GUARDIAS EN A.P., un
modelo con escasez de recursos
 LAS
GUARDIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA CONSTITUYEN UN SERVICIO MUY HETEROGÉNEO SEGÚN LA
COMUNIDAD AUTÓNOMA Y SEGÚN SE DESARROLLEN EN UN ÁREA URBANA O RURAL. POR LO GENERAL,
LAS ZONAS RURALES SON LAS MÁS MARGINADAS. SIN EMBARGO, PARECE HABER COINCIDENCIA ENTRE
TODOS LOS PROFESIONALES A LA HORA DE ENUMERAR LOS PRINCIPALES PROBLEMAS EMANADOS DE LAS
GUARDIAS: FALTA DE LIBRANZA Y ESCASA REMUNERACIÓN ECONÓMICA. |
Jaime López
"Una noche, salí a atender una urgencia y, al volver
a la consulta, me encontré con que llevaba un buen rato esperándome una chica
cianótica, por un ataque de asma. Tuvo que venir el celador a defenderme de la madre, que
me quería pegar". La anécdota pertenece a una médica del servicio de urgencias del
área 11 de Madrid, María Ramona Ruiz Morata, a sus años de ejerciente en una localidad
de la periferia madrileña. Pero la mayoría de los médicos que hayan desempeñado alguna
vez su labor fuera de los grandes núcleos urbanos podría contar varias similares.
Las guardias de Atención Primaria constituyen un servicio
muy heterogéneo según la comunidad autónoma y según se desarrolle en un área urbana o
rural. En general, las zonas rurales son las más marginadas. A menudo, el facultativo
debe atender varias poblaciones distantes y es el único médico de guardia, con lo que
deja sólo el centro de salud si ha de atender un aviso domiciliario.
En las zonas donde hay hospitales comarcales bastante
centrados, la distancia de periferia a urgencias es de 10 a 20 kilómetros. "Ahí
suele haber buena asistencia y buena relación entre Atención Primaria y
Especializada", comenta Andrés Gimeno, vicepresidente de SEMERGEN. "Pero hay
sitios con poblaciones dispersas, como Cantabria, Asturias o zonas en que hay 30-40
kilómetros de una localidad a otra o con puertos de montaña de por media y se tarda de
uno a otro de una hora a hora y media entre centros. En estas zonas el problema es que
falta personal e infraestructura".
Para el vicepresidente de semFYC, Aurelio Duque al
problema de tener que atender poblaciones distantes se une, en muchos casos, el que los
fines de semana o durante las vacaciones estas poblaciones aumentan debido a los
desplazados. Esto empeora la situación de escasez de personal.
En cuanto a las áreas urbanas, Aurelio Duque, recuerda que
"cuando deberían funcionar al cien por cien, no lo hacen". Y cita el ejemplo de
la epidemia de gripe barcelonesa del pasado invierno, durante la que se saturaron los
servicios de urgencias de los hospitales. "Las urgencias extrahospitalarias no están
preparadas para casos como éste por defecto de organización e insuficiencia de
personal". A ello añade la desinformación de los usuarios, que "deberían
saber que no tienen que ir a un hospital para cosas nimias como un esguince o una
viriasis, por ejemplo. Hay un servicio que son los puntos de atención continuada (pac).
Pero la población no sabe dónde está el que les corresponde. A una persona le da un
cólico un sábado y no va al pac, sino al hospital, con lo que estos se colapsan. Todo el
mundo debería conocer su pac". Todos los inviernos suceden situaciones semejantes.
Otro problema en las grandes ciudades es el de las
personas sin hogar. "Lo más frecuente es que a un borracho lo lleven a un
hospital", indica Duque. "Esto es consecuencia de que vivimos en un modelo
sanitario hospi-talocéntrico. Y no debería ser así".
Sin libranza
Otra de las cuestiones más criticadas por los médicos de
Atención Primaria que atienden urgencias es el de la falta de libranza. El médico que
asiste la urgencia al día siguiente no libra, con lo que trabaja 32 horas seguidas.
"Es una monstruosidad", refiere Gimeno. El hecho ya ha sido denunciado ante el
Tribunal de Estrasburgo por el Sindicato Independiente de Médicos de Atención Primaria
(SIMAP), que está a la espera de que dicte sentencia. Es una carga y más cuando la
presión asistencial es muy elevada.
"Habitualmente se 'parchea', es decir, tus
compañeros te cubren para que te vayas", matiza Aurelio Duque, "pero, si nadie
puede sustituirte, debes estar ahí dos días seguidos". Esta particularidad es,
además, exclusiva de Atención Primaria, ya que en Atención Especializada sí existe
libranza, lo que constituye un agravio comparativo. Por otra parte, Gimeno recuerda que la
situación agrava un problema endémico de la Atención Primaria española, el de la alta
presión asistencial.
El presidente nacional de Atención Primaria de la CESM,
José Manuel Martín Gutiérrez, recuerda el documento que esta organización presentó en
julio de este año pidiendo más minutos por paciente. "Esto pasa tanto en la jornada
habitual como en Atención Continuada. Es horrible la situación de masificación de la
consultas".
Martín Gutierrez destaca lo mal pagados que están los
profesionales de Atención Primaria españoles. "Somos los peor pagados de la Unión
Europea. ahora, cuando cobremos todos en euros, se verá claramente. En el territorio
Insalud se cobra 780 pesetas por hora de guardia con presencia localizada y algo más de
1.800 por las de presencia física. No queremos compararnos con los médicos de hospitales
porque podría repercutirles negativamente, mejor para ellos si cobran más, pero creo que
es inconcebible".
La doctora Ruiz Morata, del área 11 de Madrid, se queja
igualmente de que no cobra dos conceptos que en su opinión deberían estar incluidos en
el sueldo: la nocturnidad y la peligrosidad "Más de una vez han intentado agredirme.
Una vez tuvimos que llamar a la policía".
A este desajuste salarial se le suma la falta de dietas.
En muchos lugares, el propio médico debe poner su vehículo al servicio de la guardia,
sin percibir por ello nada, y la comida también corre por cuenta del médico.
Respecto a los refuerzos, las plantillas de Atención Primaria
suelen ser muy limitadas. "No hay correspondencia entre población y recursos, por lo
que hay que contratar refuerzos (de fin de semana,...) y ello genera dos categorías de
médicos: médicos de primera, los titulares, y médicos de segunda, los refuerzos",
precisa el vicepresidente de semFyC. "Los de refuerzo cobran un 20 por ciento menos
que los de las guardias de urgencias de Atención Especializada".
Otra de las quejas reiteradas de los profesionales es la
naturaleza poco urgente de mayoría de las dolencias que han de atender. "Más que
centros de urgencias somos centros de complacencia", lamenta la doctora Morata, para
quien más del noventa por ciento de lo que le llega son "bobadas". "Una
vez me vino un hombre que no podía dormir y quería conversación", recuerda.
"La gente hace una mala utilización del servicio, con lo que en doce horas han
llegado a pasar 120-130 personas. Y en muchos sitios hay un solo médico, un solo ATS y un
solo celador".
Para aliviar esta carga, Morata sugiere que el médico
tuviera la potestad de decir que no atiende a un paciente, y de remitirlo directamente a
su médico de cabecera. "Pero tu obligación actualmente es atenderla, cuando una
medida de este tipo disminuiría mucho la presión asistencial y se trabajaría
mejor".
Voluntariedad
Respecto al número de guardias que debería realizar un
médico al año, el vicepresidente de SEMERGEN opina que no deberían superar las 425
horas al año de guardias obligatorias, esto es, dos al mes. Si se contara con las
guardias realizadas voluntariamente, no deberían exceder de las 850 horas, es decir, una
a la semana. En el caso de que alguno se pusiera enfermo, se contrataría un equipo de
refuerzo.
También piensa que el servicio de Atención Continuada
debería ser voluntario. "A partir de los 55 años se podría pedir excedencia de
guardias, así como en el caso de enfermedad o por necesidades familiares".
De la misma opinión es la CESM, que en la propuesta de
estatuto marco que presentó en el mes de julio pide que la Atención Continuada sea
voluntaria. "Creo que habría personal suficiente interesado para que se cubrieran
todas de esta forma", explica su presidente nacional de Atención Primaria, Martín
Gutiérrez. "Asimismo, para los mayores de 55 años, que no deberían hacer guardias,
podría idearse algún trabajo para hacer por las tardes, como formación o atención de
enfermos crónicos, por ejemplo, para que no les perjudique esto económicamente".
Además, el vicepresidente de SEMERGEN piensa que las
guardias deberían ser siempre físicas, que no existieran las que permiten al médico
estar simplemente localizable. "Si tienes que estar de guardia, mejor en el centro
que en casa, porque en el centro se tienen los medios diagnósticos".
De la dotación de los pac, según el doctor Gimero
harían falta más medios diagnósticos, personal auxiliar y formación continuada,
"que no la hay". "No suele haber laboratorios de analítica, ni
radiografías, ni suficientes reanimadores cardiopulmonares y aparatos de
electrocardiología. Si hubiera radiología asistida por especialistas a muchos pacientes
no haría falta remitirlos a hospitales".
Martín Gutiérrez incide en el mismo problema.
"Entiendo que la gente se vaya a un hospital. allí te hacen una radiografía, una
ecografía, una analítica o lo que haga falta, aunque haya que esperar unas horas. En un
centro de salud esto no es lo habitual. Yo también iría a un hospital. Para que el
sistema deje de ser hospitalocéntrico, hay que apoyar la Atención Primaria, como se ha
hecho en otros países. Hasta que este nivel asistencial no tome las riendas del sistema,
todo lo que se haga será parchear".
En busca de un nuevo modelo
Además de estas
problemáticas concretas que los interesados observan, existe el debate aún sin una
solución única sobre cuál debiera ser el modelo de guardia en Atención Primaria a
seguir. El primer escollo es el de la heterogeneidad. Las comunidades autónomas y, dentro
de ellas, las áreas urbanas y las áreas rurales, presentan diferencias de organización
sustanciales. En unas zonas las urgencias empiezan a las cinco de la tarde, en otras a las
nueve, en unas las cubre una empresa externa al servicio público de salud, en otras
existe un servicio de urgencias especializado, en otras son los propios médicos de
Atención Primaria los que las atienden....
El modelo de guardias en Atención Primaria alterna entre dos
posibilidades: que el equipo de Atención Primaria de los centros de salud sea también
responsable de las guardias o que este equipo no haga guardias y sea un servicio especial
el que las realice. Este segundo modelo se da en las grandes ciudades; el primero, en
zonas rurales y en las periferias de las grandes ciudades.
Los profesionales consultados por EL MEDICO que gozan del
segundo modelo dicen preferir que exista un servicio especial que los descargue de estas
tareas. En el caso del Servicio de Salud Canario, el empuje de esta opinión ha sido tal
que ya se ha optado por establecer esta posibilidad, según informaba EL MEDICO
(18jul2000). El argumento principal para dar este paso fue la constatación de que el 90
por ciento de los médicos de Primaria canarios no deseaba hacer guardias.
En cambio, la semFYC, que ha constituido un grupo de
trabajo específico sobre las guardias en Atención Primaria cuyas conclusiones darán a
conocer este otoño, defiende que desaparezcan los servicios especiales de urgencias.
"Que el propio centro cubriera la asistencia de todos los pacientes (urgente,
programada, de mañana, de fin de semana...)", explica Aurelio Duque; "que no
hubiera necesidad de refuerzos. Es decir, que se siguiera el modelo del pac, y que todos
los médicos de Primaria hicieran guardias". Para ello, Duque puntualiza que las
plantillas deberían dimensionarse adecuadamente, y en vez de los 2.200 pacientes por
médico se debería alcanzar la cifra de 1.500-1.700. En cuanto a los médicos de los
servicios especiales de urgencias, piensa que deberían integrarse bien en los centros de
salud, bien en servicios tipo 061 o Sámur.
La coordinadora de Urgencias del Centro de Salud de
Torrelodones (Madrid), y vocal de Titulares y Rurales del ICOMEM, Aránzazu Luaces, está
satisfecha con el modelo de que sea el personal del centro el que cubra las urgencias, sin
embargo, un médico de Primaria del área 11 de Madrid que prefiere no dar su nombre opina
es preferible mantener un sistema doble de médicos de Atención Primaria y servicios
especiales de urgencias. En su opinión, los intentos que se han hecho en las áreas
urbanas para suprimir los servicios especiales de urgencias se deben a un interés por
ahorrar dinero en personal.
Respecto a la heterogeneidad, Aurelio Duque opina que
debería haber una base común a toda España en la forma de atención al paciente, de
forma que se unificaran los criterios, por ejemplo, sobre cuándo hay que derivar un
paciente a atención especializada. "La heterogeneidad no debe romper el modelo pac;
debe haber un núcleo común y luego que cada comunidad añada sus particularidades".
En relación con los diferentes sistemas sanitarios
autonómicos, Martín Gutiérrez cree que se camina hacia 17 sistemas de salud distintos.
"No debería ser así. Hay un Consejo Interterritorial que tendría que unificar
ciertas cosas como el salario base o la duración de la jornada, por ejemplo. Así se
evitaría que hubiera autonomías con Sanidad de primera y autonomías con Sanidad de
segunda".
En lo referente a la creación de la especialidad de
Medicina de Urgencias, el representante de semfyc cree que la urgencia extrahospitalaria
debe seguir siendo competencia del médico de familia.
| Un día de guardia en el EAP
Villanueva de la Cañada (Madrid) (*) |
Esto es una carta con unas reflexiones en
alto, que me vienen a la cabeza tras haber pasado otra de las guardias que venimos
haciendo en el centro de salud, y que ha tenido un poco de todo, como siempre, y una
situación que ya pasa de lo excepcional a lo cotidiano, y que no por ello debe quedar
como otra anécdota mas de las que podemos contar sobre nuestras guardias, en esas
conversaciones de café que en ocasiones tenemos en el centro.
Comienza la guardia, al menos en mi caso, el día antes de su
realización teórica. Tengo que preparar lo que necesito, pues debo pensar qué llevo
para comer y cenar, pues tengo que pasar 32 horas en el centro y no nos proporcionan
comida. Parece que ya tengo todo preparado y puedo dormir tranquilo hasta mañana.
Llega el día de la guardia. Corriendo a mi centro de salud,
tengo que dejar la comida en el frigorífico, a veces cambiarme de ropa, acordarme de que
al día siguiente es posible que esté cansado y no esté en buenas condiciones para
trabajar. Mejor no me programo consultas a demanda, y a ser posible, cosa difícil,
iniciar la consulta 15 minutos más tarde para poder llegar sin prisas a mi pueblo.
Termina mi jornada de trabajo habitual, salgo corriendo para
el centro de salud, pues antes de las 14 horas quiero estar preparado para iniciar la
guardia. Prefiero comer antes, cambiarme, instalarme en el cuarto con mis cosas, tener a
mano los manuales de urgencias de rigor, todo contra el reloj, pues a la hora quiero estar
listo y no molestar a mis compañeros.
Chequeo el material, tenemos de todo, maletines de
emergencia, material adecuado, monitor-desfibrilador, aspirador, electrocardiógrafo,
oxigeno, medicación…etc. En fin, estamos preparados para atender urgencias en unas
condiciones bastante buenas. Sólo me faltan manos. Sería interesante contar con personal
que aporte más manos, pero las técnicas de clonación, manipulación genética, etc. no
lo permiten. Creo que éste sería un caso a considerar.
Hasta las 9 de la noche la cosa va bien. Cuando suena el
teléfono Isabel responde. Unos piden citas, otros se informan, a veces preguntan por la
farmacia de guardia, etc. Acude gente al mostrador. La puerta esta abierta y hay control.
En el mostrador dan citas, tramitan documentos, informan a los pacientes, hay actividad
que se resuelve gracias a Isabel.
Llegan las 9 de la noche, Isabel y Mayte se marchan. La
puerta se cierra. Sólo quedamos la enfermera y yo. Pero el teléfono sigue sonando,
llaman a la puerta, estoy atendiendo a enfermos, a veces puedo dejarlo un momento y
contestar o salir para abrir, otras veces no. Si hay pacientes esperando, puede que alguno
tenga a bien abrir, informar que estamos con un enfermo, etc.
Pero de repente suena un teléfono, podemos contestar
rápido, alguien al otro lado nos pide ayuda urgente. A veces es el propio 061. "¡Mi
padre se muere, no respira, hay un hombre tirado en el suelo!..." "¿Pero...
dónde es?" … "En la calle X"…. "¿En qué
pueblo…?" "Pues en…" Al final logramos saber más o menos donde
ir y hacernos una idea de lo que vamos a encontrar.
Corriendo buscamos las llaves del coche, a veces están en su
sitio, otras no (me acuerdo de la madre que trajo al mundo al responsable). Cogemos el
teléfono móvil, ¡imprescindible!, levantamos al peso los maletines de emergencia,
¡cómo pesan los condenados! cualquier día nos destrozan la espalda. Con la mano libre
tomo las llaves, papeles, dirección, etc. No se olvide poner el cartel de ausencia por
emergencia. El centro se queda solo. No tengo posibilidad de llevar el
monitor-desfibrilador y el aspirador, pues pesan y no tenemos manos.
Estamos en la calle, ¿dónde está el coche?, unas
veces a la puerta, otras en alguno de los aparcamientos, ahora cargo con el equipo hasta
el coche, por fin estamos con todo dentro. Han pasado cerca de 10 minutos y aún no hemos
arrancado.
Nos dirigimos al lugar donde nos necesitan, si hay suerte es
en el pueblo de cabecera, pero si es en otro pueblo, no sé cuanto tardaremos en llegar.
Posiblemente han pasado de 20 a 30 minutos desde la llamada. Si esta parado, que hacemos,
es algo tarde, no sé en que voy pensando mientras conduzco, pero me viene a la cabeza que
lo que hago no está bien. Acudo a ver un enfermo con material insuficiente y poco
personal y, mientras, el centro solo. Dios quiera que no se produzca otra urgencia vital
en el centro. Es el lugar al que acuden habitualmente los enfermos.
Pienso que abandono demasiadas veces el centro de salud, pero
es que la dirección ordena acudir a los avisos domiciliarios, y yo estoy más tranquilo
viendo al enfermo. Pero, ¿y si ocurre algo en mi ausencia? Parece que ya estoy llegando
al lugar requerido.
Pienso que sería interesante disponer de vehículo equipado
a la puerta con conductor y material dispuesto. Tendría otras manos. Acudiríamos más
rápido y mejor equipados. Pero no es posible. Las ambulancias y el personal de Cruz Roja,
Protección Civil de los pueblos son independientes, no trabajan unidos. El resultado es
que sigo solo.
Por fin estamos con el enfermo. Realmente es grave. Hay que
explorarle, coger una vía, poner oxigeno, administrar medicación, controlar constantes,
¡no sé de dónde colgar el suero!, ¡por favor, un voluntario que sujete esto!, ¡otro
que llame al 112!, ¡por favor, avisen a los municipales!…. Por fin después de
hablar dos veces con los responsables del 112, Sercam, 061, me dicen que envían la UCI
móvil. Los responsables de estos servicios dicen a la población que garantizan atención
entre los 10 y 20 minutos. Pero esto es cierto después de haber pasado otros muchos más
antes de activarlos nosotros. Bueno, el paciente está estable, se mantiene con vida,
¡que no se pare!, no tengo monitor-desfibrilador, ¡que no haga una aspiración!, no
tengo aspirador…sólo queda rezar para que lleguen pronto los de la ambulancia.
¡Ya suenan las sirenas! Vienen ya. De una impresionante
ambulancia, roja unas veces, blanca otras, bajan varias personas. Sí, son 4 y a veces 5.
¡Qué envidia! Van bien equipados, tienen muchas manos, nos miran con cierto aire sé
superioridad algunos, otros son francamente majos; ¿qué pasa?, ¿qué le habéis
puesto?, estas preguntas a veces son realizadas con un tono poco agradable, pero bueno no
estoy para discutir. A veces cogen una segunda vía, monitorizan al paciente, pero poco
más. Lo habitual es que desplieguen sus enormes medios técnicos, recojan al enfermo y se
lo lleven. Parece que han pasado los salvadores del paciente, hay espectáculo en las
calles, se marchan como han venido, entre ruidos espectaculares.
Allí quedamos nosotros, los desconocidos, los de blanco,
algunos de verde, cargando de nuevo nuestras famosas maletas en el coche discreto y tan
poco apropiado del que disponemos. Volvemos al centro, en muchas ocasiones contentos por
lo realizado, otras desesperados por la impotencia, en mi caso las más de las veces
pensando que sería bonito cambiar todo esto y dar un servicio mejor con un poco de orden
y acuerdo entre todos. Pero lo veo difícil. No me parece una prioridad para los demás,
quizás estoy solo en esta batalla. Me gustaría saber que piensan los demás. ¿Qué les
parece todo esto a los usuarios? ¿Saben la realidad de la situación? ¿Saben que los
responsables de la administración sanitaria los considera ciudadanos de segunda? ¿No
parece que esto es una prioridad sanitaria? Parece que es necesario que se produzca una
desgracia para que esto se solucione. Es el sino de estas cosas.
(*) Carta remitida por un médico de Atención Primaria
a la CESM |
