La organización
hospitalaria del futuro
 La nueva organización hospitalaria exige dos premisas claves y
fundamentales, sin las cuales, en opinión del autor, no se puede entrar en la modernidad.
La primera es un plan contable, es decir, hay que objetivar, contar, medir y evaluar la
cantidad, la calidad y el precio. La segunda premisa se refiere a la capacidad de mando,
para ello, la autoridad ha de ser proporcional a la responsabilidad. Sin el cumplimiento
de estas dos premisas no hay gestión. Ahora y en el futuro, no se puede hablar de
revolución organizativa en el hospital, sino de evolución, determinada por la constante
evaluación, sobre todo de la eficiencia. |
Dr. Miguel Ángel Asenjo
Profesor titular de Gestión Sanitaria, miembro de la Real
Academia de Medicina de Cataluña y director técnico del Hospital Clínico y Provincial
de Barcelona
En las Memorias del Hospital General de Madrid de
1870-1880, se llama la atención sobre el gran aumento de los suicidios y enfermedades
nerviosas atribuidas por los médicos " a la febril actividad de la vida moderna que
había llegado a un límite que no se podía sobrepasar sin que a la vuelta de pocos
años, todos los habitantes de España enloquecieran o se suicidarán". La
predicción es obvio que no se ha cumplido.
Jeremy Rifkin, recientemente (1999) ha escrito lo
siguiente, que también parece exagerado: "Tras miles de años de fundir, mezclar,
soldar, forjar y quemar materia inanimada para construir objetos útiles, ahora
empalmamos, recombinamos, insertamos y cosemos materia viva para hacer artículos con
fines comerciales. Nuestra forma de comer, de desarrollar un noviazgo y de casarse,
nuestra forma de tener bebés, nuestra forma de trabajar, de comprometernos en política,
de expresar nuestra fe, de percibir el mundo que nos rodea y el lugar que ocupamos en él,
todas nuestras realidades individuales y las colectivas se verán profundamente afectadas
por las nuevas tecnologías del siglo de la biotecnología". El director general de
la Unesco, a finales de junio de 1999, en "Un siglo de creatividad científica y
tecnológica", citaba diez descubrimientos médicos sobre los 30 más importantes del
siglo XX de todas las ciencias, de los cuales alguno ha modificado la asistencia
sanitaria, tal como el descubrimiento de la penicilina.
Desde el punto de vista social, Lasuén ha escrito
recientemente (1999) que lo más destacado es el proceso de individualización creciente
que sufre la sociedad occidental: movilidad laboral, sectorial, y espacial, retraso
matrimonial, reducción de la familia nuclear, aumento del divorcio, caída de la
natalidad y sobre todo, avance acelerado de la familia "monoparental". Las
políticas de jubilación continúa son lamentables y producen una frustración
creciente en el jubilado que se siente intrascendente y oneroso porque se da cuenta que la
sociedad lo percibe como un coste bastante inútil, al que mantiene en parte por su
contribución previa y futura si deja su legado y en parte por humanidad. Un esfuerzo
social al que no puede corresponder ni siquiera con su función tradicional de
transmisión cultural y consejo.
El resultado de los destacados aspectos
científicos y sociales citados, es que la organización hospitalaria dependerá del
concepto de salud que la sociedad tenga en cada momento así como sus determinantes, y de
los determinantes de la enfermedad, de los del tipo de asistencia y de los del modelo
sanitario los cuales serán analizados breve, separada y seguidamente porque ellos
configuran la organización hospitalaria y modelarán su futuro.
Concepto de salud
La existencia cronológica de las personas está limitada por
el nacimiento y la muerte. Los individuos tienden a distanciar lo más posible ambos
extremos y tratan, en general, de vivirlos con el máximo de felicidad. Este estado se
denomina salud, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde el 7 de
abril de 1948, como el completo bienestar tanto físico, mental y social y no simplemente
la ausencia de enfermedad. Este concepto de salud ha sido adoptado por los 191 países
pertenecientes a la OMS (julio 1998) de los 237 países existentes en el mundo.
Determinantes de la salud
Los determinantes de la salud para los 27 países más ricos
del mundo que constituyen la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE)
están coordinados por los cuatro factores siguientes, que aportan a la salud el
porcentaje que se indica con el consumo del presupuesto sanitario que también se señala:
1º-la herencia, que aporta un 27 por ciento a la salud
colectiva y consume el 6,9 por ciento del presupuesto sanitario.
2º-el entorno o medio ambiente, que contribuye con el 19 por
ciento y gasta el 1,6 por ciento
3º-el estilo de vida, que proporciona el 43 por ciento y al
que se dedica el 1,5 por ciento del consumo
4º-el sistema sanitario, que aporta el 11 por ciento
restante, y al que se dedica el 90 por ciento del gasto sanitario del cual el 60 por
ciento se destina a la asistencia hospitalaria, que en España representaba en 1999 más
de 4 billones de pesetas.
Determinantes de la enfermedad
La enfermedad es consecuencia de la interacción de tres
factores: huésped humano, agentes de enfermedad y medio ambiente, que forman un trípode
de influencia mutua. Puede ocurrir que un huésped humano escasamente protegido o con sus
defensas disminuidas padezca una grave enfermedad aunque el ambiente le sea favorable y el
agente de enfermedad sea de poca intensidad. También es posible que un huésped humano
fuerte aun siendo el medio ambiente hostil y el agente de enfermedad intenso no padezca
enfermedad o lesión alguna. Ello explica el viejo adagio de que "no hay enfermedades
sino enfermos".
El huésped humano está influenciado por factores tales
como la edad, el sexo, la raza, los hábitos, las costumbres y, obviamente, la
constitución genética o herencia. En consecuencia, lo mejor que podemos hacer en lo
personal y aconsejar como sanitarios, es adquirir hábitos saludables y mantenerlos.
El medio ambiente está condicionado por aspectos
físicos, tales como frío, calor, ruido y similares, o psico-socio-laborales favorables o
desfavorables que repercuten en el estado de salud del huésped humano de forma positiva o
negativa, respectivamente.
Los agentes de enfermedad pueden ser físicos, químicos o
biológicos. Se consideran físicos los accidentes ya sean laborales, de circulación o
domésticos, las radiaciones ionizantes y similares. Entre los químicos se encuentran las
intoxicaciones incluidas las yatrogénicas producidas por los propios medicamentos, así
como el alcoholismo, tabaquismo y drogas. Los biológicos son fundamentalmente los
productores de infecciones ya sean por bacterias, hongos o virus.
Como consecuencia de las interacciones entre huésped
humano-medio ambiente y agentes de enfermedad o patógenos, caben todo tipo de
combinaciones tanto positivas como negativas y es obligatorio considerarlas al planificar
un sistema sanitario. Si se trata de una población vieja por muy cuidada que esté, y
probablemente ha llegado a vieja por haberlo estado, la mortalidad será alta, ya que ese
es el destino seguro y final de toda vida humana.
Esta alta mortalidad no será un indicador sanitario
negativo. Por el contrario, si la población es joven o adulta y la mortalidad alta, ese
indicador será alarmante y deberá analizarse si el estilo de vida del individuo es el
adecuado y si los agentes de enfermedad o el ambiente son desfavorables al huésped
humano. Si no se dispusiera de agua potable, seguramente abundarían las infecciones y si
las condiciones laborales no estuvieran cuidadas se producirían más accidentes o
intoxicaciones.
En cualquier política sanitaria del futuro hay que
planificar sobre todo el triángulo morbigenético: huésped humano, medio ambiente y
agentes de enfermedad. La planificación y gestión del citado triángulo morbigenético
proporciona los resultados sanitarios de las diversas áreas del mundo y se valoran con
los correspondientes indicadores.
Determinantes del tipo de asistencia
Los determinantes del tipo de asistencia son la consecuencia
de la interrelación citada y la existente entre agentes de enfermedad y huésped humano
constituye la Medicina clínica, cuya palabra deriva de la griega clinos que significa
cama, es decir, asistencia sanitaria que requiere la utilización de la cama hospitalaria
para asistir al enfermo y, por tanto, la hospitalización del mismo y ahora por extensión
se aplica también a la asistencia realizada en consultas externas y urgencias, cuando el
contacto entre el profesional sanitario y la persona enferma es directa, incluida la
asistencia primaria. Este tipo de atención constituye la llamada Medicina asistencial.
La relación existente entre huésped humano y medio
ambiente proporcionan la actividad propia de la Medicina preventiva que empieza por la
educación sanitaria, continúa con las vacunaciones y sigue con el diagnóstico precoz y
forman parte de ella las enfermedades transmisibles así como la arteriosclerosis, el
cáncer, las bronconeumonías crónicas y salud mental.
La relación entre el medio ambiente y los agentes de
enfermedad constituye la Medicina laboral y del medio ambiente que se dedica al análisis
de los efectos negativos de la polución del aire, del agua, del ruido, la radioactividad
y las aglomeraciones humanas.
De lo descrito se deduce que para mejorar, o en su caso
mantener, la salud de las personas la actuación más conveniente es la derivada de los
citados determinantes y se recomienda la que a continuación se expone y por el orden que
se cita:
1-Promocionar la salud, por medio de la educación
sanitaria, adquiriendo hábitos saludables.
2-Prevenir la enfermedad, lo que ya requiere ciertas
técnicas y actuaciones no sólo sobre el individuo, como es el caso del diagnóstico
precoz y vacunaciones, sino también sobre el medio ambiente, para que sea favorable al
huésped humano, y contrario a los agentes de enfermedad, tales como disponer de agua
potable, recogida de excretas, alcantarillado, lucha contra el ruido y similares.
3-Evitar las secuelas que sobre el huésped humano producen
los agentes de enfermedad una vez que han actuado, para lo que frecuentemente se requiere
hospitalización y, en todo caso, actividad asistencial ya sea ambulatoria de tipo urgente
u ordinaria.
Es evidente que no se puede dejar de tratar la
bronquitis crónica, ni el accidente cerebrovascular agudo con hemiplegia cuando se
producen pero sería más correcto prevenir el enfisema que conduce a la bronquitis no
fumando y la tensión arterial previniendo la hipertensión que lleva al accidente
cerebrovascular, respectivamente. Al mismo tiempo que se hace prevención sanitaria y se
instaura la terapéutica adecuada de la enfermedad cuando aparece, deben transmitirse los
conocimientos científicos por medio de la docencia y adquirir otros nuevos por medio de
la investigación.
La asistencia del futuro requiere del individuo y del
sistema sanitario promocionar la salud, prevenir la enfermedad, evitar la secuelas,
enseñar e investigar por el orden citado y con las prioridades expuestas.
Determinantes del modelo hospitalario
Conocer los intereses fundamentales de los cuatro colectivos
que influyen en la organización hospitalaria es clave para planificar el futuro
asistencial, ya que ellos la condicionan y en el mundo se han identificado hasta 57
modelos sanitarios diferentes. Dichos colectivos o grupos son: los enfermos, los
profesionales, los gestores y los propietarios.
Primer grupo. Los enfermos, que además son
votantes y contribuyentes y para los que el fundamental interés expresado es la calidad
extrínseca o aparente, ya que sobre todo desean no esperar para ser asistidos, desean ser
informados, ser tratados con amabilidad, contribuir a su curación participando en la
decisión terapéutica. No les gusta ser espectadores de su enfermedad ni permanecer
pasivos frente a ella.
En los modelos que predomina la beneficencia, la asistencia
suele ser paternal y el acto asistencial se concreta en la orden de túmbese, cállese,
desnúdese, haga lo que decimos y le curaremos y el enfermo actúa como paciente pasivo.
Si el modelo es de tipo Seguridad Social, el enfermo se comporta como usuario, ya que
conoce que tiene derechos y se queja si considera que no es atendido convenientemente pero
como no puede elegir tiene la sensación de que su queja sirve para poco. Si el modelo es
de tipo privado y particular o perteneciente a una mutua privada, actúa como cliente en
cuyo caso al poder elegir exige, ya que si no está satisfecho con el resultado cambia de
médico u hospital y el profesional y el asegurador procuran no ser abandonados, y se
esfuerzan por mejorar la calidad aparente que es la que generalmente percibe el enfermo y
por lo que acostumbra a juzgar la calidad de la asistencia recibida. Desea ser asistido
sin demora, con amabilidad y suficiente información.
Segundo grupo. El segundo colectivo o grupo
hospitalario está constituido fundamentalmente por los profesionales sanitarios y
también por las casas comerciales sanitarias. Especialmente, los médicos son el grupo
más influyentes, los cuales están interesados, sobre todo en los modelos públicos, en
la calidad científica o técnica y aspiran a disponer de todo tipo de medios
tecnológicos, docentes e investigadores sin que, generalmente, hasta ahora, les influya
excesivamente su coste, efectividad o rendimiento. Es cierto que lo más importante para
la calidad técnica es el conocimiento profesional y la preparación científica, es
decir, la información y la formación, a las que hay que añadir la motivación, ya que
el resultado no es una suma sino un producto por lo que cuando uno de los factores es
cero, bien sea la capacidad o la motivación, el resultado también es cero. Mejora lo que
se mide, evalúa y reconoce. La docencia e investigación al aumentar los conocimientos
influyen directa y decisivamente en la calidad asistencial. El descubrimiento de la
penicilina no sólo aumentó la esperanza de vida hasta cotas antes insospechadas sino
que, incluso, modificó la arquitectura hospitalaria.
Tercer grupo. Lo constituyen los gestores,
administradores y directivos los cuales buscan ante todo la eficiencia, es decir,
conseguir los objetivos asistenciales, docentes e investigadores de calidad que sean
operativos, también llamados metas, consistente en lograr resultados concretos, para lo
que hay que determinar y establecer el número, la fecha y el responsable de conseguirlos
con nombre y dos apellidos, es decir, cifra, fecha y filiación, y además conseguirlo con
el menor consumo de recursos posible. El deseo concreto es que se utilicen los aparatos
adquiridos y que las personas no desperdicien el tiempo que les ha sido o va a ser
abonado. Lo más caro de un hospital es pagar la nómina del personal que en los
españoles llega al 70 por ciento del gasto total y un hospital de 900 camas consume
alrededor de 25.000 millones de pesetas anuales. Lo que se abona es, sobre todo, tiempo
profesional y como se sabe el tiempo es el único bien fungible no reponible. Aprovechar
el tiempo abonado es fundamental. En algunos hospitales sería bueno cumplir el lema de
prohibido trabajar sin cobrar. Dicho trabajo no suele dar buenos resultados, excepto claro
está, para la docencia pero aquí el cobro está en forma de conocimiento. Ya dijo
Pitágoras que la libertad consiste en disponer del propio tiempo. Generalmente, lo
hipotecamos a cambio de un salario y conviene repetir, una vez más, que mejora lo que se
mide, evalúa y reconoce.
El médico exige reconocimiento: hay que medir, evaluar y
reconocer, tanto haces tanto vales. La enfermera exige participación, ya que se considera
también imprescindible para la asistencia.
Cuarto grupo. Los propietarios que en el caso de
los servicios públicos son políticos y cuyo máximo interés está en conseguir la paz
socio-laboral y en el caso de los servicios privados los propietarios son accionistas y su
objetivo es la rentabilidad económica. La evaluación de los resultados según sean los
propietarios, se contempla con ópticas distintas, no contrarias, pero tampoco siempre
coincidentes.
De la armonía y consenso de los intereses de los cuatro
grupos citados, surge el modelo sanitario así como el tipo de asistencia y organización
sanitarias del futuro, sin que se haya podido demostrar, objetivamente, hasta ahora, cual
de los 57 modelos sanitarios identificados es el mejor, ya que no existe evidencia
científica de la relación entre gasto sanitario y esperanza de vida. En Europa, por
ejemplo, actualmente Chipre gasta en Sanidad 600 ecus por individuo y año y tiene una
esperanza de vida de 75,3 años para los hombres y 79,8 años para las mujeres mientras
que Alemania consume 4.491 ecus también por individuo y año, que es siete veces más y
su esperanza de vida es menor que la de Chipre, ya que es de 73,3 años para los hombres y
79,8 para las mujeres.
El modelo hospitalario en todos los países y
regiones del mundo, incluidas las Comunidades Autónomas, es siempre el resultado del
consenso de los cuatro grupos descritos y así será en el futuro. Los estudios de
efectividad, eficiencia, equidad y similares no suelen modificar la organización
sanitaria, a veces como mucho, sirven para lograr la indiferencia cuando no el desprecio
del pueblo soberano. Se puede lograr, eso sí pocas veces, la admiración de algún
alumno, puede que la redacción de alguna tesis doctoral y quizás una publicación
científica con factor de impacto que se aprovecha para la evaluación de los tramos
investigadores de los funcionarios públicos docentes, incluso para la publicación de
alguna monografía. Son más efectivos, de forma inmediata, para el ciudadano y
lamentablemente menos fomentados, los estudios sobre clasificación según resultados
obtenidos y méritos conseguidos, tanto por instituciones como personas. Algunos estudios,
no obstante, como los de Fetter desarrollando los DRG’s han sido fundamentales para
modernizar la gestión sanitaria.
Conviene no olvidar que la salud como la belleza no tiene
límites y por mejorarlas, mantenerlas, evitar que disminuyan e impedir que desaparezcan
la mayoría de las personas están dispuestas a grandes exigencias, sobre todo para los
demás. En esta cuestión también es válida aquella sentencia del estudiante referida al
sobresaliente y al suspenso: en el primer caso dice he sacado sobresaliente y en el
segundo dice me han suspendido. El ciudadano tiene mucho que ver con su propia salud, con
el consumo sanitario y con la organización final. La educación sanitaria contribuye
mucho a conducirse por el camino de preguntarse qué debo hacer yo por mi salud y no qué
pueden hacer los demás por la mía aunque al final será el sistema sanitario al que
recurriré y querré que mis intereses como enfermo prevalezcan sobre los de los
profesionales, gestores y propietarios o al menos no estén menos garantizados que los de
ellos. La medida de la eficiencia y la equidad serán los parámetros objetivos de
evaluación. En la eficiencia no se ha olvidado incluir la calidad.
El futuro de la organización hospitalaria
Las personas decidimos impulsadas por las emociones sobre
cuya aparición no podemos actuar pero sí sobre sus consecuencias que puede ser la de
manifestarla de inmediato, manifestarla en el momento oportuno o no manifestarla. La salud
tiene un componente subjetivo tan importante que según sea la persona prudente,
conservadora, radical o reaccionaria actuará de manera diferente en sus manifestaciones y
en la utilización de los dispositivos sanitarios. La personalidad conservadora es el
resultado del seguro-pesimista propia de personas mayores, de ahí que las sociedades
democráticas con gran proporción de votantes mayores jubilados, o próximos a ello, no
suelen votar nuevos o arriesgados programas por lo que los políticos, sabedores de ello,
se proclaman casi todos de centro y generalmente repiten mandato. Es decir, que el futuro
previsible, con sociedades cada vez más conservadoras, será de lentos ajustes de los
dispositivos sanitarios existentes, especialmente de los hospitales, siempre con mayores
cotas de libertad individual, incluida la elección de médico y de hospital y, en
consecuencia, mayor autonomía institucional que hacen prever las siguientes repercusiones
sociales tanto para el individuo como para el médico, como para el sistema sanitario.
Primero, para el individuo.
1-Las personas serán individualmente más protagonistas de
su propia salud, ya que su estilo de vida es el más influyente en ella. La promoción de
la salud y la prevención de la enfermedad determinarán su comportamiento. El principio
ético de autonomía se desarrollará ampliamente, ya que no se puede hacer el bien a
otro, si éste no quiere. Toda persona tiene su propio proyecto de felicidad que cada vez
será más respetado. No hace mucho, la necesidad sanitaria la marcaba el médico, éste
decía que el enfermo no tenía nada y él se lo creía, era un acto de fe en el médico,
luego lo transfirió a la ciencia, a las pruebas, a los análisis, al especialista, ahora
la necesidad la marca el ciudadano, exige la Medicina del bienestar.
Segundo, para el médico.
1-Reforzará su autocontrol moral y aumentará el
heterocontrol jurídico. Por el primero aspirará a la excelencia y por el segundo se
sancionará la negligencia. De ahí la importancia de la ética profesional.
2-La gestión de dicho ideal de excelencia durante siglos ha
sido el de beneficencia, en el futuro será el de autonomía del paciente, con
objetivación de resultados.
3-Además de beneficencia y autonomía, aparece un tercer
factor que es el de la gestión justa o equitativa de los recursos. El médico se verá a
sí mismo no sólo como un sanador sino también como un gestor.
4-Gestión sanitaria y práctica profesional no son pues
prácticas necesariamente contrapuestas, sino que deben verse como complementarias, ya que
con el aseguramiento universal se da una relación en la que el médico compra, el enfermo
consume y un tercero paga. Este curioso mercado exige imbuir de sensibilidad gestora al
médico el cual debe entrar en contacto con estos saberes precozmente, durante su período
de licenciatura. La Facultad de Medicina de Barcelona desarrolla una asignatura troncal de
este tipo durante la misma.
Tercero, el sistema sanitario.
1-En vez de considerar al hospital como centro de todo el
sistema y el enfermo deambulando entre las consultas externas, las urgencias, los
gabinetes y la hospitalización, será el enfermo el centro de toda atención y la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la evitación de las secuelas, la
docencia y la investigación se le proporcionarán en el lugar más adecuado del sistema
sanitario cuya organización girará en torno a sus derechos y libertad de elección.
En la actualidad no parece posible definir la excelencia
médica al margen de la excelencia empresarial y viceversa. Todo clínico responsable
tiene que verse a sí mismo como un gestor sanitario y todo gestor sanitario como clínico
responsable. Sólo así será posible integrar adecuadamente las dos dimensiones hasta
ahora en pugna: la Medicina y la Gestión, respetando los niveles 1 y 2 de los principios
bioéticos cada vez más necesarios en la práctica profesional y cuya síntesis se recoge
en la tabla I.
Tabla
I
Síntesis de los principios de la bioética |
| NIVEL 1 |
NIVEL 2 |
| Principios |
Principios |
|
|
No beneficencia. Hacer el
bien, en tanto que posible.
Autonomía. Responsable de
sus propias acciones.
|
| Características |
Características |
* Ética de
mínimos
* Ética del deber
* Correcto-incorrecto
* Obligatorios, generales, públicos.
Garante el Estado
* Se toman por consenso general
* Afectan al derecho |
* Ética de
máximos
* Ética de la felicidad
* Bueno-malo
* Libres, particulares, privados.
Dependen de cada uno
* Exige consentimiento informado
* Afectan a la moral |
La utopía
totalitaria excluía el nivel 2.
El resultado fue el fracaso. |
La utopía
liberal excluía el nivel 1.
El resultado es el fracaso. |
Contexto
de la Sanidad: Progreso de la tecnología. Nuevas relaciones médico-enfermo.
Distribución sanitaria justa. |
| Requisitos:
Civil y secular. Pluralista. Autónoma. Racional. Universal. |
| Principio
básico general: Igual consideración de los intereses de todos los implicados. |
Ahora y en el futuro, no habrá revolución
organizativa hospitalaria sino evolución, determinada por la constante evaluación, sobre
todo de la eficiencia. El hospital continuará con independencia de sus resultados, pero
el puesto de trabajo de su máximo responsable dependerá exclusivamente de ellos. Como ha
dicho, recientemente, T. Blair, lo verdaderamente importante es acertar o equivocarse, no
tanto ser de derechas o izquierdas. Los resultados de cantidad, calidad, precio y servicio
son el presente y el futuro y cada vez lo serán más. Hay que recordar que mejora lo que
se mide, evalúa y reconoce para cuya sistematización nos puede ayudar la figura 1,
relativa al enfermo hospitalizado.
Conclusiones
La nueva organización hospitalaria que condiciona la
gestión la cual consiste en conseguir lo previsto y, por tanto, decidir lo que comporta
arriesgar, exige dos premisas que son claves y fundamentales sin las cuales no entramos en
la modernidad. Esas dos premisas universales y permanentes son:
Primera premisa. Plan contable. Hay que objetivar, contar,
medir y evaluar la cantidad, la calidad y el precio.
Segunda premisa.Capacidad de mando. Para ello la autoridad
ha de ser proporcional a la responsabilidad. Quien decide responde de los resultados de lo
decidido lo cual permite y exige la descentralización que lleva a la gestión clínica,
que consiste en que el médico gestione y con ello se hace responsable que significa que
asume las consecuencias de sus decisiones, incluidas las económicas y financieras las
cuales se objetivan con el cumplimiento de la premisa anterior, es decir, con el plan
contable.
Sin el cumplimiento de las dos premisas descritas, no hay
gestión. Todo lo más intención que no se puede asegurar siquiera que sea buena. La
moderna gestión hospitalaria, como casi todo, es sentido común puesto en orden tal como
recoge la figura 1. Conviene recordar que de las tres huelgas posibles: capital, personal
y clientes, esta última es la peor y es la única irreparable para la empresa ya que sin
clientes no hay empresa el capital y el trabajo se pueden recuperar aunque es verdad
que los clientes en el sector público no nos abandonarán por muy mal que gestionemos por
ello es más necesaria la evaluación. Este el futuro. Mejora lo que se mide, evalúa y
reconoce.
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Ponencia presentada en las V Jornadas de Gestión y
Evaluación de Costes Sanitarios, organizadas por Osakidteza/ Servicio Vasco de Salud.
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