Evaluación del impacto de las intervenciones
sanitarias
LA CALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN Y DE LA EVALUACIÓN ES UN ELEMENTO INDISPENSABLE,
AUNQUE NO ÚNICO, PARA QUE SUS RESULTADOS SEAN TENIDOS EN CUENTA POR LOS ACTORES DEL
SISTEMA SANITARIO
Anna García-Altés
Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña
El objetivo último de los sistemas sanitarios es mantener y
mejorar el estado de salud de la población. Hoy en día, el mejor conocimiento de la
eficacia de muchos procedimientos médicos, la presión asistencial, la exigencia de la
sociedad de una mejor calidad de la atención y las restricciones presupuestarias, están
haciendo que se preste cada vez más atención a la medida de los resultados y del impacto
de las intervenciones sanitarias.
Siguiendo la formulación clásica de Donabedian, todo sistema de salud puede
conceptualizarse en tres componentes principales: estructura, proceso y resultado. La
estructura está relacionada con los recursos materiales, humanos y
financieros
necesarios para proveer servicios de salud. El proceso es el
mecanismo de provisión de la atención sanitaria. El resultado es la traducción en
términos de estado de salud de la atención prestada por el sistema sanitario.
Conceptos tan utilizados en la actualidad como Medicina Basada en la Evidencia,
gestión clínica, investigación en servicios sanitarios, evaluación de tecnologías
médicas o "outcomes research", son distintos términos que hacen referencia a
la investigación de los resultados de las diferentes tecnologías e intervenciones
sanitarias. Su objetivo común es el de disminuir la incertidumbre, describir variaciones,
así como mejorar la efectividad de la práctica médica y la eficiencia del sistema
sanitario.
Mientras que la evaluación de resultados se concentra en valorar los
objetivos a corto plazo, la evaluación del impacto considera si la consecución de dichos
objetivos ha producido como consecuencias los efectos deseados sobre los problemas que en
última instancia la intervención pretendía modificar, a medio y largo plazo (ver
figura1). Figura 1.
Componentes evaluativos de un sistema de salud.
Dichos impactos pueden conceptualizarse y medirse en dimensiones específicas, tanto en
referencia a medidas del nivel de salud como a los patrones de uso de servicios sanitarios
u otros aspectos complementarios, así como en función de los efectos en los
beneficiarios directos e indirectos de las intervenciones.
Por otra parte, el conocimiento del impacto de las distintas intervenciones sanitarias
es una pieza de información valiosa en la toma de decisiones respecto a la selección de
aquellas intervenciones que contribuyen de manera positiva a la salud de la población,
teniendo en cuenta otros factores tales como los costes, la satisfacción o las
preferencias de los pacientes. La contribución de las intervenciones sanitarias a la
mejora de la calidad de los sistemas sanitarios dependerá de su repercusión en procesos
de toma de decisiones de los distintos actores que componen el sistema sanitario (ver
tabla 1).
Tabla 1. Aplicaciones en la toma de decisiones.
Ambito |
Utilidades |
| Administración sanitaria |
En la introducción, adopción y difusión de las tecnologías médicas |
| Entidades aseguradoras médicas |
En la financiación y modalidades de pago de las tecnologías médicas |
| Centros sanitarios |
En la elaboración y adopción de guías de práctica clínica ante las
diferentes alternativas asistenciales para un mismo problema de salud |
| Profesionales sanitarios |
En la elaboración y adopción de guías de práctica clínica ante las
diferentes alternativas asistenciales para un mismo problema de salud |
| Investigación médica |
En la determinación de prioridades y asignación de recursos para la
investigación |
| Sociedad |
Información sobre los beneficios y los costes de las tecnologías
médicas |
| Industria sanitaria |
En el conocimiento de la eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia de
las tecnologías médicas, y en la identificación de áreas prioritarias de
investigación y desarrollo |
Adaptado de: Espinàs JA, Samprieto-ColomL, Jovell AJ, Boland A. L'avaluació de la
tecnología mèdica.
El seu impacte. Slut Catalunya 1995;9(2):70-74.
La identificación de los métodos y las estrategias más efectivos para conseguir el
mayor impacto y como medirlo son motivo de discusión a nivel internacional. Por su
importante papel dentro del sistema sanitario hay numerosos estudios y revisiones que
analizan el impacto de la investigación, de las de guías de práctica clínica y de las
conferencias de consenso en la práctica médica.
Bero y colaboradores han publicado recientemente una revisión de revisiones
sistemáticas de la evidencia científica sobre distintas estrategias para la
diseminación y aplicación de los hallazgos de la investigación. Los autores propusieron
un listado de intervenciones clasificándolas en función de su efectividad a priori para
promover cambios en la práctica clínica. Como intervenciones de efectividad probada
pueden encontrarse las visitas formativas (especialmente en prescripción), los recuerdos
(manuales o informatizados), las estrategias combinadas y los encuentros interactivos:
talleres en los que participan los profesionales. Se consideraron intervenciones de
efectividad variable el "audit" y el "feed-back", la utilización de
líderes de opinión dentro de la profesión sanitaria, los procesos de consenso local y
las intervenciones mediadas por pacientes. Finalmente, fueron consideradas intervenciones
con poca o nula efectividad la difusión de guías de práctica o material informativo y
las conferencias y congresos. Los autores destacaban como conclusiones que la
diseminación pasiva de información es generalmente inefectiva, que parece necesario
utilizar estrategias específicas diseñadas para resolver problemas concretos y que se
requiere obtener información sobre la eficiencia relativa de las distintas estrategias
posibles.
Recientemente, han sido publicados los resultados de un programa internacional
financiado por la Unión Europea dedicado al análisis de la difusión y del impacto de
los resultados de la evaluación de tecnologías médicas . El estudio puso de relieve
que, si bien existe gran cantidad de estudios de una calidad elevada sobre la efectividad
de la diseminación de resultados en los profesionales sanitarios, hay muy poca evidencia
científica sobre la efectividad de los mismos en grupos como los ciudadanos, los
políticos o los medios de comunicación.
Otro factor importante lo constituyen las barreras al cambio de estilo de práctica
profesional que puedan identificarse
(ver tabla 2).
Tabla 2. Barreras al cambio.
| Barreras de entorno |
Clima político, presión de grupos de interés, práctica profesional
habitual,desincentivos económicos, carasterísticas culturales |
| Barreras personales |
Percepción del riesgo, incertidumbre clínica, exceso de información |
| Barreras de opininión |
Percepción del riesgo, práctica del riesgo, práctica profesional
habitual, líderes de opininión, estándares sociales |
Estas barreras pueden cambiar en función del grupo diana al que se orienta la
intervención. Cabe decir que el impacto dependerá de la oportunidad en el tiempo, del
contexto sanitario, y de los valores sociales y culturales de la sociedad, así como de
las consideraciones éticas o de otros objetivos políticos, quizás incompatibles entre
sí, también presentes en la toma de decisiones.
Sin embargo, la evaluación del impacto no está exenta de dificultades
metodológicas y prácticas. Los diseños más usuales son los análisis de la situación
antes y después de la intervención. Uno de los trabajos más interesantes al respecto ha
sido el llevado a cabo por Jacob y McGregor. Los autores clasificaron los informes
elaborados por el Conseil d’Évaluation des Technologies de la Santé de Quebec
(CETS) según el mensaje que contenían -reducir costes, mejorar la idoneidad, estimar la
efectividad, el coste o la necesidad-, dándoles un valor en función de la influencia
conseguida en la política sanitaria y, cuando era posible, calculando el ahorro que
había supuesto el adoptar sus recomendaciones. Los resultados del estudio mostraron que
casi todas las recomendaciones de los informes de evaluación se habían traducido en
políticas sanitarias, y que los estudios de minimización de costes habían supuesto
ahorros importantes para el sistema.
La calidad de la investigación y de la evaluación es un elemento indispensable,
aunque no único, para que sus resultados sean tenidos en cuenta por los actores del
sistema sanitario. Es necesaria la elaboración de estrategias específicas de
diseminación de los resultados, que tengan en cuenta los múltiples factores que influyen
en la toma de decisiones a todos los niveles. La formación de los profesionales, tanto en
la cultura de la evaluación como en el uso e interpretación de sus resultados, es otro
de los factores importantes para que el proceso tenga impacto en la toma de decisiones y,
en consecuencia, se traduzca en mejoras en la calidad del sistema sanitario.
| Bibliografía 1- Donabedian A. La
calidad de la atención médica. Definición y métodos de evaluación. Méjico. La Prensa
Médica Mexicana, S.A., 1984.
2- López G, Ortún V. Economía y salud. Fundamentos y políticas. Madrid: Ediciones
Encuentro, 1998.
3- Plasencia A. Buscando desesperadamente a la evaluación. Diseño y evaluación de
intervenciones sanitarias en España. V Congreso de la Sociedad Española de Salud
Pública y Administración Sanitaria. Granada: SESPAS, 1993.
4- Borus ME, Buntz CG, Tash WR. Evaluating the impact of health programs: A Primer.
Massachussetts: The Massachussetts Institute of Tecnology, 1982.
5- Espinàs JA, Sampietro-Colom L, Jovell AJ, Boland A. L'avaluació de la tecnología
médica. El seu impacte. Salut Catalunya 1995; 9 (2): 70-74.
6- Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA on the Cochrane
Effective Practice and Organisation of Care Review Group. Closing the gap between research
and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the
implementation of research findings. BMj 1998; 317: 465-58.
7- Granados A, Jonsson E, Banta HD, Bero L, Bonair A, Cochet C et al. EUR-ASSESS project
subgroup report on dissemination and impact. Int. J. Tecnol Assess Health Care 1997;
13(2): 220-286.
8- Jacob R, McGregor M. Assessing the impact of health technology assessment.
International Journal of Technology Assessment in Health Care 1997; 13(1):68-80. |
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