El
papel del médico en el sistema de información en salud
laboral
| El médico
de Atención Primaria mantiene una estrecha relación con la
salud laboral. Por un lado, como trabajador de una empresa, la Administración
sanitaria, está sujeto al igual que el resto de profesionales asalariados,
al derecho de prevención con el objeto de que el empleado no suponga
un riesgo para su salud. Por otro, al asistir de forma continua a problemas
de salud que considera o supone atribuibles a la actividad laboral del
paciente. De esta forma, el facultativo se ve involucrado en un proceso
del que forma parte el Sistema de Información en Salud Laboral,
en el que mantiene una activa participación. |
Dr. José Vte. Martí
Boscà
Jefe de la Unidad de Salud Laboral. Servicio de Salud Laboral
de la Dirección General para la Salud Pública de Valencia
Para la elaboración
de este trabajo, partimos de la experiencia profesional en la Administración
sanitaria, autonómica, en concreto en la de Salud Pública
de Valencia que desarrolla desde hace más de 18 años actuaciones
específicas destinadas a la salud de los trabajadores. En este sentido,
consideramos que son dos las actuaciones esenciales que se debe realizar
desde Salud Pública: la primera, conocer y divulgar la información
que se elabore sobre el impacto del trabajo en la salud de la población;
y la segunda, conocer y prevenir la etiología de los daños
de posible origen laboral asistidos por el Sistema Nacional de Salud.
El médico de Atención
Primaria tiene una estrecha relación con la salud laboral. Como
trabajador de una empresa, la Administración sanitaria, es sujeto,
al igual que el resto de trabajadores asalariados, del derecho de prevención
que garantiza una serie de actuaciones con fundamento jurídico en
la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y sus normas de desarrollo,
con el objetivo de que el trabajo no suponga un riesgo para su salud. Estas
actividades son responsabilidad del empresario, como en el resto de trabajadores.
Cabe mencionar, por otro
lado, que, en la Comunidad Valenciana, el órgano encargado de realizar
los aspectos técnicos de este deber de prevención es el Servicio
de Prevención de Riesgos Laborales del Sector Sanitario de la Generalitat
Valenciana, adscrito a la Secretaría General de la Consejería
de Sanidad. El sector sanitario es, junto con el sector de Administración
Pública y Justicia y el Sector Docente, uno de los tres en que se
organiza el sistema preventivo de la Generalitat Valenciana como empresa.
El médico de Atención
Primaria y la salud laboral de la población
El Equipo de Atención
Primaria es el elemento del Sistema Nacional de Salud más frecuentado
y accesible para la población. Todos los días en este país
miles de profesionales de Atención Primaria atienden los problemas
de salud de decenas de miles de ciudadanos con diferentes causas, entre
ellas, su actividad laboral. Ninguna otra estructura que realice funciones
preventivas, asistenciales o rehabilitadoras, específicas o no del
trabajo, tiene una actividad comparable.
El médico de Atención
Primaria asiste de forma continua a problemas de salud que considera o
supone atribuibles a la actividad laboral del paciente. En los casos donde
la vinculación entre el menoscabo de la salud y el trabajo que realiza
el asistido es más evidente, remite éste a la MATEPSS que
cubre sus contingencias laborales, y caso de no ser considerado como contingencia
laboral susceptible de ser atendida por ésta, puede remitirlo a
la correspondiente Inspección Médica del Área que,
a su vez, lo envía al Equipo de Valoración de Incapacidades
del INSS. Si éste confirma la hipótesis inicial y el trabajador
tiene alguna incapacidad (IT, invalidez o muerte), propone el cambio de
contingencia al director provincial del INSS, competente para realizarla.
Si consideramos las dificultades
de este procedimiento, la imposibilidad de que el médico de Primaria
conozca con certeza los riesgos laborales del trabajador atendido y la
sobrecarga de trabajo que atiende en su consulta, comprenderemos que salvo
en situaciones muy evidentes de accidente de trabajo y algunas, muy pocas,
enfermedades profesionales, tanto el facultativo de Atención Primaria
como el propio trabajador renuncian de antemano a esta vía. Su efecto
preventivo, más allá de la prevención terciaria, es
nulo.
Nos encontramos ante una
terrible paradoja, el profesional que atiende a la mayor parte de los
problemas de salud de los trabajadores, en muchas ocasiones en un estadio
precoz, poco puede hacer para que éstos no se produzcan o no
afecten a otros trabajadores que realizan su actividad en las mismas
condiciones de trabajo. A ello hay que añadir otro problema,
los trabajadores de una misma empresa o sector de una empresa donde
se está iniciando el problema de salud asisten a diferentes médicos
de familia, en ocasiones a distintos Equipos de Atención Primaria,
según su lugar de residencia. El trabajador es asistido con todo
el buen hacer de expertos profesionales, pero el tratamiento etiológico,
el más adecuado, es casi imposible.
| Entre
los objetivos del sistema de información en salud laboral
está el de instaurar un mecanismo de alerta orientado al
conocimiento de patologías originadas en este ámbito
y su control
|
¿No disponemos de
ninguna opción? ¿A quién le corresponde resolver esta
situación y dotar a Atención Primaria de mecanismos adecuados
para su resolución? ¿Acaso nadie en el ámbito de la
salud laboral ha detectado esta situación?
El sistema de información
en salud laboral: fundamentos normativos
Si consultamos las principales
normas sobre salud laboral obtendremos una orientación de las cuestiones
que nos planteamos. Siguiendo un orden cronológico, la Ley General
de Sanidad (1986), al definir las actuaciones sanitarias en el ámbito
de la salud laboral, expresa en su artículo 21,1,f que son: "Elaborar,
junto con las autoridades laborales competentes, un mapa de riesgos laborales
para la salud de los trabajadores. A estos efectos, las empresas tienen
obligación de declarar a las autoridades sanitarias pertinentes
las sustancias utilizadas en el ciclo productivo. Asimismo, se establece
un sistema de información sanitaria que permita el control epidemiológico
y el registro de morbilidad y mortalidad por patología profesional."
No era un mal comienzo en la renovación de las actuaciones sanitarias
en nuestro tema, pero hasta casi una década después, su falta
de concreción y, sobre todo, la ausencia de desarrollo reglamentario
no habían permitido mostrar la utilidad de estos elementos.
La más reciente Ley
de Prevención de Riesgos Laborales (1995), en cuanto a las acciones
de las Administraciones sanitarias, concreta en su artículo 10,b:
"La implantación de sistemas de información adecuados que
permitan la elaboración, junto con las autoridades laborales com-
petentes, de mapas de riesgos laborales, así como la realización
de estudios epidemiológicos para la identificación y prevención
de las patologías que puedan afectar a la salud de los trabajadores,
así como hacer posible un rápido intercambio de información."
Aunque sigue siendo poco preciso, es evidente que este párrafo corresponde
a la concordancia con la norma anterior.
El desarrollo de esta ley
mediante el Reglamento de los Servicios de Prevención (1997) nos
aporta más datos sobre el Sistema de Información; así
en su artículo 39,1 expresa: "El servicio de prevención colaborará
con las autoridades sanitarias para promover el Sistema de Información
Sanitaria en Salud Laboral. El conjunto mínimo de datos de dicho
sistema de información será establecido por el Ministerio
de Sanidad y Consumo, previo acuerdo con los órganos competentes
de las Comunidades Autónomas, en el seno del Consejo Interterritorial
de Salud. Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus
respectivas competencias, podrán desarrollar el citado sistema de
información sanitaria." En el siguiente párrafo, el 39.2,
se dispone la colaboración del personal sanitario del servicio de
prevención en el mantenimiento del Sistema de Información
Sanitaria en salud laboral mediante la realización de la vigilancia
epidemiológica en la empresa.
En el ámbito autonómico,
y profundizando en esta línea normativa, cuando en la Comunidad
Valenciana se reguló la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública
(1997) mediante el decreto 16/1997, que desarrolla en su ámbito
territorial la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (o, con
los términos que prefieren denominarla muchos profesionales desde
hace más de dos décadas, de vigilancia en salud publica)
se describen, entre los elementos que la constituyen, los correspondientes
a la salud de los trabajadores, y en con- creto, artículo 9f: "El
Sistema de Información en Salud Laboral incluyendo las declaraciones
de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales en el sistema de
la Seguridad Social, registradas por la Administración laboral;
los mapas de riesgos laborales de las áreas de salud, elaborados
por las unidades de salud laboral y el Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Laboral, implantado con objeto de identificar los problemas de salud de
los trabajadores derivados de la actividad laboral".
El sistema de información
en salud laboral: aspectos técnicos
A partir de todo lo citado
podemos concretar las características del Sistema de Información
en Salud Laboral (SISL): es una actuación de carácter
sanitario, aunque desarrollada en colaboración con las autoridades
laborales; se constituye como subsistema del Sistema de Información
en Salud Pública que recoge el conjunto de datos sobre la salud
de la población trabajadora; su ámbito de actuación
es el Área de Salud, con una orientación eminentemente
preventiva y, por último, implica actuaciones en la estructura
asistencial, que es la que atiende y conoce los problemas de salud de
la población, incluido gran parte del daño laboral.
| Los
dos componentes básicos del SISL son el mapa de riesgos laborales
y el sistema de vigilancia epidemiológica laboral
|
Objetivos del SISL
Con estas premisas podemos
definir los siguientes objetivos:
- Contribuir a la mejora
del conocimiento de los riesgos y daños laborales en el área
de salud. - Identificar situaciones o grupos de riesgo en el medio laboral
sobre los que se haga necesario desarrollar programas de prevención
y promoción de la salud.
- Instaurar un sistema de
alerta orientado al conocimiento de los problemas de salud laboral y a
su control, mediante la actuación inmediata sobre el trabajador
o trabajadores afectados, otros trabajadores expuestos y el lugar de trabajo.
- Utilizar de manera racional
y eficiente los recursos humanos y materiales involucrados en la protección
y promoción de la salud laboral.
- Favorecer la atención
adecuada, racional e integral de los casos de enfermedad profesional.
Elementos del sistema
de información en salud laboral
También las normas
comentadas nos marcan los dos componentes básicos del SISL que,
en ausencia de especificación de las normas, procede definir desde
el ámbito técnico:
- El mapa de riesgos laborales
del área de salud (MRLAS).
- El sistema de vigilancia
epidemiológica laboral (SVEL).
A.- El MRLAS, concebido como
instrumento informativo del territorio para la obtención, tratamiento
y análisis de los datos sobre riesgos, daños y recursos de
salud laboral en cada área de salud, tiene que cubrir dos objetivos:
disponer de información actualizada sobre riesgos, daños
y recursos de salud laboral en cada área de salud, adecuada para
la planificación de las acciones preventivas e identificar la morbilidad
laboral esperada en cada Área de Salud.
La construcción del
MRLAS, su metodología y dificultades, quedan fuera de los objetivos
de esta exposición, pero la utilidad del segundo objetivo, identificar
la morbilidad laboral esperada, es esencial para saber qué problemas
de salud derivados del trabajo van a atender los médicos de Atención
Primaria y otros profesionales implicados.
B.- El SVEL es un programa
de detección del daño de origen laboral que se atiende
en el sistema sanitario como común. Se basa en los sucesos centinela
de salud laboral (SHEo, de Rutstein DD, 1983) definidos como: "enfermedad,
incapacidad o muerte prematura relacionada con el trabajo que provoca
la puesta en marcha de estudios epidemiológicos o de higiene
industrial y sirve como señal de alarma que indica que se requiere
sustitución de materiales, protección personal o atención
médica". Se trata de la identificación del daño
laboral mediante búsqueda activa en registros y la declaración
de casos sospechosos.
| La
identificación de la morbilidad laboral es esencial para
dar a conocer entre los facultativos de A.P. los problemas de salud
que tienen que atender, derivados del trabajo
|
Los objetivos que pretende
esta actuación son:
- El establecimiento de un
sistema de alerta que ponga en marcha actuaciones de control ante la
detección de daño laboral.
- La obtención de
información sobre la magnitud y tendencia de los problemas de
salud sometidos a vigilancia.
- La identificación
de situaciones y grupos de riesgo laborales. - La detección de
posibles agentes etiológicos de origen laboral, desde la información
del daño que provocan.
- La evaluación de
la eficacia de intervenciones preventivas, ya que la enfermedad es un
claro indicador de la ausencia de prevención adecuada.
Metodológicamente,
las dos formas de detectar el daño laboral son: la búsqueda
de sucesos centinela, es decir, la detección de enfermedades de
origen laboral mediante la explotación de registros de morbilidad,
básicamente, los registros de alta hospitalaria y los registros
de Incapacidad Temporal que gestiona la Inspección Médica
del área de salud; y la creación de una red de notificadores
centinela con la participación de profesionales y servicios de salud
que de manera activa y voluntaria que notifiquen sistemáticamente
los casos de daño a la salud sometidos a vigilancia.
En esta red de notificadores,
lógicamente de carácter voluntario, la participación
de los médicos de Atención Primaria es central.
En cuanto a las enfermedades
que buscamos, para una buena eficiencia preventiva, deben reunir las siguientes
características:
- Un periodo de latencia
corto o medio.
- Importancia como problema
de Salud Pública por su frecuencia y gravedad en nuestro medio.
- Accesibilidad a las fuentes
de información.
- Atribuibles a exposición
laboral en un alto porcentaje de casos.
- Relación con el
trabajo fácil de establecer por métodos sencillos.
- Disponibilidad de medios
de control y, sobre todo, de prevención.
Estos criterios permiten
construir un listado de enfermedades configurado por un grupo reducido
de ellas; una lista de problemas basados en los propuestos por Rutstein
que cumplan los criterios descritos y, por último, las enfermedades
de origen laboral se incluyan en cada área de salud por su carácter
prevalente (información obtenida del mapa de riesgos laborales del
área). En todo caso, debe notificarse cualquier daño que
se presuma de origen laboral, especialmente los de aparición aguda.
En cuanto a la organización
del sistema, debe distinguirse entre el nivel de detección (médico
declarante, centro de salud o registro sanitario), el nivel de análisis
(unidad de Salud Laboral de Área, adscrita al Centro de Salud Pública)
y el nivel de coordinación y comunicación (servicios centrales
de Salud Laboral, de la Dirección General para la Salud Pública).
El nivel de detección
debe notificar los casos sospechosos de daño de origen laboral.
Aquí interviene de forma especial el médico de Atención
Primaria sin tener que realizar nada más que una declaración
por el sistema más adecuado a cada situación (comunicación
oral, telefónica, escrita,...). Junto a él, otros profesionales
sanitarios complementan la detección: servicios hospitalarios, Inspección
Médica, unidades de Epidemiología, servicios de reconocimientos
médicos a los trabajadores,... en ocasiones, incluso profesionales
no sanitarios pero que por su actividad acceden a información sobre
posibles daños laborales: trabajadores sociales, delegados sindicales,...
Es muy importante definir
algunas características de la declaración. Ésta requiere
un mínimo de datos que deben suministrarse con la notificación:
datos del trabajador (identificación, edad, género y domicilio
u otra forma de localizarlo) y del caso (diagnóstico, incluyendo
grado de certeza), así como colaborar en facilitar alguna información
complementaria que pudiera necesitarse.
El nivel de análisis debe
confirmar la sospecha del origen laboral e investigar la posible existencia
de otros casos, para lo cual puede necesitar contactar con el notificador
con objeto de obtener información complementaria, encuestar al
trabajador/es afectado/s, obtener los informes técnicos (servicio
de prevención, MATEPSS...), visita, si se precisa, al puesto
de trabajo. Al final del estudio se emite el correspondiente informe
del caso, según los criterios legales de daño laboral
y sobre la base del estudio epidemiológico, con apoyo de los
instrumentos de valoración de las enfermedades profesionales.
| El
sistema de vigilancia epidemiológica laboral persigue la
identificación del daño laboral mediante la búsqueda
activa en registros y la declaración de casos sospechosos |
Llegados a este punto, es
importante expresar dos aspectos. En primer lugar, que se mantiene en
toda la fase de investigación la correspondiente confidencialidad
de los datos identificativos de todos los implicados, no sólo
el trabajador o trabajadores afectados sino también de los facultativos
implicados, especialmente del declarante. También es de interés
explicar que al finalizar la investigación, el nivel de análisis
emite al declarante un informe de las conclusiones, actuaciones y resolución
del caso, con el objetivo que éste tenga información de
la situación que detectó y de qué medidas se han
tomado para su resolución, mejorando así la confianza
en la utilidad de la declaración.
La unidad encargada de este
nivel de análisis es la unidad de Salud Laboral del Área,
adscrita al correspondiente Centro de Salud Pública. Actualmente,
en la Comunidad Valenciana, se dispone de 12 de estas unidades en los Centros
de Salud Pública ubicados en las poblaciones de Castelló,
Torrent, Manises, Valencia, Alzira, Xàtiva, Gandia, Dènia,
Elda, Alcoi, Alacant y Elx, con recursos humanos variables en función
del ámbito territorial que abarcan. Estas unidades de Salud Laboral
desarrollan, además de este programa, el conjunto de competencias
sanitarias en salud laboral.
El nivel de coordinación
y comunicación, correspondiente a los servicios centrales, traslada
los informes evaluados a los organismos externos: autoridad laboral, MATEPSS
(derivación asistencial del daño laboral), empresa/servicio
de prevención, instando la comunicación de actuaciones y
resultados al declarante.
Conclusiones
Las líneas de actuación
que se han comentado suponen dotar de elementos mínimos pero eficaces
a las actuaciones de las Administraciones sanitarias y a sus servicios
de salud en el ámbito de la salud laboral. Es evidente que el sistema
de Información sanitaria en salud laboral puede incrementarse con
otros elementos más complejos, como lo son los datos de los factores
de riesgo laboral presentes en los centros productivos y la población
expuesta a ellos, pero las actividades descritas son de carácter
básico, tienen un buen fundamento normativo y su eficiencia preventiva
se muestra muy positiva. Se trata de una competencia sanitaria que sólo
puede resolver, a nuestro entender, la Administración sanitaria
en colaboración con sus profesionales, especialmente los médicos
de Atención Primaria. Creemos, en suma, que son el mínimo
imprescindible por debajo del cual la actuación de las Administraciones
sanitarias en salud laboral queda reducida al nivel simplemente reparador
de los problemas de salud de los trabajadores.
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Ponencia presentada en
el XXIII Congreso Nacional de SEMERGEN.
