Chequeo al
sistema sanitario francés
| En lo que va de año,
los cerca de 170.000 médicos franceses han protagonizando una serie
de movilizaciones en protesta, principalmente,
por su desacuerdo con las condiciones laborales que se les ofrece dentro
del marco de su sistema sanitario. Un sistema,
el cual sufrió, a partir de 1996, uno de los más importantes
cambios desde su creación, la reforma
Juppé, que hizó cambiar el rumbo del orden sanitario en Francia.
Dicha reforma estableció, entre sus principales
logros, la creación de las Agencias Regionales de Hospitalización
con el cometido de planificar las estructuras
y equiparamientos de los centros sanitarios públicos y privados,
así como de procurarles sus recursos de funcionamiento. |
Juan Siso Martín
Inspector de Servicios del Instituto
Nacional de la Salud
La protección social en Francia
se asienta, básicamente, desde 1945, sobre el sistema público
de Seguridad Social, bajo el
principio de solidaridad. Su financiación se compone, en su mayoría,
de las aportaciones de los empresarios y de los trabajadores,
respecto de las retribuciones de estos últimos.
La asignación anual del gasto,
desde la reforma introducida por el Plan Juppé (1), se hace por
el Parlamento en cuatro partidas:
hospitales públicos, clínicas privadas, establecimientos
médico-sociales y Medicina ambulatoria.
El aseguramiento de la enfermedad,
como una rama de la protección dispensada por la Seguridad Social,
se gestiona a partir de
determinados regímenes de extracción profesional: Régimen
General, Agrícola o de profesionales independientes.
En Francia existe libre elección
de médico general y de especialista, así como la posibilidad
de solicitar directamente, por
el ciudadano, la hospitalización. Hay, no obstante, un ticket moderador
que consiste en el pago, por el paciente, del 30
por ciento de los gastos de honorarios médicos y del 40 por ciento
de los generados por el personal auxiliar. Es preciso
pagar, también, del precio de los medicamentos, un 35 por ciento,
normalmente, o un 65 por ciento para aquellos
casos de procesos banales, estando libre de pago la medicación en
aquellos supuestos de fármacos irremplazables
para procesos graves y de larga duración.
Los regímenes obligatorios de
aseguramiento cubren en torno a las tres cuartas partes de los gastos originados
por la atención de
la salud. Para cubrir la diferencia restante, a cargo del paciente, existe
un sistema muy desarrollado de seguros
complementarios que cubre, actualmente, al 87 por ciento de la población.
Los gastos de protección social
representan en Francia, aproximadamente, un tercio de la riqueza nacional,
siendo la salud el segundo
de los riesgos, en peso económico de los cubiertos (2):
-Justicia y pensiones......13% del
PIB
-Salud.............................
9,9% "
-Familia..........................
4,5% "
-Empleo..........................
2% "
-Otros...........................
...0,4% "
Este gasto en Salud, próximo
al diez por ciento del Producto Interior Bruto, sitúa a Francia
en el lugar más elevado de Europa,
a este respecto, y en el tercero a nivel mundial.
El consumo sanitario total se obtiene
por la suma del valor de los bienes y servicios médicos utilizados
para la satisfacción
de las necesidades individuales. Comprende la atención hospitalaria,
los cuidados ambulatorios, los medicamentos,
productos y transporte sanitario, así como la Medicina preventiva.
Cada una de estas partidas tiene una
importancia relativa diferente, si bien se sitúan de forma decreciente
tal y como acaban de ser
enunciadas (3):
- Atención hospitalaria: 352.814.000.000
de francos.
- Cuidados ambulatorios: 195.298.000.000
de francos.
- Medicamentos: 134.400.000.000 de
francos.
- Productos sanitarios: 19.806.000.000
de francos. - Transporte
sanitario: 10.419.000.000 de francos.
El detalle económico queda
expresado de forma gráfica en la
La atención
sanitaria en Francia
Encuadramiento del Sistema de Salud
En este país existen tres niveles
territoriales: nacional, regional y departamental, de mayor a menor
entidad, contando cada
uno de ellos con instancias administrativas diferentes para su reglamentación
y seguimiento
Pertenecerían al nivel nacional
el Ministerio de Empleo y de la Solidaridad; la Secretaría de
Estado de la Salud; y la Dirección
de los hospitales. Dentro del nivel regional está la Agencia
Regional de Hospitalización y la Dirección
regional de asuntos sanitarios. Por
último, en el nivel departamental se engloban las Direcciones
de asuntos sanitarios y sociales.
A parte de estas entidades de aseguramiento
público funcionan las aseguradoras privadas, de amplísima
extensión en Francia,
en donde alcanzan, como ya se ha expuesto a casi el 90 por ciento de
la población.
| El ticket
moderador implantado en Francia obliga al paciente al pago del 30
por ciento de los gastos de los honorarios médicos
y del 40 por ciento de los ocasionados por el personal auxiliar
|
Profesionales y establecimientos
de Salud
En Francia se calcula que existen
más de 170.000 médicos, de los cuales el 70 por ciento dedican
su trabajo al sector privado,
con alguna actividad hospitalaria, mientras que unos 50.000 son asalariados
exclusivamente, de los cuales trabajan
a tiempo completo cerca de 40.000.
En los hospitales tienen titulación
de especialistas el 70 por ciento de los médicos, teniendo en cuenta
que el país tiene establecido
un numerus clausus para el acceso a la carrera de Medicina, lo que supone
que se registren unos 4.000 estudiantes
por año.
La remuneración de los facultativos
que ejercen libremente, alrededor de 120.000, se establece en base a honorarios
negociados entre representantes de la
profesión y de la Seguridad Social. En este sentido, hay dos sectores
de trabajo: el sector 1,
con honorarios fijos para el profesional y elevado porcentaje de reembolso
para el usuario (clientela fidelizada);
y el sector 2, con honorarios superiores a los del sector 1, que pueden
sobrepasar los convencionales, quedando,
sin embargo, el reembolso limitado a las cuantías del sector 1 (no
correspondiendo con el total de lo gastado).
Los profesionales de este ámbito tienen contribuciones sociales
muy elevadas y el acceso al mismo está reservado
a los médicos de mayor prestigio (4).
El número total de empleados
de la Sanidad francesa excede el millón de personas, con una
distribución de profesionales
por sector, tal como aparece reflejada en la Figura
2.
El número de aquéllos
que trabajan a tiempo completo es mayor en el ámbito público,
concretamente de 600.198 sobre los
citados 763.347 (78,63 por ciento). En el sector privado tienen tal tipo
de dedicación 200.601 respecto de 305.948 personas
(65,57 por ciento).
Por profesiones, la distribución
queda reflejada de la siguiente manera: -médicos...............177.138
-cirujanos-dentistas....39.471
-farmacéuticos......61.377
-comadronas......13.146
-enfermeras.....294.268
-resto de empleados...483.895
El número de establecimientos
hospitalarios y de camas con que tenía este país en el
último censo al efecto (5) viene reflejado
en la Figura 3.
Su distribución tiene también
carácter territorial, si bien esta distinción trae consigo
también diferentes niveles de actividad
y especialización. Así, en el nivel docente se incluyen los
centros hospitalarios universitarios; al nivel regional corresponden
los hospitales regionales; y al nivel local se adscriben los hospitales
generales o especializados.
Estos centros de naturaleza pública
coexisten con otros de régimen privado, siendo la diferencia fundamental
entre ambos (aparte, lógicamente,
de su distinta naturaleza) su dispar financiación: por presupuesto
de asignación global (en los
públicos) o mediante gestión financiera (en los privados,
estén dirigidos o no, a la obtención de ánimo de lucro).
La red de centros sanitarios, concretamente
hospitales, se encuentra muy desarrollada, siendo de destacar (6) las
siguientes cifras:
- Número total de hospitales:
3.161
- Número total de camas: 465.465
- Días de hospitalización:
149.932.000
- Atención en Urgencias: 10.160.000
- Consultas externas: 39.117.000
Es obligada la cita del grupo llamado
la "AP-HP" (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris), compuesto por
41 centros de esta índole,
en el que se integran, centros como, por ejemplo, el hospital de la Pitié-Salpetriere,
en París.
El sector privado
El sector privado alcanza en este
país un notable desarrollo e importante peso específico,
suponiendo un 22 por ciento del
gasto sanitario total, para unos 1.300 centros que emplean a 43.000 médicos
y 120.000 trabajadores en otras actividades,
respecto de 140.000 camas.
La Ley de 31 de diciembre de 1970 estableció
una profunda reforma hospitalaria en Francia y determinó la
colaboración del sector privado,
junto con el público, bajo diferentes formas: participación
con la Red Pública, concesión
o contrato de gestión.
La Ley de 31 de julio de 1991 y la
ordenanza posterior de 24 de abril de 1996 intensificaron esta colaboración,
revitalizando la figura del contrato entre
los centros y la Agence Regionale d1Hospitalization.
Las cifras en Europa
El reparto, en grandes líneas
de la riqueza nacional es, desde luego, un asunto de los de mayor relevancia
para cualquier país,
por la cantidad de variables a las que afecta y por la posición
relativa que otorga en el actual contexto europeo. En
la Tabla I se
muestran algunos de los elementos de mayor interés en Europa
(7) y la posición de Francia respecto a los mismos,
analizándose bajo diez elementos básicos como son el número
de médicos por 1.000 habitantes; el porcentaje
del PIB en gastos de salud; el porcentaje
del gasto en salud a cargo del Estado; el gasto en salud por habitante;
el número de camas
por 1.000 habitantes; el coste de la hospitalización sobre el
coste de salud; las admisiones hospitalarias
por habitante y año; y el ratio de trabajadores por cama hospitalaria.
La reforma Juppe
y los nuevos tiempos
La Reforma Juppe fue introducida por
las ordenanzas de 24 de abril de 1996, obedeciendo su nombre al del
primer ministro Alain
Juppé, cuya intervención en el Parlamento, el 15 de noviembre
de 1995, marcó un hito histórico, situando
a la Sanidad francesa (en general) y al ámbito hospitalario (en
particular) en el centro de la reforma en su momento
más importante desde su creación.
| Los
gastos de protección social representan en el país
galo un tercio de la
riqueza nacional |
Procedieron a estas ordenanzas la Ley
de 21 de diciembre de 1941 (norma de fundación de las estructuras
jurídicas de los
hospitales) y la de 31 de julio de 1991, que sustituye a la de 31 de diciembre
de 1970, y que sentó la nueva orientación
de los establecimientos hospitalarios en su actual concepción.
La nueva Empresa estatal
Un punto esencial en la reforma es
la creación de las Agences Regionales de L1hospitalisation (ARH)
con la finalidad de repartir
los créditos acordados, según niveles de actividad, en los
centros, pudiendo estos últimos ser fusionados o cesados
en alguna de sus actividades a partir de la Ordenanza de 24 de abril de
1996 (que contempla a la antes citada Ley
de 31 de julio de 1991).
Bajo la tutela directa de los ministros
de Sanidad y de Seguridad Social, las Agencias son personas jurídicas
de Derecho Público,
con el cometido de planificación de las estructuras y equiparamiento
de los centros sanitarios públicos
y privados, así como de procurarles sus recursos de funcionamiento.
Estas competencias venían, hasta entonces,
siendo asumidas por los prefectos de la región o del departamento
y por las Cajas Regionales de Aseguramiento.
El instrumento de gestión es
un contrato suscrito por 3 ó 5 años entre el establecimiento
sanitario y el director de la ARH.
Se prevén sanciones en caso de incumplimiento como minoraciones
presupuestarias e, incluso, el relevo del cargo
del director responsable.
Esta Agencia funciona como un eficaz
instrumento en la gestión sanitaria de la región periférica
de París, conocida con la
denominación de "l1Ile de France", con una extensión de 60
kilómetros de diámetro. Las prioridades en materia de
salud se integran en planes de trabajo
concretos, de cada uno de los cuales responde un jefe de proyecto.
En la actualidad, los referidos planes
son los siguientes (8): Psiquiatría, hacia la regionalización
de la actividad; Urgencias,
reestructuración, funciones y optimización; Rehabilitación,
suplementar un servicio siempre insuficiente; Insuficiencia
Renal Crónica, una patología en pleno desarrollo; y Personas
mayores, mirando nuestro propio futuro.
El cambio financiero
Hasta 1996, el Ministerio de Finanzas
fijaba las asignaciones presupuestarias autorizadas anualmente a los
establecimientos sanitarios. A partir
de la Ley Orgánica de 22 de julio de 1996 viene siendo el Parlamento
quien asume la responsabilidad
de fijar el presupuesto de financiación de los gastos sociales y
de la Sanidad, conceptos ambos que comprometen
cifras muy importantes, como anteriormente se ha expresado.
- Pensiones: 1.125.000.000.000 francos
- Sanidad: 854.000.000.000 francos
- Familia y maternidad: 262.000.000.000
francos
- Empleo: 191.000.000.000 francos
- Exclusión social: 37.000.000.000
francos
El modelo actual de acreditación
La conjunción de un nivel suficiente
de calidad en la Sanidad, por un lado, y el necesario control financiero,
por otra parte, es la
exigencia básica y el imperativo de funcionamiento del Sistema
Sanitario en una época de contención del
gasto y de restricciones presupuestarias.
En este sentido, la Ordenanza, tantas veces repetida, de 24 de abril
de 1996 creo la Agence
Nationale d1Acreditation et d1Evaluation en Santé (ANAES).
| En Francia
se calcula que existen más de 170.000 facultativos de los
que el 70 por ciento se dedican al sector privado
|
Como instrumento de control de calidad
para los hospitales franceses se ha instaurado, recientemente, el proceso
de acreditación.
Se trata de un sistema externo mediante el cual unos profesionales independientes
y exteriores al centro a analizar,
han de apreciar la calidad del funcionamiento de aquél, con la ayuda
de unas referencias.
Este sistema fue aplicado a finales de 2001
a todos los hospitales, a petición expresa de los mismos y para
aquéllos que una
vez llegado dicho término no lo hubieran solicitado y carezcan
de acreditación, la iniciativa sería tomada por la
mencionada Agencia.
La forma de evaluar para obtener la acreditación
(certificación en el ámbito industrial) consiste en el
trabajo conjunto de profesionales
de diversa extracción: médicos, enfermeras y personal
no sanitario (técnico o administrativo). Se trata de
comprobar la adecuación del
centro sanitario, bajo niveles de calidad suficientes, a todos los trabajos
que en él se desarrollan
y a cuantos servicios ofrece a sus usuarios.
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Notas
(1) Noviembre de 1995.
(2) Fuente: Annexe G. Projet
de loi de financement de S. Social pour 1999. Pag. 21.
(3) Fuente: Comptes nationaux
de la Santé. La documentation française 1998. Pág.
14. (4) R..T. Hospital.
Número 159, septiembre 1999. (5)
Año 1998. (6)
Respecto de 58,5 millones de habitantes. (7)
Fuente: Revue D.S. Panorama nº 65. Octubre, 1999.
(8) Rapport d1activité
de la A.R.H.I.F. 1999.
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