Incentivos al uso
racional de los
servicios sanitarios
| LA ATENCIÓN SANITRIA SE
ENCUENTRA, EN OPINIÓ DEL AUTOR DE ESTE ARTÍCULO, EN UN PUNTO DE INFLEXIÓN EN EL QUE HAY
UNOS RECURSOS ESCASOS QUE CONVIENE GESTIONAR CON EFICIENCIA, OBSERVÁNDOSE, ADEMÁS, LA
COMPETENCIA POR UN NUEVO CONCEPTO DE CALIDAD AJENO A LA ASISTENCIA PURAMENTE
CLÍNICO-CIENTÍFICA: LA SATISFACCIÓN DEL USUARIO, INHERENTE A SU CONDICIÓN DE CLIENTE Y
COTIZANTE. ESTO LLEVA APAREJADO UNA NUEVA TERMINOLOGÍA, EN LA QUE LA EXPRESIÓN
"ATENCIÓN SANITARIA" HA SUPERADO A LA DE "ASISTENCIA
SANITARIA". |
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Juan del Real,
Director de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU)
El sistema sanitario español es conocido como uno de los
más universales y mejor dotados de los países de nuestro entorno económico. Cubre casi
todo y a casi todos y los españoles contribuimos a él en función de los principios de
equidad y proporcionalidad. Amparado por la Constitución y por la Ley General de Sanidad,
constituye la piedra angular de la protección sanitaria de los ciudadanos españoles
siendo percibidas sus prestaciones, desde el lado de la demanda, como una conquista social
a la que no estamos dispuestos a renunciar.
Ahora bien, este sistema posee importantes limitaciones que
no hay que olvidar:
a) Evoluciona en un entorno de crisis creciente de fuentes de financiación: consecuencia
de las limitaciones financieras, los gestores de un sistema sanitario público universal
deben en todo momento decidir qué prestaciones se cubren y cuáles no con un presupuesto
dado y limitado. Y ello lo pueden hacer a espaldas de los profesionales sanitarios y
beneficiarios del sistema, o creando mecanismos de participación de los mismos que les
orienten en la definición de criterios, coberturas, financiación etc.
b) Una segunda limitación es que existe una mayor presión sobre el sistema fruto del
envejecimiento de la población, el crecimiento del gasto sanitario en términos de %
sobre el PIB (5,9% en 1994) y el desarrollo de la tecnología.
c) En tercer lugar y ligado al anterior, frente a la tradicional imposición a los
usuarios de un modelo sanitario con una cartera cerrada de prestaciones, la demanda se
está empezando a hacer sentir y exige un determinado nivel de bienestar social. En este
sentido, está surgiendo con fuerza un nuevo concepto en las relaciones del usuario con el
sistema: se ha pasado de ser contribuyente a secas del Sistema Nacional de Salud (SNS) a
ser un cliente de la Sanidad pública con la componente de servicio que ello conlleva.
d) En cuarto lugar, no todos los usuarios están satisfechos con las prestaciones
del SNS en algunos de sus distintos niveles (AP / AE etc) como así lo demuestra el hecho
de que un 20 % de los españoles sean titulares de 
pólizas
privadas de asistencia sanitaria, admitiendo una auténtica doble cotización por una
única asistencia y derecho: la protección de su salud.
Las distintas encuestas de satisfacción y comparativos entre
prestación pública y privada sanitaria concluyen con que aspectos como el tiempo de
espera, la atención clínica y el propio servicio o atención hostelera son la verdadera
fuente de competencia del aseguramiento sanitario privado respecto al modelo público, por
su parte imbatible en el aspecto precio. Además, la cobertura de la Seguridad Social,
obligatoria para la mayoría de los trabajadores españoles, es una solución adecuada
para todo el mundo, ya que es la más amplia. Pero, si el consumidor busca un trato más
personalizado, menos tiempo de espera y algunas comodidades más, la solución está en
contratar una póliza de asistencia sanitaria privada. En todo caso, conviene tener en
cuenta que, aunque no se utilicen los servicios de la Seguridad Social, se deberá seguir
cotizando, con lo que se pagará dos veces por lo mismo.
Puesto que en ningún otro campo de las relaciones entre
ciudadano-administrado y la Administración distinto del de la salud, se estaría
dispuesto a admitir este tipo de doble cotización (salvo en los impuestos especiales
sobre hidrocarburos, tabaco y alcoholes) parece lógico pensar que es necesaria una
reflexión sobre a dónde evoluciona la demanda de servicios sanitarios y sobre si se
está satisfaciendo debidamente con todas estas limitaciones ya vistas.
En definitiva, nos encontramos en un punto de inflexión en
la atención sanitaria en el que hay unos recursos escasos que conviene gestionar con
eficiencia y se compite por un nuevo concepto de calidad ajeno a la asistencia puramente
clínico-científica: la satisfacción del usuario, inherente a su condición de cliente y
cotizante. Esto lleva aparejada una nueva terminología: el término atención sanitaria
ha superado a la asistencia sanitaria.
A lo largo de esta exposición, aspiro a identificar desde el
lado de la demanda patrones de comportamiento ineficientes en el uso de la prestación
pública y posibles soluciones a los mismos que ayuden a la búsqueda de la excelcencia en
la atención sanitaria y del uso eficiente de los escasos recuros disponibles.
Patrones de ineficiencia en el uso de la prestación
sanitaria desde el lado
de la demanda
Déficit asistenciales
Otro de los aspectos desgraciadamente no atendidos aún en nuestros centros de salud y
hospitales y que podrían constituirse en un verdadero incentivo al uso eficiente de los
servicios sanitarios es la asistencia social a personas de la tercera edad e indigentes.
En la actualidad cualquier profesional sabe y conoce, sobre
todo en los centros de Atención Primaria, el número de pacientes de edad avanzada que
pasan continuadamente por su consulta aun gozando de un buen estado de salud, en busca de
compañía bajo cualquier pretexto. En muchos hopsitales es también frecuente no
encontrar ninguna persona que se quiera hacer cargo de una persona mayor, una vez
intervenida.
Existe, por tanto, un papel creciente por parte de los
profesionales sanitarios indirectamente relacionado con la profesión que ejercen:
escuchar a las personas, incluso una vez sanas. Este vacío asistencial debería ser
tenido en cuenta por otro tipo de profesionales dentro de la prestación pública, y sobre
todo en el ámbito local. Además, en él tendrían mucho que hacer las ONGs y el
voluntariado social.
El abuso de los servicios de urgencias
Este tema es circular y no tiene fácil solución: en la medida en que los servicios y
listas de esperas son abultados la tentación de los ciudadanos es acudir a la otra puerta
de entrada: las urgencias.
Sólo en la medida en que se descongestionen las listas de espera se podrá percibir por
parte de los usuarios una menor necesidad a acudir a otras vías.
Un catálogo de prestaciones
¿Necesita el sistema ordenar y limitar sus prestaciones? Creo que nadie pone en duda este
aspecto.
Una de las herramientas a disposición de los gestores del
sistema sanitario es la evaluación de tecnologías y la comprobación de su eficacia
antes de decidir su impantación masiva como prestación universal. Esto permite llegar a
una oferta pública de servicios que queda tabulada en un catálogo de prestaciones (RD
63/95 de 20 de enero).
La OCU apoya este tipo de iniciativas porque contribuyen a
racionalizar. A través del catálogo, el Ministerio de Sanidad y Consumo deja bien claro
lo que queda cubierto y lo que no y es la propia práctica diaria de 
profesionales sanitarios, de profesionales del
derecho y de las asociaciones de consumidores la que contribuye, con mayor o menor
litigiosidad, a limar las asperezas del catálogo.
Como ejemplo les citaré las más de 2.000 vícitimas de
intoxicación por ingesta de aceite de colza adulterado a las que el propio Insalud ha
reconocido una cartilla especial sanitaria y a las cuales ahora los Tribunales de Justicia
niegan el derecho al cobro de indemnizaciones por no contar con representación procesal.
También citaré el caso de las víctimas del Síndrome de Sjögren o de la sequedad de
mucosas a las cuales el Ministerio niega la financiación compartida de colirios por
asegurar que estos están recomendados para síntomas menores. La OCU está pleiteando por
que estas asperezas del catálogo de prestacipones se vean limadas teniendo en cuenta la
protección efectiva de la salud de estos ciudadanos y su calidad de vida.
Pero esto no es suficiente, se ha apuntado ya que, además,
es necesario trasladar al usuario de servicios sanitarios una medida (aunque sea en la
sombra y no haya de desembolsarla) del coste de su atención particular. (Facturas en la
sombra etc). Es decir, es necesario transmitir al usuario la trascendencia económica de
cada acto del sistema relacionado con su salud.
En cuanto a las nuevas tecnologías,
recientemente, el subsecretario de Sanidad y Consumo dió traslado del acuerdo específico
del Pleno del Consejo Interterritorial de 25 de octubre por el que se someterán a uso
tutelado, previo a su aplicación generalizada en el SNS, a un grupo de técnicas o
procedimientos sobre los que se ha considerado necesario, por su relevancia en la
asistencia sanitaria disponer de mayor información respecto a su efectividad y eficiencia
(consecuencia del RD 63/95).
Estas técnicas son los tratamientos no farmacológicos del
Parkinson, la tomografía de emisión de positrones en situaciones clínicas seleccionadas
y protocolizadas, la endoprótesis en aneurisma de aorta abdominal, la cirugía de la
epilepsia, el transpalante de condrocitos y el esfínter anal artificial.
Por su parte, la Comisión de Ordenación de Prestaciones
designará los centros sanitarios donde se llevará a cabo este uso tutelado, bajo la
supervisión técnica de una Agencia de Evaluación de Tecnologías.
Cada uso tutelado lleva aparejada una memoria económica en
la que se hagan explícitas las fuentes de financiación (Ministerio de Sanidad y Consumo,
Insalud y/o Servicios de Salud, centros participantes e incluso proveedores de productos
sanitarios) y ningún usuario podrá ser excluido de estas técnicas (salvo que no cumpla
los requisitos técnicos del oportuno protocolo de la técnica en cuestión).
Esta medida es bienvenida pero nos parece tan obvia y elemental que nos hace mucho que
pensar sobre la capacidad de los gestores del SNS de ponerse de acuerdo en la eficaz
gestión de los recursos y sobre todo, unificada (Administraciones públicas, agencias de
evaluación de tecnologías y profesionales).
El gasto farmacéutico
Uno de los mayores componentes de gasto en la factura sanitaria nacional es el gasto
farmacéutico. Según el Informe sobre la Salud de los Españoles del MSC para 1998, es el
más alto en términos relativos de la UE situándose en 1994 en torno al 18 % del total
del gasto público sanitario.
Desde el lado de la demanda en la OCU hemos identificado una
serie de comportamientos erróneos propios de la ausencia de una educación sanitaria y
que perjudican al resto del sistema con su ineficiencia. Algunos ejemplos de falsas
percepciones del usuario ante una quiebra de su salud son:
1. Valoración del acto médico en función del número de
medicamentos prescritos por el médico (¡y de su precio!).
2. Ausencia de discernimiento entre Medicina y magia del gurú de turno (exceso de
confianza en productos milagrosos, sobre todo en colectivos crónicos de escaso nivel
cultural).
3. Recurso con facilidad a la automedicación y testimonio de terceros sin formación
sanitaria.
4. Trivialización del consumo de medicamentos, incluso antibióticos, cuya facilidad de
obtención en oficinas de farmacias sin receta puede ser alarmante. Además, existe un
problema añadido de pérdida de eficacia de los antobióticos por el excesivo recurso a
los mismos en la prescripción (o libremente sin receta), y desde la infancia (pediatra).
5. Conversión del botiquín familiar en un almacén de medicamentos, muchas veces mal
conservados, caducados, sin envases ni prospectos, accesibles a los niños, etc.
Si a esto unimos otros factores como la incomprensión de los
prospectos de los medicamentos, la prescripción sin consulta, la lenta potenciación del
consumo de genéricos, la presentación de medicamentos en dosis innecesarias y excesivas
para un tratamiento y otros factores como la insuficiente colaboración interprofesional 
médico-farmacéutico y la implicación de algunos
malos profesionales sanitarios en la publicidad de pseudomedicamentos, tenemos un panorama
de gasto farmacéutico desolador.
¿Cuál es el mayor incentivo a esta ineficiencia? Aunque la
solución inmediata de todo buen gestor económico pudiera ser el recorte de gastos
(ajustando los márgenes a lo largo de la cadena de distribución del medicamento) este
enfoque puede pecar de economicista y si no apunta a los factores anteriores puede
fracasar.
A nuestro juicio a corto y medio plazo es necesario influir
en dos direcciones: a) inducir activamente en la utilización racional del medicamento y
b) trasladar a los ciudadanos parte del coste de los medicamentos por medio, por ejemplo,
de la aplicación de una tasa por receta.
Y desde luego, a largo plazo, es necesario incidir con
firmeza en una mayor educación sanitaria (preventiva). Es necesario concienciar al
ciudadano, elevar su cultura sanitaria enseñándole qué es salud, cómo se previene,
qué es un medicamento, sus virtudes y peligros, erradicando malas prácticas como la
automedicación irresponsable, elevando su conciencia crítica y participativa.
¿Cómo conseguir
la racionalización en el uso de los medicamentos?
La salud para el español tiene mucho de abstracto (se tiene
o no se tiene) y desgraciadamente, su mantenimiento no figura entre sus prioridades. Eso
sí, ante un proceso de malestar físico, desde su óptica subjetiva percibido como
proceso grave de urgente reparación, se siente legitimado a exigir su inmediata
restitución al sistema: ¡para eso pago mis impuestos! Tal vez no se ha dado cuenta
todavía de la estrecha relación entre hábitos de vida (alimentación, ejecicio, en el
trabajo, en la carretera, etc), conducta y salud.
Entre las razones de esta despreocupación sanitaria están
las de índole educativa y cultural:
-La formación sanitaria mínima sobre el cuerpo humano, su funcionamiento y su
mantenimiento no está a la misma altura que otras disciplinas curriculares en los planes
de estudios de los escolares.
Se da más importancia a la memorización de los nombres de las cavidades del corazón y
sus arterias y venas que a la función de este órgano y la trascendencia de una
nutrición equilibrada y del ejercicio físico en el mantenimiento de un corazón en
forma. Es decir, no se aprende la relación hábitos-salud antes mencionada.
-No existe una adecuada relación entre buenos hábitos alimenticios o de vida y salud. De
hecho se está perdiendo la dieta mediterránea.
En ausencia de educación para la salud, la única cultura recibida por los
ciudadanos en materia de nutrición es la que tendenciosamente ofrecen los mensajes
publicitarios que prescriben tendencias y modas muy alejadas del ideal de bienestar, más
poderosos si son presentados por supuestos profesionales de la salud o famosos, y no
exigen esfuerzos aparentes de cambios de hábitos.
Prueba de ello son los patrones nutricionales y de belleza imperantes que han hecho
caer a muchos adolescentes en las trampas de la anorexia y la bulimia, en saltos de
comidas, en el recurso sistemático al fast food y la golosina etc (desequilibrio
nutricional).
-El usuario no es militante en ningún campo social, ni siquiera el consumerismo, y no
tiene ninguna motivación por preservar su salud, campo en el cual su conducta puede
llegar a ser irracional.
Nuestros estudios demuestran lo pernicioso para la salud que puede resultar cualquier
consumidor "pasivo", desinformado y despreocupado que se acerque pasivamente a
un médico o a una Oficina de Farmacia.
TABLA 1. Derechos y obligaciones de los usuarios de la Sanidad |
| Derechos |
Obligaciones
(responsabilidades) |
Salud: políticas
preventivas y paliativas Universalidad / Catálogo
de prestaciones |
Salvaguardar su
salud
(autoreconocimiento) |
| Financiación de
medicamentos |
Participar en el
sistema como
ciudadanos:
- Financiación del sistema
- Gestión del sistema
- Representantes de los usuarios
- Definir catálogo de prestaciones |
Cartas de los
pacientes:
- Asistencia personalizada
- Libre elección de profesionales
- etc |
Participar
activamente en el acto
médico:
- Comunicación con el profesional
- Colaborar diagnóstico/tratamiento |
| Tarjeta sanitaria
|
|
| Reclamación |
|
| Representación a todo nivel
(AP/AE) |
|
Prueba de irracionalidad son las alarmantes cifras de
incidencia del consumo de tabaco y alcohol en enfermedades como el cáncer y las tasas de
fumadores.
-El usuario percibe las prestaciones del sistema como conquista universal pero no se le ha
sabido trasladar una conciencia social paralela sobre las implicaciones económicas de
cada acto sanitario y su financiación, llegando a situaciones de abuso.
Es necesario implicar más al usuario en el coste de su asistencia, que conozca cuánto
cuesta al sistema una cama de hospital, una operación, un medicamento, una receta etc.
En todo ello, los profesionales sanitarios (la Atención Primaria y las oficinas de
farmacia juegan un papel crucial), autoridades (inspección y campañas de formación) y
laboratorios (prospectos más legibles, comprensibles, explicación del grupo de
medicamentos en el prospecto) tienen mucho que hacer junto con las asociaciones de
consumidores y de pacientes. El reto es elevar la cultura sanitaria del español medio.
Derechos y obligaciones de los usuarios de la Sanidad
En el actual contexto, los usuarios desgraciadamente se saben
valedores de sus derechos pero no tanto de sus obligaciones. Por el lado de los derechos,
vistas las limitaciones del sistema, los usuarios aspiran a su pleno reconocimiento como
personas y de sus derechos como pacientes. (ver Tabla 1)
Participación activa en el acto médico
Esta es otra responsabilidad pendiente por parte de los pacientes. Sólo con instrucción
social, con un mayor nivel cultural los pacientes y usuarios de la Sanidad podrán
advertir lo rica que puede ser la retroalimentación con el propio personal sanitario a la
hora de ayudarle a definir mejor un diagnóstico y un tratamiento adecuado. Los pacientes
deben mejorar su partenariado con los prestadores de servicios sanitarios y con los
propios gestores, diciéndoles lo que quieren y cómo van a contribuir a conseguir esos
niveles de exigencia.
Esto abre el aspecto de la participación y representatividad de los ciudadanos y usuarios
en el sistema. ¿Es adecuada?, ¿ es suficiente?
Los representantes de los usuarios
Desgraciadamente, al igual que en otros campos de la militancia, el consumidor español es
poco militante. Prueba de ello son las bajas cotas de afiliación a cualquier actividad
política (partido político), laboral (sindicato), económica (asociación profesional) o
social de los mismos (entre ellas las asociaciones de consumidores). Este aspecto es
sintomático ya que el español es bastante más solidario que sus vecinos de la UE. Basta
estudiar la reacción ante los últimas catástrofes en centroamérica o las cuotas de
donantes de plasma y órganos.
En el campo sanitario los gestores se están apoyando en las
asociaciones de consumidores a la hora de llenar las vacantes en los Consejos de Salud de
los centros. Sin embargo, algo falla a la hora de lograr la participación de los usuarios
en los mecanismos que los representan a todos los niveles. No existe militancia, tampoco
conocimiento. El modelo actual es sólo válido para una estructura asociativa muy
capilarizada que las asociaciones de consumidores no poseen y que en ausencia de estas
puede ser ocupada por asociaciones que por sus fines no sean las ideales (movimiento
sindical/vecinal).
Además, algunas formaciones políticas incluyen en sus
programas organizaciones sectoriales de salud que tratan de responder a este vacío por la
vía de la participación de los trabajadores del sistema, de sus familiares y usuarios
políticamente afines, pero también caen en la politización de la Sanidad al buscar
sólo a aquellos que compartan sus ideales, y no abordan de una manera global el problema
de la escasa participación de los usuarios en la definición del modelo sanitario que
buscan.
¿Qué podemos esperar?
La realidad se debe adecuar a la teoría. Para que esto sea
así es necesario un esfuerzo conjunto de todos los agentes que intervienen en la
definición y fijación, en un momento dado de un estándar dado de atención sanitaria.
El usuario debe cada vez instruirse y ser instruido en una cultura de la prevención
sanitaria, con hábitos saludables de alimentación y ejercicio físico. Las
Administraciones públicas juegan un papel fundamental ya que a ellas les está
encomendada dicha formación y en cualquier caso la asistencia sanitaria y la inspección.
Los profesionales sanitarios deben estar con los tiempos supliendo las necesidades
asistenciales (profesionales y hosteleras) que demandan sus clientes. Los laboratorios e
industria deben seguir fomentando la I+D. Por último, los medicamentos y tratamientos
prescritos deben atender con los menores efectos secundarios los síntomas para los que
fueron diseñados, informando correcta y adecuadamente a sus usuarios.
Los usuarios debemos abandonar el desentendimiento habitual e implicarnos en nuestra
propia salud junto con los profesionales sanitarios a su disposición.
Si se logra vencer entre todos los agentes esta pasividad del usuario, esa terrible
causalidad de no hay preguntas no hay consejo, se habrá dado un paso adelante en la
mejora de la calidad de vida de nuestra sociedad y la factura sanitaria nos lo
agradecerá.
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Ponencia presentada en las XI Jornadas de Cooperativismo Sanitario,
organizadas por Asisa-Lavinia.
