¿Se emplea el criterio de la eficiencia en la
gestión clínica?
LA DICOTOMÍA ENTRE LO QUE SE INVESTIGA, PUBLICA Y PREDICA DESDE LA
ECONOMÍA DE LA SALUD Y LA GESTIÓN DE LOS ASUNTOS COTIDIANOS EN EL SECTOR SANITARIO ES
PATENTE, DESPUÉS DE CASI DOS DÉCADAS DE EXISTENCIA EN ESPAÑA DEESTE TIPO DE
ESTUDIOS
F. Antoñanzas (*), J. Rovira (**), J. del Llano (***), C. Juárez
(*), M. Figueras (****)
(*) Univ. de La Rioja, (**) Univ. Central de Barcelona, (***)
Fundación Gaspar Casal, (****) Colaboradora del proyecto FIS.
En España, desde hace
casi dos décadas, y en otros países desarrollados desde algo más de tiempo, ha surgido
una especialización científica cuyo objetivo ha sido estudiar y analizar el complejo
campo de las decisiones sanitarias y su agregado, el sector sanitario, desde la
perspectiva económica. Con carácter simultáneo a este análisis del sector, se han ido
formulando un conjunto de recomendaciones que se enmarcaban, más bien, dentro del campo
del "deber ser" y que pretendían apuntar, hacia una vía, la evolución de los
sistemas sanitarios que tuviese en cuenta los criterios de optimalidad económica.
Cuando se observa desde la perspectiva económica el camino recorrido, se pueden
delimitar varios ámbitos en los que la Economía de la Salud ha podido promover un cambio
de cultura en las organizaciones sanitarias y por ende en los sistemas sanitarios.
Siguiendo a Ortún (1996), podemos denominar a esos ámbitos macrogestión (o gestión
pública), mesogestión (o gestión de centros) y microgestión sanitaria (o gestión
clínica). Entre los primeros podemos distinguir los aspectos de financiación y
presupuestación, los de provisión de servicios, los asociados con la demanda y oferta de
cuidados sanitarios -los regímenes de seguros sanitarios públicos y privados, las
prestaciones ofertadas, las restricciones de la demanda, etc.- el 
diseño de contratos programa y de incentivos, el establecimiento
político de prioridades para la asignación de recursos, y la separación entre Atención
Primaria y Especializada, entre otros.
Por otra parte, las prestaciones sanitarias tienen lugar en diferentes centros
-hospitales y centros de salud, principalmente,- que mantienen diversas relaciones entre
sí y con otras instituciones, como la administración sanitaria general, y con otros
proveedores de factores sanitarios, como las empresas farmacéuticas. La organización de
estas relaciones ocupa un nivel intermedio de gestión, que, a su vez, ha de tener en
cuenta el ámbito más cercano a los pacientes que es el espacio relacionado con los
prestadores últimos de servicios: médicos y personal de enfermería, fundamentalmente.
Estos proveedores de servicios gestionan una gran parte del presupuesto, en el sentido de
que sus decisiones asignan importantes partidas de gasto (en el caso de la Atención
Primaria, más del 50 por ciento del capítulo II del presupuesto -compras de bienes y
servicios- depende de las decisiones que los profesionales del sistema adoptan).
Es difícil establecer relaciones de causa-efecto entre los desarrollos de la Economía
de la Salud (en sus aspectos positivos y normativos) y la evolución de los sistemas
sanitarios. De hecho, algunas decisiones políticas han abierto nuevos campos de
investigación teórica para los estudiosos de este sector; por tanto, nos limitaremos a
citar algunos de los campos de mayor interés y a algunos de los autores -principalmente,
españoles- que han contribuido a su mayor conocimiento, y, cuando sea más factible, a
resaltar que los 
aspectos normativos de esta rama de la economía han
contribuido a modificaciones organizativas en este sector (aplicado al Sistema Nacional de
Salud). En este sentido, cabe destacar un compendio de diferentes políticas referidas a
la macro y meso gestión coordinado por López y Rodríguez (1997).
Así pues, a modo de breve repaso de las repercusiones de los diferentes tipos de
criterios, puede observarse que la Economía de la Salud ha contribuido en el proceso de
modificar las fuentes de financiación del Sistema Nacional de Salud, basado, a principios
de los ochenta, en las cotizaciones sociales, de manera que, en la actualidad, las fuentes
son exclusivamente los impuestos generales; autores como Mayston (1990), Cabasés (1992),
Barea (1992), López (1998) han estudiado la evolución de los presupuestos sanitarios y
han alertado acerca de la necesidad de introducir modificaciones para conseguir la
suficiencia de la financiación. Este cambio ha podido venir ocasionado, en buena medida,
por los estudios de los principios económicos de equidad, Artells, (1984), -en Caines et
al (1997) se resumen las relaciones entre las reformas sanitarias con la equidad-, que se
han plasmado o traducido, entre otras formas, en una igualdad de acceso al sistema
sanitario independientemente de la situación laboral de los ciudadanos: igualdad de
acceso que se propicia si los cuidados sanitarios se financian con impuestos generales y
no mediante cotizaciones sociales de quienes participan o han participado en el mercado
laboral. En este orden de ideas, también varias contribuciones científicas han resaltado
las ventajas de la imposición general como una vía de financiación para facilitar la
competitividad de las empresas (abo-gando entonces por una reducción de las cotizaciones
sociales o por evitar su crecimiento) y como un instrumento que acelerase la implantación
de la equidad de acceso, al eliminar los problemas legales (la cotización creaba un
derecho a percibir los cuidados sanitarios que, en términos generales, era exclusivo del
trabajador, o de sus beneficiarios).
No obstante, también ha habido otros elementos que han aunado sus fuerzas en la misma
dirección de modificar las fuentes de financiación del SNS, como son: la necesidad de
adaptar la administración de un Estado centralizado a la de otro organizado en CCAA-
Cabasés 1998- y la de la insuficiencia financiera de 
la Seguridad Social que, como consecuencia de los cambios
demográficos experimentados, no podía cubrir la creciente necesidad de prestaciones
sociales de una población cada vez más envejecida y precisó de la financiación desde
los presupuestos generales del Estado de una parte de sus prestaciones, que decidió que
fuesen las sanitarias.
La presupuestación y financiación de centros y de servicios se ha ligado de una forma
creciente con la organización del SNS, de forma que se han creado los contratos-
programa, como una institución para planificar e incentivar las actividades sanitarias,
estrechando, de esta forma, los vínculos entre la presupuestación y los centros
proveedores de cuidados sanitarios, Cabasés y Martín (1997) y Martín (1992). En este
campo, algunos análisis y recomendaciones de la Economía de la Salud han tenido
influencia, ya que la oferta se ha logrado modificar mediante cambios en la financiación.
Esta incentivación de actividades ha estado promovida, y todavía lo estará más,
previsiblemente, en un futuro, por la separación entre financiación, contratación y
provisión de cuidados sanitarios; en definitiva, este cambio puede interpretarse como un
intento de romper el monopolio de oferta, que muchos sistemas sanitarios públicos
tenían, introduciendo la llamada competencia gestionada. En este campo, también la
Economía de la Salud, con su arsenal de instrumentos de análisis detectó la carencia y
sugirió la terapia común de otros ámbitos económicos: evitar monopolios en pro de una
mejora de los servicios, López (1989, 1991) Von Otter (1991), Le Grand (1991.
No obstante, un elemento fundamental del sistema, la división entre Atención Primaria
y Especializada, y la propia reforma de la Atención Primaria, actualmente en vigor, no
han venido influidos por esta forma de análisis de la realidad social, sino por otras
pautas como han podido ser: crear un mecanismo de entrada en el sistema y que mantuviese
un seguimiento longitudinal de los pacientes; facilitar el acceso al sistema, creando
múltiples puntos de atención que resolviesen una alta proporción de demandas sanitarias
y que buscasen activamente la prevención de 
enfermedades y la
promoción de la salud, y constituir grupos de médicos que trabajasen en cooperación,
etc. En Gervás y Ortún (1997) pueden encontrarse comentarios a este respecto.
En cuanto a la demanda de cuidados sanitarios y a las subdivisiones establecidas en la
elección de sistema (Seguridad Social o seguros privados), el propio reconocimiento del
derecho universal a los cuidados sanitarios (salvo pequeñas excepciones de algunos
profesionales liberales), e incluso los cambios en los llamados copagos o aportaciones de
los usuarios, la influencia de la Economía de la Salud ha sido escasa por no decir nula:
los criterios políticos han sido desde el principio los determinantes en estos aspectos;
no obstante, algunos investigadores han estudiado los aspectos de los seguros privados
Rodríguez, Murillo y Calonge (1993), y otros, los efectos de la regulación en la demanda
de medicamentos, Puig (1988), Lobo (1992).
En el entorno de la mesogestión u organización de los centros ha habido recientes
aportaciones desde las áreas de la economía de la empresa dirigidas a conseguir una
mayor eficiencia productiva de los centros; en este sentido, se han elaborado algunos
manuales de gestión sanitaria, como los coordinados por Jiménez (1997) y del Llano et al
(1997).
Además de las decisiones organizativas o más generales del Sistema Nacional de Salud
que implican asignación de recursos, existe otro gran conjunto de decisiones menos
trascendentales en términos unitarios, pero que como se llevan a cabo diariamente por
múltiples agentes, los profesionales sanitarios, el resultado agregado es el de una
cuantiosa asignación de recursos de importantes consecuencias económicas. Por ejemplo,
los médicos de Atención Primaria, en promedio, adoptan decisiones que comprometen un
gasto anual de más de 30 millones de pesetas en recetas, y si se añaden los
procedimientos diagnósticos y las 
concesiones
de incapacidades, esa cuantía económica supera los cien millones en muchos casos. En
otros campos asistenciales, pueden encontrarse igualmente otros ejemplos
ilustrativos.
En este entorno de las decisiones, de carácter casi siempre individual, de gestión
clínica, y relacionadas con la actividad legalmente encomendada a los agentes del
sistema, actividad en la que disponen de amplios márgenes de libertad o discrecionalidad,
la Economía de la Salud puede contribuir en esos procesos de decisión. Dentro de las
diferentes aproximaciones al estudio del sector, la evaluación económica, dedicada a la
medición de la eficiencia de las tecnologías sanitarias, es el conjunto de instrumentos
más aplicable en la adopción de decisiones que generan asignación de recursos, ya que
los otros instrumentos propios de esta especialización científica pueden emplearse por
los gestores sanitarios pero no de una forma tan cotidiana, sino en decisiones más
generales y esporádicas: organización del sistema, presupuestación, diseño de
incentivos, políticas de demanda y oferta de cuidados sanitarios, etc.
Algunos autores como Sugden y Williams (1979), Drummond et al (1987), y Weinstein
(1977) han adaptado los métodos generales de la evaluación económica al ámbito
sanitario, y desde hace ya dos décadas se han comenzado a aplicar estos instrumentos para
conocer la eficiencia de diferentes actuaciones sanitarias. Algunas publicaciones de
autores españoles han acercado los instrumentos al contexto sanitario actual, Artells
(1989), Sacristán et al (1995), y también se han elaborado algunas guías (como las
coordinadas por Rovira y Antoñanzas, 1997, en España) para facilitar el empleo de la
evaluación en el caso de las decisiones que conllevan más frecuentemente asignaciones
presupuestarias: los medicamentos.
Este resumen, sirve, fundamentalmente, para recordar los ámbitos sanitarios en donde
más han influido los criterios económicos, aquéllos que han quedado al margen de las
aportaciones de la Economía de la Salud, y también para destacar que cierta esfera de
adopción cotidiana de decisiones, la de los proveedores de cuidados sanitarios del
sistema, ha sido poco estudiada. Esta preocupación por conocer las repercusiones de la
evaluación económica en la gestión clínica ha sido objeto de una investigación de
carácter europeo, patrocinada por el programa Biomed 2, a través del proyecto Euromet,
coordinado por el prof. Mathias von der Schulenburg; y también de otra que ha intentado
adaptar los métodos de ese proyecto europeo al Sistema Nacional de Salud; en este último
caso el patrocinio ha sido del FIS -proyecto 98/1543, coordinado por Fernando
Antoñanzas-. Concretamente, en el presente documento se indican algunas de las
conclusiones parciales de este último proyecto.
Material y métodos
Se han clasificado los diferentes decisores sanitarios en varios grupos dependiendo de su
ámbito de trabajo: funcionarios de la Dirección General de Farmacia, representantes del
grupo de trabajo del Consejo Interterritorial de Salud para la evaluación de tecnologías
sanitarias, médicos de Atención Primaria y Especializada, farmaceúticos y gerentes de
ambas clases de atención.
El método de estudio ha consistido en realizar un conjunto de entrevistas
semiestructuradas en grupos de unas 10 personas, permitiendo que se estableciera un
diálogo entre los asistentes, sin buscar un acuerdo entre las opiniones (técnica
cualitativa de investigación social denominada en inglés "focus group" y
traducida como grupo focal). Las preguntas de las entrevistas se han adaptado del
cuestionario general, elaborado en el seno del grupo Euromet, al grupo de decisores
concreto. También se tradujo al castellano el cuestionario postal que el grupo del
Euromet ha ido enviando a los decisores sanitarios de otros países. En la tabla 1 se
resume el conjunto de decisores a quienes se ha entrevistado con los diferentes métodos
señalados.
Tabal 1. Conjunto
de decisores sanitarios entrevistados |
| DECISORES |
CUESTIONARIO POSTAL |
GRUPO FOCAL |
| Dir. Gral. de Farmacia |
. |
x |
| Farmaceúticos de At. Primaria |
x |
x |
| Farmaceúticos Hospitalarios |
x |
x |
| Gerentes de At. Primari |
. |
x |
| Gerentes de At. Especializada |
. |
x |
| Médicos de At. Primaria |
. |
x |
| Médicos de At. Especializada |
x |
. |
| Grupo de trabajo del Consejo Interterritorial para la
evaluación de tecnología sanitaria |
. |
x |
De una forma resumida, las preguntas del "grupo focal"
trataban de averiguar cuál era la principal tarea, desempeñada por los entrevistados,
que conllevara una asignación de recursos o que más les preocupase. Tras comentar este
particular se pasaba a preguntar con qué criterios se adoptaban las decisiones, se
cuestionaba si se usaba la evaluación económica y, en caso contrario, se intentaban
averiguar los problemas o barreras para su empleo.En el cuestionario postal, las preguntas
se dirigían a estudiar el conocimiento de las técnicas de evaluación económica; para
ello se solicitaban dos títulos o referencias de algunos estudios que más habían
influido en la adopción de decisiones y se preguntaba si se había detectado algún
conflicto ético en la aplicación de los criterios de la evaluación económica. También
se ofrecían dos listas cerradas de las posibles causas que impedían la generalización
del empleo de las técnicas de evaluación económica y de los obstáculos que habría que
remover para facilitar su empleo.
Para seleccionar a los entrevistados se recurrió a las respectivas asociaciones
profesionales, que facilitaron las direcciones de los médicos y farmaceúticos, y a las
subdirecciones de Atención Primaria y Especializada del Insalud. No se empleó ninguna
estratificación en la muestra sino que se aplicó, cuando fue preciso, el criterio de
accesibilidad geográfica para celebrar las reuniones (aprovechando la asistencia de los
entrevistados a congresos, cursos o reuniones de trabajo) o bien se intentó cubrir a toda
la población censal del grupo estudiado (por ejemplo, en el caso de los farmaceúticos de
Atención Primaria).
Resultados y comentarios
En su conjunto, independientemente del método de entrevista empleado, la conclusión
general es un escaso conocimiento de las técnicas de evaluación económica y un empleo
esporádico de los resultados obtenidos 
acerca de la medición
de la eficiencia en las decisiones sanitarias. No parece existir un conflicto ético en la
potencial aplicación de los criterios económicos en las decisiones sanitarias.
Según han indicado los médicos de Atención Primaria y los gerentes de área, entre
las causas más señaladas para no utilizar los estudios de evaluación económica ha
destacado la falta de incentivos por el propio sistema para su empleo, la sospecha de
falta de fiabilidad en los resultados (que según los entrevistados pueden depender de la
entidad patrocinadora de los estudios), la necesidad de un aprendizaje formal para
entender o interpretar en su plenitud los resultados de los estudios, y la dificultad para
mover las asignaciones de las partidas presupuestarias -con lo cual el mensaje implícito
de la eficiencia de igual salud por menos coste o de más salud por igual coste, no puede
desarrollarse totalmente, debido a las restricciones administrativas-.
No obstante, los diferentes grupos entrevistados han resaltado el gran interés
existente por evaluar las condiciones de eficacia y seguridad referentes a sus ámbitos de
decisión. Sólo algunos grupos han mostrado su interés en los aspectos relacionados con
el coste de las tecnologías sanitarias (especialmente, cuando existen dos tecnologías
que generan iguales resultados), y otros sólo mostraban una preocupación referida al
cumplimiento del presupuesto asignado -con lo cual el compartimento hermético de los
diferentes niveles asistenciales dificultaba la valoración integral de la eficiencia por
parte de los decisores sanitarios-.
En cualquier caso, casi todos los grupos han destacado que más que la medición de la
eficiencia -que les parece complicada de interpretar y de validar- es más interesante,
para facilitar la adopción de decisiones con implicaciones económicas, un estudio de las
repercusiones estrictamente financieras o presupuestarias. Por tanto, en numerosas
ocasiones, dado que la eficacia y seguridad son dos requisitos esenciales previos a
cualquier decisión, la evaluación económica adoptaría la forma de un análisis de
minimización de costes -que es la más fácilmente entendible y aplicable por partir del
hecho de que los resultados sanitarios han de ser idénticos-, pero, haciendo la salvedad
de que los costes son exclusivamente analizados en el entorno presupuestario más cercano
para el decisor, (por ejemplo, se medirían únicamente los costes soportados por la
Atención Primaria y no los otros costes derivados de la utilización de recursos en la
Atención Especializada).
Es decir, que aunque los desarrollos teóricos científicos en el terreno de la
evaluación económica aplicada al sector sanitario han sido abundantes, y las
concreciones prácticas frecuentes -a juzgar por las publicaciones en revistas
especializadas fácilmente accesibles para los profesionales sanitarios-, las
repercusiones en su quehacer diario son realmente escasas. Quizás, la presión por
cumplir el presupuesto de gastos unida a algunas formas de incentivación hayan sido los
pocos elementos de economía sanitaria de mayores consecuencias en el sector. La
adquisición de nuevas tecnologías sanitarias -entendidas aquí como los instrumentos de
diagnóstico o terapia-, viene guiada únicamente por criterios de seguridad, y en segundo
término, de eficacia relativa respecto a otras tecnologías existentes. Los aspectos
económicos sólo se tienen en cuenta en lo concerniente a la viabilidad de acometer
financieramente la inversión, pero no en una valoración conjunta de los resultados sobre
la salud relacionados con los costes de tales actuaciones -algo más cercano al argumento
económico de asignar recursos escasos a la consecución de diferentes fines-.
Esto es, la dicotomía entre lo que se investiga, publica y predica desde la Economía
de Salud y la gestión de los asuntos cotidianos en el sector sanitario es patente,
después de casi dos décadas de estos estudios en España, y de la celebración de
múltiples foros y contactos con los profesionales del sector. ¿Hay que facilitar o
acercar más los instrumentos? ¿Debe impulsarse un cambio normativo en las instituciones
sanitarias para promover el empleo de las técnicas de evaluación económica? ¿Hay que
adoptar colectivamente directrices para que sean operativos los resultados de las
evaluaciones? ¿Es preciso disponer de mejor información para hacer más fiables los
resultados? ¿Realmente, la sociedad desea que los decisores sanitarios apliquen criterios
de optimización de recursos escasos -eficiencia- al tratar cada uno de los problemas
individuales de los pacientes en sistemas de seguros, ya sean públicos o privados? ¿Es
demasiado prematuro hablar de evaluación económica cuando todavía se está empezando a
asimilar la Medicina basada en la evidencia? Quizás, una combinación lineal de todas
ellas sea la respuesta.
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Esta investigación ha sido realizada con el patrocinio del FIS, proyecto 98/1543.
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