada a diversas situaciones: En primer lugar a aquellas en las que los flujos se cruzan en un mismo terreno, como consultorios utilizados por varios médicos o en el bloque operatorio, que es compartido por diversas cirugías. Asimismo para algunos servicios como los ascensores, la esterilización, la lavandería, y las ambulancias. Una segunda situación, en la que el sistema se ha mostrado útil, es la compra de equipamientos, sobre todo en aquellos casos en los que la diferencia de costes puede ser sensible y los movimientos de flujo complicados y difíciles de entender, tales como la esterilización central (elección de tamaños y de tipos de autoclave) y en los laboratorios de análisis (elección de equipamiento, implantación y organización). La simulación es también aplicable a la definición de personal (¿cuántas enfermeras? ¿con qué turnos? ¿siguiendo qué actividades programadas o supuestas?), así como en tareas pedagógicas, de comunicación, o información, donde la toma de decisión es una pieza clave. 

Según Paul Harris "sería posible dividir un sistema hospitalario en dos grandes bloques: el entorno físico y las reglas de organización". Dentro del primero, los grandes parámetros del modelo lo formarían la cantidad y calidad del personal sanitario, el número de salidas ‘boxes’ de consulta, camas, el tamaño de las salas de espera, o el número de vehículos y ascensores". Entre los parámetros de organización (logística y decisiones) debería contarse con la gestión de camas y equipamientos, cualificación del personal (turnos y equipos), los tiempos de operación o las leyes de llegada de los pacientes, entre otras variables. 

Con estos parámetros, un sistema de simulación, como el utilizado el Royal Hallamshire Hospital (sistema WITNESS), aportaría en unos minutos datos estadísticos suficiente y útiles para una toma de decisión, como el número de pacientes tratados en un día o un mes, la carga de trabajo personal, por categoría y turnos, el tiempo de espera (sala, cama u operaciones), o la ruptura de existencias y existencias de seguridad, entre otros posibles. Nada desdeñable, para quien, tiene la complicada tarea de administrar ‘ese escenario’: el hospital. 

Código de barras. Aplicación a un caso concreto en el Hospital Severo Ochoa 

El Hospital Severo Ochoa atiende a una población de 348000 habitantes, distribuidos en 4 municipios, con sólo 425 camas, 11 quirófanos, 2 salas de parto y 75 locales de consulta. Entre las tecnologías fundamentales cuenta con los ecógrafos, 2 mamógrafos, 14 salas y, actualmente, está en desarrollo una resonancia magnética, "una población grande para los medios con que contamos". Así que, para Juan José Cañas, subdirector de gestión del Hospital Severo Ochoa de Leganés, una de las necesidades prioritarias de la gestión logística de éste, o cualquier hospital, debería ser la superación "del actual enfoque administrativista en la atención sanitaria y la aceptación de la exigencia de gestionar logísticamente los centros, conociendo la disponibilidad de los productos y los pedidos en tiempo real, e integrando las distintas partes del ciclo logístico". Por eso, en el Hospital Severo Ochoa han comenzado por basar la gestión de compras y aprovisionamiento en un modelo que englobe tanto los programas de compras y aprovisionamiento, como el consumo y la financiación. Con este enfoque se pretende abandonar el antiguo concepto burocrático y potenciar un concepto dinámico y participativo, como soporte subsidiario de la actividad principal del hospital: la atención médica. 

Pero, para garantizar esta disponibilidad de productos, es necesario poseer un catálogo, tener completamente definido el consumo de los distintos centros de coste y un claro conocimiento de los ‘stock’ existentes. Asimismo, sería necesario optimizar la relación calidad-precio, y servicio-plazo: selección de proveedores, programación de concursos, y política de precios, así como una participación activa de los profesionales médicos en las decisiones técnicas, tanto para la selección de productos como para un consumo eficiente. 
Sin embargo,  la realidad no siempre se ajusta a las pretensiones teóricas. Así, aunque "en los hospitales cada vez se compra mejor, sigue sin prestarse la suficiente atención a la gestión de stock, hasta el punto de que en casi ningún hospital tiene un paquete informático para realizarla", lo que lleva, según Juan José Cañas, a que la cobertura media en los almacenes de un hospital como el Severo Ochoa oscile entre 2 y 4 meses, para garantizar la línea estratégica de la disponibilidad. La seguridad, que de este modo es muy alta, obliga, sin embargo, a una gran movilización de recursos que repercute negativamente en los costes de oportunidad y en que acaben por producirse ciertas pérdidas por caducidad. Los almacenes en planta del Severo Ochoa, que suponen un 30% del valor total, "estarían de este modo sobredimensionados, lo que lleva a que la política de compras no sea siempre del todo correcta". 

Así, según Cañas, "el hospital está falto de un ‘software’ de gestión del almacén y del suficiente espacio, ya que desde su construcción no se habilitó espacio alguno para éste y hubo que utilizar, incluso, del destinado a la cafetería". Desde hace dos años, sin embargo, estos problemas están siendo solucionados mediante la utilización de almacenes en los que la ubicación de los productos se dispone en huecos de forma aleatoria "con lo que hemos recuperado hasta un 30% del espacio", y con una información a tiempo real de las existencias, "lo que ha requerido codificar todos los productos mediante código de barras. Para ello hemos incorporado el código de barras EAN128, y con las facilidades que ofrecen los identificadores de aplicación poder realizar una auténtica gestión logística. Ahora estamos en una ‘fase 2’ que nos debe permitir hacer, al menos, un seguimiento del producto almacenado en planta, donde dispondremos de un vector de código de barras, y en la que cada vez que un producto se incorpore será pasado por este vector; y que nos permitirá también realizar un volcado dos veces al día, de manera que se pueda conseguir información a tiempo real de las existencias". 

Por otro lado, está prevista aún otra fase en el Severo Ochoa, que supondría una integración de las áreas administrativa y logística, en la que los pedidos serían formulados en soporte EDI, suprimiéndose el soporte papel, con la consecuente reducción en la tramitación de pedidos y pagos, así como de los costes derivados de estas operaciones. 

La factura telemática 

Un método simple, pero capaz de ahorrar grandes sumas de dinero es lo que, José Luis Caldeiro, director de Menarini Diagnósticos, denominó como ‘factura telemática’. Con esta especie de factura sin papel, un organismo como el Insalud podría ahorrase cerca de 165 pesetas, por cada una, cifra que se eleva en el caso de otras organizaciones públicas hasta las 177 pesetas por unidad, y en el de las privadas hasta las 78. Cifra nada desdeñable ya que, como explicó el responsable de Menarini Diagnósticos "en el caso de nuestra empresa, que representa un 5% de su mercado, el del diagnóstico ‘in vitro’, el ahorro ha sido de más de seis millones de pesetas, lo que supondría un ahorro global de 157 millones, sólo para este sector". 

Una crítica a la utilización indiscriminada de las nuevas tecnologías 

Parece innegable, por tanto, que las nuevas tecnologías ofrecen actualmente una gran serie de ventajas: mayor rapidez y fiabilidad en la gestión de datos, menores espacios de archivo, y facilidad de búsqueda; y cabría suponer, de este modo, que mejoran la gestión de los recursos y abaratan los costes. Como en el caso de la simulación por ordenador parece que van a permitir no sólo prever y racionalizar los gastos presentes, sino los futuros, facilitando, a su vez, la toma de decisiones. Ahora bien, siguiendo el mismo argumento de Paul Harriman, si un hospital es un sistema y cualquier variable introducida en él produce cambios, ¿será capaz de analizar el ordenador las perturbaciones que él mismo pueda producir al ser introducido en ese sistema? 

En un sentido similar se pronuncia José Soto Bonel, Director de Gestión del Hospital Clínico de Madrid, que fue el encargado de poner un contrapunto a la larga serie de ventajas que otros habían atribuido a las nuevas tecnologías. Así, según José Soto, un primer inconveniente sería el tiempo, "porque a medida que las aplicamos tenemos que añadir más, ya que, o bien son más complicadas que las anteriores, lo que implica una adaptación, o al menos nos exige una formación distinta"; teniendo en cuenta, por otro lado, que muchas de estas tecnologías acaban por tener un precio mayor y no siempre calculado "ya que en muchos casos no les damos el suficiente a que aquellas que teníamos para que cumplan su vida útil y, por la tanto, rentable". Pero no es esta la última de las desgracias del consumidor con un ‘comportamiento innovador’, "ya que es a éste a quién se traslada, inevitablemente, el coste derivado de la investigación y el desarrollo de ese nuevo producto". 

Otro factor a tener en cuenta en la introducción de nuevas tecnologías es lo que José Soto denominó como ‘resistencias al cambio’, que finalmente derivarían en costes indirectos a añadir a los costes directos derivados de la compra y de la formación de los profesionales y que, "aunque difíciles de calcular, ‘intangibles’, son a veces mucho más importantes". Un segundo efecto de esta resistencia podría encontrarse también en la difícil sustituibilidad de la tecnología existente, encontrando que procedimientos pertenecientes a una y otra son utilizados simultáneamente, con lo que podrían acabar sumándose sus costes dentro del proceso. 

‘outsourcing’ 

En las relaciones con los proveedores, tras la incorporación de nuevas tecnologías, los hospitales cada vez exigen más que sean estos quienes se encarguen del mantenimiento y seguridad de sus productos, delegando este servicio en ese agente externo. Además de la complejidad técnica, que requiere personal especializado, los costes derivados se erigen en otro de los puntales sobre los que puede asentarse una nueva tendencia: el ‘outsourcing’ o externalización de servicios. Pero no sólo es el mantenimiento técnico la única área susceptible de externalización; otras, como la restauración, lo han venido siendo habitualmente, y en algunas como la lavandería o la limpieza está en vías de convertirse en algo usual. No parece, por tanto, casual que sea hoy, en plena efervescencia de las políticas restrictivas del sistema sanitario, cuando el ‘outsourcing’, que tiene su origen en la década de los setenta y en la que muchos ven un elemento desintegrador de lo público, resurja y se convierta en una posible y controvertida línea estratégica en la gestión de los hospitales. 

 Pero la aplicación del ‘outsourcing’, como la de cualquier otro apartado de un plan de gestión no puede ser indiscriminada. Cabe, pues, preguntarse sobre qué servicios podrían externalizarse, para qué y cómo, o si sería posible, y seguir llamándose pública, a una Sanidad que extendiera la externalización a los servicios de atención médica. A esta y otras preguntas trata de dar respuesta Isabel Arrabé, directora de gestión del Hospital de la Princesa, de Madrid, para quién "el objetivo principal de la externalización debe ser centrar la actividad en aquellas áreas propiamente asistenciales y subcontratar las no asistenciales; e incluso se podría explorar la posibilidad de aplicar la misma medida a diversas actividades asistenciales complementarias de la actividad clínica central, aunque en esta última faceta todos somos menos arriesgados". El motivo primordial del ‘outsourcing’ es, innegablemente, la rentabilidad, "aunque esta no tiene por qué ser siempre económica; podría hablarse de una necesidad de eficiencia y profesionalidad, que no siempre se encuentra entre los recursos humanos del hospital, como es el caso de la alta tecnología". 

Cuándo sería, para Isabel Arrabé, otras de las preguntas claves antes de decidirse por la externalización de un servicio. Para esta gestora "es necesario un análisis previo de la situación, de nuestras deficiencias y los servicios que queremos prestar, de la situación que tenemos en el mercado, y qué empresas están mejor situadas y nos van a permitir reducir los costes, así como un análisis de inversión que englobe todos los parámetros posibles". Sólo con todas estas variables sería posible decidir qué servicios son objeto de una posible externalización. Sin embargo, sin perjuicio de lo que este análisis pudiera ofrecer, se podrían contar entre los no asistenciales, algunos como limpieza, gestión de residuos, mantenimiento básico de edificios, jardinería, seguridad u hostelería, susceptibles de subcontratación; pero también otros más estrechamente relacionados con la práctica asistencial como electromedicina, alta tecnología o comunicaciones, e incluso la logística, englobando la gestión de historiales clínicos, del almacén, o la central de compras. Pero para Isabel Arrabé también serían susceptibles de ser externalizadas algunas actividades asistenciales, aquellas que no constituyen servicios sanitarios básicos, como análisis, laboratorios, protección radiográfica, o esterilización. 

Suponiendo el caso hipotético de una externalización de los servicios asistenciales, en el hospital sólo quedaría, pues, el personal de oficio "y lo que yo creo que es más importante, el control de la gestión" , según señaló la directora de gestión del Hospital de la Princesa, en el que, sin embargo, sólo se encuentran bajo este régimen las terapias respiratorias a domicilio, la diálisis, o algunos servicios de referencia, y para quién la posibilidad de la externalización "no debe ser nunca una tendencia, sino más bien una pregunta que nos obligue a plantearnos qué queremos de los servicios y cuál es la mejor manera de conseguirlo". 

Así, con la formulación de esta pregunta, Isabel Arrabé volvió a cerrar el círculo de las nuevas tecnologías. ¿Hasta cuando nuevas? Para Gil Gutiérrez "la situación sería ahora la contraria a la de aquel Leonardo da Vinci que aprendimos en el colegio, adelantado a su tiempo y capaz de imaginar máquinas que no podía llevar a la práctica por falta de tecnología. Hoy la tecnología nos permite hacer cosas que ni siquiera somos capaces de imaginar". Quizá por eso la mayor intensidad de las III Jornadas de Logística Hospitalaria, celebradas en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid, y en las que se dieron cita estos expertos, en cuanto a las nuevas tecnología se refiere, haya recaído, no tanto sobre las últimas innovaciones tecnológicas y su funcionamiento, sino sobre una incorporación más racional al ámbito concreto de la Sanidad y en una obligación de definir necesidades y objetivos, y conocer costes y resistencias, antes de tomar la decisión de una posible renovación tecnológica, en la que la elección, dentro de un amplísimo mercado, se constituye en otro elemento difícil y fundamental. 

Sin embargo, a pesar de todo lo dicho durante estas III Jornadas de Logística Hospitalaria, para el Dr. Santiago Valor, director médico de la Fundación Hospital de Alcorcón, " desde un punto de vista asistencial, la percepción continúa siendo la de una inversión insuficiente, ya que nuestra mayor preocupación es la calidad y para ello necesitamos una actualización tecnológica constante. Por otro lado, queremos no sólo tecnología, sino un servicio más completo, en el que quien vende asuma también riesgos relativos al mantenimiento, pasando de ser un vendedor a un asociado". Gestores y proveedores, pero también personal sanitario y prioridad asistencial. ¿Será fácil llegar a un acuerdo, en el ámbito sanitario, sobre la aplicación de las tecnologías, de cuáles son "las mejores técnicas para aplicar lo nuevo"? 

 

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