La polémica gestión de las
historias clínicas
EL CRECIMIENTO EN NÚMERO Y VOLUMEN DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS HA LLEVADO A LA FALTA DE ESPACIO PARA SU CORRECTA CONSERVACIÓN. UNA
DE LAS OPCIONES MANEJADAS PARA SOLUCIONAR ESTE PROBLEMA ES LA EXTERNALIZACIÓN DE LA
GESTIÓN DE LOS ARCHIVOS, LO QUE HA LEVANTADO UNA FUERTE POLÉMICA SOBRE SU COSTE
ECONÓMICO, O SI PUEDE SIGNIFICAR EL INICIO DE LA PRIVATIZACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA.
ADEMÁS, SE PLANTEA LA POSIBLE PÉRDIDA DE LA GARANTÍA DE CONFIDENCIALIDAD
Julio Flor
El crecimiento en número y volumen de las historias clínicas ha provocado que los
archivos de instituciones sanitarias se estén enfrentando, en su mayoría, a un problema
común, como es la falta de espacio para su correcta conservación. Esto ha llevado, por
un lado, a la destrucción selectiva de una parte del papel archivado, y a los cambios de
soporte documental gracias a la minituarización, la microfilmación y los discos
ópticos; y, por otra a valorar las ventajas de la externalización de los archivos. De
esta manera se han creado empresas de servicios dedicadas a la custodia y conservación de
documentos en general, algunas de las cuales se han especializado en la custodia total o
parcial de las historias clínicas.
La externalización corresponde —según indica María Rovira, del Hospital de la
Santa Cruz y San Pablo, de Barcelona— a las funciones de logística (custodia,
conservación y entrega de la documentación solicitada), que se realizan en el servicio,
para las cuales es importante, según la doctora Rovira, seleccionar la empresa adecuada,
"teniendo en consideración las características de la empresa, tales, como sus
instalaciones, la seguridad que ofrece, su experiencia en el sector, y la garantía de
continuidad y de confidencialidad".
Quién tiene acceso, cómo y cuándo
Por otro lado, la médico documentalista del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo
indica que debe determinarse claramente las responsabilidades de la empresa y del centro
sanitario, dejando muy claro que la empresa no debe tener facultad alguna sobre la
documentación que custodia, y delimitando los protocolos de actuación a las personas
autorizadas para solicitar documentación, quién tiene acceso, cuándo y cómo, además
de los plazos de entrega.
En otro tipo de protocolos se debe determinar la actividad, el número de préstamos
por día, el número de historias clínicas depositadas en el archivo activo, el número
de historias clínicas depositadas en el archivo pasivo y la tasa de disponibilidad de la
historia clínica. Asimismo, en la transferencia es necesario realizar un inventario de la
documentación que se va a depositar en la empresa.
La relación y la situación ha de permitir —según advierte la doctora
Rovira— cambiar de empresa si el servicio que se presta no cumple las condiciones
determinadas y puede ser mejorado por otras empresas. Es el centro sanitario
—concluye— quien determina quién tiene acceso y en qué circunstancias, y
tiempos 
de conservación de la documentación, de acuerdo
con la legislación vigente. "También son funciones del centro el análisis y
evaluación del contenido de la historia clínica".
Según José María Álvarez Cienfuegos, presidente de la Sala de lo Contencioso
Administrativo de la Audiencia Nacional, el análisis de la posibilidad de encargar la
gestión de las historias clínicas a empresas ajenas al hospital donde se ha generado esa
documentación, exige, con carácter previo, "el examen de la naturaleza de esa
documentación, los obligados a generarla, la finalidad perseguida por la misma, la
delimitación de las obligaciones derivadas de su custodia y gestión, así como el
reconocimiento del derecho de acceso a la misma por parte de los pacientes y, en general,
por los usuarios del Sistema Nacional de Salud".
Hoy en día, con independencia del reconocimiento del derecho del paciente al acceso a
los episodios asistenciales que se reflejan en la historia clínica, así como el acceso
motivado de terceros cuando invoquen derechos o intereses legítimos, será —tal y
como apunta José María Álvarez Cienfuegos— el centro sanitario el titular de la
historia clínica y, en consecuencia, el obligado a su conservación y custodia, así como
a la debida administración y gestión de la información incorporada a la misma. De tal
manera que una conducta negligente en cualquier de estas obligaciones puede generar la
responsabilidad patrimonial del centro.
En este sentido, entre otras cuestiones, el jurista Álvarez Cienfuegos especifica que
si bien la titularidad de la competencia para conservar, custodiar, facilitar el acceso y,
en su caso, destruir las historias clínicas corresponde al centro sanitario donde se
preste la asistencia al usuario del sistema público de salud, sin embargo "la no
transferencia" de estas responsabilidades no impide la posibilidad de concertar
fórmulas de colaboración con otras instituciones públicas y privadas, para la mera
custodia en régimen de depósito de la documentación clínica. En consecuencia, no
parece contrario al ordenamiento jurídico el depósito y custodia extrahospitalaria de
las historias clínicas por empresas privadas.
La empresa adjudicataria o concesionaria de la custodia y depósito vendrá obligada
—según Álvarez Cienfuegos—, respecto de todos los empleados que accedan a la
documentación, a exigir el más estricto respeto a la confidencialidad de la información
objeto de custodia. Esta obligación de sigilo y secreto tiene la misma intensidad, en el
caso de personal laboral contratado, como si se tratara de personal estatutario del
sistema público de salud o funcionarios públicos.
Como solución práctica, es recomendable establecer dos niveles de custodia y
depósito: Un primer nivel de historias clínicas "vivas" o de consulta
frecuente por razones asistenciales, cuyo depósito —indica Álvarez Cienfuegos—
deberá permanecer en el propio centro sanitario. Y, un segundo nivel, constituido por
documentación clínica o historias "no activas", cuya demanda y consulta no sea
urgente, pudiendo, en este caso, cederse la custodia y depósito a empresas externas.
Ventajas e inconvenientes de la custodia extrahospitalaria
Una primera ventaja del almacenamiento y custodia extrahospitalaria de las historias
clínicas es el ahorro de espacio en los centros hospitalarios, facilitando la
disponibilidad de superficie para tareas asistenciales. Pero también se dispondrá, de
esta forma, de sistemas de almacenamiento y custodia altamente especializados que permitan
la mejor localización e integración de la documentación clínica. Asimismo se evita el
inmovilizado de importantes inversiones, tanto en medios materiales como personales,
liberalizando recursos para fines asistenciales. Por último, como ventaja también se
puede señalar que los centros sanitarios, por su concepción y finalidad, no suelen
disponer de espacios físicos adecuados para almacenar grandes cantidades de
documentación clínica.
Entre los inconvenientes, se puede mencionar la posible pérdida de control sobre la
confidencialidad de la información almacenada, si no se adoptan medidas específicas de
seguridad en la custodia. A esto habría que añadir la pérdida de eficacia, con graves
riesgos para la calidad asistencial, si no se dispone a tiempo del historial clínico de
un paciente. Además de posibles dificultades de coordinar los pedidos y las entregas ante
situaciones de urgencia, se apunta el coste económico.
Experiencias prácticas
Todos los expertos ponen de relieve la importancia de una gestión eficaz de la
documentación clínica, así como de la necesidad de disponer de grandes espacios en los
hospitales destinados a esta función. Ello ha justificado la puesta en práctica de
nuevas experiencias encaminadas a facilitar la custodia y depósito de las historias
clínicas fuera de los centros sanitarios. En este sentido, convendría eliminar de estas
técnicas, a juicio del jurista Álvarez Cienfuegos, el empleo del término
"gestión", pues, en sentido estricto, considera que la gestión no puede
ponerse en "manos privadas", cualquiera que sea la fórmula de custodia elegida.
El poder de disposición sobre la documentación clínica nunca puede
"transferirse" fuera de los hospitales.
Como ejemplos, pueden citarse el del Hospital Universitario Juan XXIII, de Tarragona,
gestionado por el Instituto Catalán de la Salud, que hace cuatro años subcontrató sus
archivos de historias clínicas, dejando el servicio en manos de una empresa privada. En
dicho archivo se custodian 380.000 historias clínicas. Según el responsable de este
centro, se ha conseguido reducir los costes de personal, mejorar y flexibilizar el
servicio, que está abierto de 8 de la mañana a 8 de la tarde, y disponible para
urgencias durante toda la noche y fines de semana.
Suele establecerse, en estos casos, una comunicación vía informática con la empresa
para solicitarle las historias clínicas que se necesitan. Existiendo un servicio de
entrega y recogida de las mismas. También se establece una comisión que controla la
confidencialidad de las historias y sigue, en todo momento, "la trayectoria" de
la documentación.
Por el contrario, el Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, lleva a cabo la custodia de su
documentación con medios propios. Los responsables de este servicio opinan que, más
importante que la forma de custodia en sí misma, es contar con una buena organización.
Para ello puede ayudar la gestión informática de las historias clínicas. La
metodología utilizada por el Hospital Ramón y Cajal coincide con la propuesta por
Álvarez Cienfuegos: un espacio para las historias clínicas activas y otro para las
historias clínicas pasivas.
Una fórmula documental mixta
La Fundación Jiménez Díaz, de Madrid, trabaja con una fórmula de gestión
documental mixta. Por un lado, las historias clínicas más recientes obran en su poder;
mientras que de las más antiguas se encarga una empresa privada. Consideran que la
informatización de las historias clínicas no anula la necesidad de disponer de ellas en
papel.
Esta técnica de almacenamiento y custodia de documentación ha venido siendo utilizada
por diversas entidades públicas y privadas, tanto hospitales como bibliotecas, bancos y
universidades, que han acudido, en mayor o menor medida, a sistemas de digitalización y
almacenamiento de su documentación bajo fórmulas de concierto con empresas privadas, sin
que hasta el momento se hayan detectado anomalías importantes en su funcionamiento.
Según informa Elena Gutiérrez Alonso, médica documentalista en el Hospital de
Basurto, de Bilbao, en el año 1993, la dirección del hospital decidió contratar con una
empresa externa los servicios de almacenamiento, custodia y gestión de consulta de las
historias clínicas (HHCC). En el presente se encuentran archivadas en la empresa
extrahospitalaria un total de 1.048.400 historias clínicas, de las cuales 490.000 son
historias elaboradas antes del año 1983 por los diferentes servicios clínicos y
organizadas en archivos independientes, de forma que un mismo paciente puede tener varias
historias.
El resto de historias, 558.400, son originadas a partir del año 1983, año en
que se instauró en el hospital la historia clínica única por paciente y constituyen un
activo del fondo documental. El número de historias custodiadas se incrementa cada día
con la incorporación de nuevos expedientes. La clave de identificación de las historias
clínicas es su número —según indica la doctora Gutiérrez Alonso—, sin que
exista en poder de la empresa ningún fichero que relacione dichos números con la
identidad de los pacientes.
"Los sobres contenedores de las historias clínicas llevan adherida una etiqueta
con código de barras que identifica unívocamente la HC y permite su registro de forma
automatizada. El control informático de las entradas y salidas del archivo se realiza en
las dependencias de la empresa. Diariamente se sirven en el hospital alrededor de 1.000
historias", señala la Dra. Gutiérrez.
Elena Gutiérrez describe la organización del trabajo indicando que para hacer las
solicitudes se envían los ficheros con las HHCC requeridas mediante correo electrónico,
estableciéndose dos contactos diarios, a las 8 horas y a las 14 horas. En lo que a las
entregas se refiere, actualmente se realizan dos diarias, a las 7,30 horas y a las 10. En
la primera se sirven todas las historias solicitadas el día anterior, y en la segunda las
HHCC de los pacientes ingresados en el hospital
desde las 14 horas del día anterior hasta las 6 de la mañana.
Las historias se depositan en las dependencias del antiguo archivo y desde allí se
reparten a las diferentes unidades asistenciales. Además de estos dos viajes, diariamente
se hace un tercero a las 13 horas para recoger las HHCC devueltas y llevarlas al almacén.
Si a lo largo del día es necesario llevar al hospital alguna historia de forma inmediata,
se hace mediante un porte urgente.
Todas las historias se sirven clasificadas según los destinos, acompañadas de una
certificación donde se relacionan secuencialmente las historias entregadas. "Se nos
facilita también un fichero con la relación de las historias que no se han encontrado en
el archivo —describe la doctora Elena Gutiérrez—, indicando la fecha de salida
y el último destino".
En lo que al Hospital de Basurto se refiere, a finales del año 1996 se implementó una
aplicación informática que integra las automatizaciones que ya existían anteriormente y
permite además mantener una base de datos hospitalaria actualizada de historias clínicas
fuera del archivo. "Esto se lleva a cabo merced a la comunicación diaria con la
empresa —indica Elena Gutiérrez—, que nos proporciona los ficheros con las
modificaciones que tienen lugar en el estatus de las historias, y que incorporamos a la
base de datos del hospital".
Son tres ficheros que contienen la relación de historias devueltas al archivo, las
entregadas en el hospital y las altas (HHCC que por primera vez entran en el archivo). La
información contenida en dicha base de datos es accesible para todos los usuarios de HHCC
(facultativos, enfermeras, administrativos), que pueden así conocer el último destino y
movimiento de cada HC que no se encuentre en el archivo.
En cuanto a los recursos que el Hospital de Basurto destinaba al archivo de historias
clínicas antes de su externalización, se contaba el alquiler de varios locales, según
la médico documentalista Elena Gutiérrez. "En las dependencias del hospital se
encontraban archivadas unas 100.000 HHCC activas, y el resto en un pabellón industrial de
cuatro plantas (240 metros cuadrados por planta) situado en el barrio periférico, a unos
3 kilómetros del casco urbano.
Las historias pasivas se almacenaban en otras dos lonjas ubicadas en diferentes puntos
de la ciudad. En lo que a recursos humanos se refiere, en el archivo trabajaban a jornada
completa nueve celadores y dos administrativos. Se contaba además con un transportista
contratado, que diariamente se desplazaba al almacén para trasladar las historias. En la
actualidad desempeñan su trabajo habitual en el área de archivo dos personas, un
administrativo y un celador, que realizan las tareas de enlace entre el hospital y la
empresa, y la coordinación del flujo de HHCC dentro del hospital.
Una mayor seguridad al hospital
La experiencia del Complejo Hospitalario de Orense en la custodia y gestión de HHCC
por empresas ajenas al hospital, que ofrecieron Román García de la Infanta y Alberto
Fidalgo Francisco en el VI Congreso Nacional de Documentación Médica que se ha celebrado
este año en Bilbao, concluye que "se 
mejoran aspectos
como la seguridad laboral y la seguridad general de las instalaciones, contribuyendo por
su sensibilidad de manera precoz a la seguridad general del hospital".
El objetivo del Complejo Hospitalario de Orense era dotarse de un sistema de
información que cumpliese con las exigencias asistenciales, de gestión de investigación
propias de un moderno dispositivo sanitario. La estrategia desarrollada seguiría el
principio básico de que "la documentación del paciente será única, acumulativa e
integrada" y se conformaría alrededor de un servicio de documentación que se
responsabilizase de la gestión de la información clínica. El cambio afectaría
directamente tanto a la estructura como al funcionamiento, por lo que "estos dos
aspectos complementarios se tendrían en cuenta sistemática y paralelamente en todo el
proceso".
En un análisis funcional previo se detectaron, en el Complejo Hospitalario de Orense,
varios problemas, entre los que cabe destacar un cumplimiento dispar de la documentación
y una ausencia de la misma en muchos procesos asistenciales, una ausencia de
normalización de documentos, incompletos ficheros de pacientes, una falta de control de
los traslados, déficits en identificaciones, demoras inviables de la entrega de HC, un
índice de pérdidas del 3,5 por ciento, junto a otros déficits de confidencialidad y
seguridad.
Después del análisis pormenorizado de varias soluciones y contrastadas otras
experiencias previas optaron por la externalización tanto en la implantación como para
la gestión posterior, llegando a unificarse 640.00 historias clínicas y 527.000 RX.
Otros datos relevantes de la implantación del nuevo servicio de externalización fue la
detección de 4.200 HC mal archivadas, a la vez que el 29,7 por ciento de las HC que
figuraban como préstamos estaban en el archivo. También se archivaron correctamente
6.341 pruebas de RX y 2.000 ecografías ginecológicas y se detectaron y corrigieron 4.209
duplicados.
Voces en contra
Sin embargo, frente a estas ventajas, en las últimas semanas se han levantado voces en
contra. Así, y después de la polémica suscitada por la privatización de los archivos
del Hospital Doce de Octubre, de Madrid, durante el verano, los responsables de otros
centros hospitalarios de la red pública deben hacer frente al alud de críticas
realizadas por sindicatos, grupos parlamentarios y organizaciones de consumidores. Los
representantes de trabajadores y ciudadanos exigen conocer cuál es el coste económico de
estas acciones y qué medidas se han adoptado para que las empresas garanticen la
confidencialidad, y aseguran que ésto puede significar "el inicio de la
privatización de la Sanidad pública".
Para el secretario general de la Federación Regional de CCOO de Castilla y León,
Diego Cuesta, "existen métodos modernos que permiten almacenar y manejar gran
número de documentación, pero el problema está generado por la apatía de la
Administración". En los últimos años se están tomando estas medidas con algunos
de los servicios de los hospitales como algo totalmente planificado y por intereses del
sistema, y entendemos, añade Diego Cuesta, que así no se va a funcionar mejor y
"además, resultaría más costoso".
Por otro lado, tanto el Sindicado Profesional de Médicos de la Región de Murcia como
Izquierda Unida han denunciado que el Hospital Virgen de La Arrixaca ha decidido poner en
manos de una empresa privada la gestión de más de 220.000 historias clínicas de
pacientes durante el tiempo que se tarde en remodelar el archivo del pabellón general del
centro. En este sentido, el portavoz del Sindicato Médico ha manifestado que, estando
como están a favor de las medidas que mejoren el rendimiento del hospital "nos
sentimos preocupados por la seguridad y la confidencialidad de los datos contenidos en los
historiales médicos".
Las críticas vienen también de consumidores y usuarios, así, el vicepresidente de la
Confederación Española de Consumidores y Usuarios, Fernando Móner, ha manifestado que
"el sentir de los consumidores de toda España es contrario a que este tipo de datos
circulen en manos privadas", por lo que se está a la espera del informe de la
Oficina de Protección de Datos y su pronunciamiento sobre el caso.
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