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La financiación autonómica de la Sanidad: Dificultades del proceso de transferencias

Los autores de este trabajo constatan que el coste económico del proceso de transferencias sanitarias, dependiendo del criterio de distribución a acordar, podría oscilar entre los 50.000 millones de pesetas/año, en el caso de una distribución proporcional simple, y los 300.000, en el caso de llevarse a cabo los ajustes por nivelación y envejecimiento relativo de la población. Se percibe, según los referidos autores, que no resultará fácil el ajuste de este incremento de financiación en un entorno dominado por la limitación del gasto público y la eliminación del déficit presupuestario

Roberto Montero Granados (*), José Jesús Martín Martín (**) y Mª del Puerto López del Amo González (***)

(*)Profesor del Departamento de Economía Aplicada de la Facultad de Ciencias de la Universidad de Granada; (**)profesor del Departamento de Economía Aplicada de la Facultad de Ciencias de la Universidad de Granada; y (***) profesora asociada de la Escuela Andaluza de Salud Pública. (***)

Durante el período democrático, el sistema sanitario público español, ha venido creciendo constantemente, tanto en lo que se refiere a población protegida como en prestaciones, lo que, unido al progresivo envejecimiento de la población, ha provocado la necesidad de incrementar los recursos financieros (1).

En el Proyecto de Pesupuestos Generales del Estado para 1999, el gasto en Sanidad conllevaba una dotación de 4,731 billones de ptas., lo que supone un 24 por 100 del total del gasto social y un 14 por 100 del conjunto del total del gasto público estatal. El presupuesto del Instituto Nacional de Salud (INSALUD) (2) integrado, que incluye las dotaciones correspondientes a las Comunidades Autónomas con transferencias sanitarias, ha supuesto (con 4,622 billones de ptas.) más del 98 por 100 de dicho importe.

Expresado en porcentaje del Producto Interior Bruto (PIB), el gasto sanitario público, que ronda el 80 por 100 del total, ha alcanzado el 7 por 100 del PIB en 1999, que es aproximadamente igual a la media europea si se ajusta por diferencias en la renta per cápita española, o un 80 por 100 de la media europea si no se ajusta. El 80 por 100 del incremento reciente del gasto sanitario público en términos reales es explicado por los cambios en la prestación real media por persona, esto es, los aumentos en la cantidad y calidad de los servicios provistos debido a las demandas crecientes de los ciudadanos y a la incorporación de nuevas tecnologías, medicamentos y otros productos sanitarios.

La financiación de la Sanidad se ha mantenido al margen de la financiación general de las CCAA, entre otros motivos, porque los fondos de que se proveía tenían su origen en las cotizaciones sociales de los trabajadores. En la actualidad, y una vez que la fuente de recursos son los Presupuestos Generales del Estado, no parece que perduren razones de peso que defiendan su segregación.

Por otro lado, también se percibe la necesidad de, por motivos técnicos y políticos, completar el mapa de competencias sanitarias, paralizado desde 1994. En este artículo se ha cuantificado el coste de la culminación de este proceso, desde varios puntos de vista y alternando varias hipótesis. Así, se han realizado varios cálculos teniendo como variable fundamental la población de derecho, la población protegida y la población ajustada a la pirámide poblacional. Asimismo, se ha supuesto que el traspaso se deberá llevar a cabo bajo el criterio de que ninguna CA vea mermada su capacidad de financiación con la aplicación de un criterio capitativo cualquiera.

Los resultados obtenidos reflejan que el coste económico del proceso, dependiendo del criterio de distribución a acordar, podría oscilar entre los 50.000 millones de ptas./año, en el caso de una distribución proporcional simple, y 300.000 millones de ptas. año, en el caso de llevarse a cabo los ajustes por nivelación y por envejecimiento relativo de la población. Se percibe que no resultará fácil el ajuste de este incremento de financiación en un entorno en el que predominan la limitación del gasto público y la eliminación de déficit presupuestario.

Aspectos básicos del SNS
En sus inicios, el sistema sanitario público español surge en el marco de un modelo de Seguros Obligatorios de Enfermedad, pero, a diferencia de otros modelos continentales europeos, la Seguridad social española desarrolla (sobre todo en los años 60) una extensa red de centros y organizaciones propias de carácter ambulatorio y hospitalario. El escaso desarrollo de otras redes asistenciales alternativas, con la relativa excepción de Cataluña, propicia una fuerte integración vertical (Martín, J. 2000, 198), burocrática y funcional, cuyas peculiaridades administrativas, entre las que se encuentran el especial régimen estatutario de su personal, la abocan a una inevitable generación de déficits presupuestarios que se acumulan de año en año.

Así, al iniciarse en 1976 el período de la transición política en España, la estructura del Sistema Sanitario español es eminentemente pública (un 75 por 100) y financiado por cotizaciones sociales (un 80 por 100) por lo que nos encontramos con un sistema de corte profesional donde la Seguridad Social es la principal financiadora y proveedora de los servicios. El cuadro 1, elaborado desde el punto de vista de la población cubierta en 1979, muestra como más del 80 por 100 del gasto sanitario público es financiado por la Seguridad Social.

El sistema de financiación de la Sanidad se excluyó del sistema de financiación general (3) y así, la Ley Orgánica de Financiación de la Comunidades Autónomas (LOFCA) mencionaba expresamente que no abarcaba las competencias de la Seguridad Social. Esta discriminación provocó la coexistencia de dos formas básicas de financiación, las derivadas de la LOFCA, que afectaban a la totalidad de las CCAA y las derivadas del sistema de financiación sanitaria (que afectaba fundamentalmente a las CCAA con competencias asumidas).

El envejecimiento de la población va teniendo una importancia creciente, llegando a explicar el 15 por 100 de los incrementos del gasto en la segunda mitad de la década de los 90. Para el año 2050, y según estudios del profesor Barea, se prevé que los ciudadanos mayores de 64 años superen, en España, los 11 millones de personas, un 30 por 100 de la población, y que el gasto sanitario del colectivo pase de los casi 2 billones en 1997 a 10 billones en 2050, es decir, un aumento de 8 billones, de los que 6,6 se deberán a la mejora de la prestación real media y 1,4 al factor demográfico.

La figura 1 muestra la evolución del gasto privado y público de la Sanidad en España. Del mismo se deduce que los incrementos de recursos necesarios en el sistema sanitario derivados de la universalización del servicio de salud, del incremento de la prestación media y del envejecimiento de la población son absorbidos en su casi totalidad por el sistema público de salud, manteniéndose constante el gasto privado.

El acelerado incremento del Sistema Nacional de Salud, combinado con los procesos de cambio político y de transferencias de competencias provoca importantes trastornos y desajustes entre los que, como uno de los más importantes, figura el de la financiación sanitaria, originándose graves déficits presupuestarios que requerirán la puesta en marcha de repetidos e importantes procesos de saneamiento.

Debido, entre otras razones, al temor a la quiebra del sistema de Seguridad Social, tras la promulgación de la Ley 37/88 de Presupuestos Generales del Estado para 1989, se produce una profunda alteración en la composición de las fuentes de recursos del sistema sanitario, que pasa, de financiarse con cotizaciones sociales de los trabajadores, a financiarse con cargo a los Presupuestos Generales del Estado (con origen en impuestos). Esta decisión, ratificada posteriormente en el denominado Pacto de Toledo facilita que las cotizaciones sociales se liberen de la carga del sistema sanitario, posibilitando el saneamiento del sistema de pensiones.

La inversión de la relación entre cotización e impuestos a la hora de financiar la Sanidad pública es un elemento de capital importancia (Sanfrutos, 1997, 17). Hasta 1988 la relación venía siendo de 75-25 a favor de las cotizaciones sociales, invirtiéndose a partir de 1989, en que los impuestos representan un papel preponderante (75 por 100). En 1997, la participación de las cotizaciones sociales en el Presupuesto de la Seguridad Social para Sanidad apenas alcanzaba el 6 por 100.

En el cuadro nº 2 se refleja, en términos relativos, el cambio relativo de la participación en los ingresos sanitarios de cada agente. Con el mantenimiento de la tendencia, las disposiciones legales prevén que la dotación con cargo a los Presupuestos Generales del Estado deberá convertirse en exclusiva para el año 2001.

El sistema de financiación autonómica de la Sanidad
El proceso de transferencias a las CCAA de las competencias sanitarias se inicia en el año 1981 con Cataluña, continuando posteriormente con Andalucía (1984), País Vasco (1988), Valencia (1988), Galicia (1991), Navarra (1991) y Canarias (1994). Dada la inexistencia de un marco normativo general, los sistemas de financiación fueron específicos de cada CA, realizados al socaire del proceso de negociación y plasmados en cada uno de los Decretos de traspaso de competencias.

Paralelamente a este proceso de trasferencias, entró en vigor la Ley General de Sanidad (LGS, aprobada en marzo de 1986), que articula el nuevo Sistema de Salud español, adaptándolo a la estructura descentralizada definida constitucionalmente. En realidad, gran parte del contenido real de la descentralización administrativa denominada Estado de las Autonomías se define y perfila en los debates parlamentarios que aprueban la Ley sanitaria y que, hasta entonces, sólo estaban vagamente señalados en la propia Constitución y en los respectivos Estatutos de Autonomía (Rico, A. 1998, 50).

Desde el inicio del proceso de transferencias y hasta la actualidad ya se ha mencionado que uno de los principales problemas del los modelos de financiación autonómica de la Sanidad ha sido la insuficiencia tanto estática como dinámica (4).

La insuficiencia financiera es provocada tanto por la ampliación de las prestaciones cubiertas por el sistema público como por su universalización a la práctica totalidad de la población. Lo que provoca que se afloren deudas no contabilizadas por cuantía superior a los 140.000 millones (1989) y 560.000 millones de pesetas (1992).

El acuerdo de 1994-1997.
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El primer acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera (CPFF) el 21 de septiembre de 1994, que permanecería en vigor durante el período 1994-1997, supuso una importante novedad en la forma de financiar la Sanidad española, ya que, por primera vez se alcanzaba un acuerdo marco transparente y negociado de forma conjunta para todo el Estado.

A pesar de sus defectos, tanto en este acuerdo como de los siguientes, no se puede negar el enorme avance que supone respecto a la descoordinación, desconexión y relativo desorden de los distintos sistemas de transferencias que convivían hasta la fecha, tanto en términos de transparencia, como de estabilidad.

En dicho acuerdo figura como importante novedad el establecimiento de una cláusula automática de crecimiento anual de los recursos en función del P.I.B. nominal, supuestamente sobre bases reales de gasto (que eran el gasto declarado en 1993, que comprende el proceso de saneamiento). También se establecían los mecanismos financieros para ir aproximando progresivamente el volumen de recursos disponibles por cada CA al porcentaje de su población protegida (en el caso de las CC.AA. con trasferencias asumidas) alejándose por tanto del criterio general de coste histórico aplicado hasta entonces.

En el cuadro nº 3 se recogen las cuantías y los porcentajes de participación de cada CA en dicho acuerdo. Resulta significativo prestar atención a la variación de los porcentajes de participación de todas las CCAA, excepción hecha de Andalucía y Cataluña cuyo régimen de participación ya estaba más consolidado, debido a los mencionados períodos de ajuste desde cada sistema de financiación particular hasta el general que, con este acuerdo se origina.

CUADRO 3: ACUERDO 1994-1997. CUANTÍAS A PERCIBIR POR CCAA EN COMPETENCIAS E INSALUD (MILLONES EN PTAS)

Las críticas más importantes a este modelo hacen referencia a su insensibilidad a las variaciones en el porcentaje de población, lo que provocó que, durante los cuatro años que el acuerdo estuvo en vigor, las distorsiones alcanzasen proporciones significativas, especialmente en el caso de Andalucía y Canarias, al ser las que mayor crecimiento demográfico experimentan (Sanfrutos, 1997, 57). Por otro lado, también se critica que las bases de gasto no eran tan reales como se presumía y que, en cualquier caso, no se financiaba el incremento en la prestación real media.

El acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera para el período 1998-2001.
El acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de 27 de noviembre de 1997 establece un nuevo marco de financiación de la Sanidad para el cuatrienio 1998-2001.

En el mismo, se continúa manteniendo el criterio del anterior acuerdo sobre la población protegida (actualizada según el padrón de 1996) y el criterio de incremento del P.I.B. nominal (aunque con la salvedad de que se utiliza el P.I.B. nominal al coste de los factores (5), que es unas décimas inferior). En cuanto a las novedades, la más significativa es la creación, al margen del fondo general, de un segundo fondo para atender necesidades específicas (pérdidas de población, centros de excelencia y atención de desplazados).

En este modelo se acuerda la constitución de dos fondos, uno que garantice la suficiencia general del sistema y otro para atender necesidades específicas.

a) El fondo general está dotado presupuestariamente con 3.769.396 millones de pesetas anuales. Este importe es el inicialmente programado al que se le han incrementado 50.000 millones (40.000 millones de los cuales provienen de la lucha contra el fraude en la incapacidad transitoria). Este fondo se vería incrementado con la dotación de los fondos con origen en las medidas racionalizadoras de gasto.

El fondo de atenciones específicas se divide, a su vez, en dos subfondos, uno para la garantía de modulación financiera, dotado con 20.444 millones de pesetas, y otro para atender a los gastos que ocasionan los centros de docencia e investigación y las atenciones hospitalarias a los habitantes temporalmente desplazados, que asciende a 47.918 millones de pesetas.

CUADRO 4: CUANTÍAS ASIGNADAS A CADA FONDO (MILLONES EN PTAS.). AÑO BASE 1998

El objetivo del fondo de modulación financiera es mitigar los descensos bruscos en la financiación de aquellas CCAA que sufren pérdidas porcentuales de población desde el censo de 1991 al de 1996; su importe se divide en 15.000 millones de pesetas para las CCAA de gestión transferida y el resto para el territorio de Insalud-gestión directa. Cuando de las diferencias de población se deducen incrementos de población respecto al acuerdo anterior (el caso de Andalucía, Valencia y Canarias) el importe resultante es cero. El fondo para asistencia a desplazados, docencia y centros de investigación pretende solventar los gastos que se derivan de la atención de enfermos desplazados entre CCAA y ayudas a la financiación de determinados centros generadores de externalidades positivas para todo el país.

La dotación de estos fondos, aunque por su cuantía no merezca demasiada consideración, implica la atenuación del criterio poblacional que consagra la Ley, ya que actúa precisamente en contra del mismo, corrigiendo las desigualdades en el censo de población. Ello redunda en una disminución de la capacidad financiera de las CCAA cuya población se incrementa a favor de aquéllas en las que se reduce.

La variable principal de distribución continúa siendo la de población protegida, para la que se utilizaron los datos del censo de 1991, actualizados con el padrón de 1996 (6). El cuadro nº 5 recoge los datos de población definitivos utilizados
Por último, en el cuadro nº 6 se reflejan las cuantías concretas con las que se dotó a las distintas CCAA para la gestión de sus servicios sanitarios.

CUADRO 6: DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS TOTALES (MILLONES DE PESETAS)

Problemas a afrontar
Así pues, el nuevo modelo de financiación autonómica tendrá que abordar la solución de importantes dificultades que pueden afectar a la estructura de su sistema, lo que exigirá mayor robustez y rigor metodológico en los estudios empíricos que lo sustenten. Sin ánimo de exhaustividad pueden mencionarse, como más relevantes, los siguientes: tratamiento adecuado para los problemas de insuficiencia financiera; inclusión o exclusión de la financiación de la sanidad en el modelo de financiación autonómica general.; y completar el proceso de transferencias.

-Tratamiento de la suficiencia financiera.
Tal y como se ha mencionado, y aunque es un problema que también afecta al sistema de financiación autonómica general, el sistema de financiación autonómica de la Sanidad debe revisarse en profundidad. La inexistencia de traslados de riesgos significativos a los responsables de las CCAA, derivados del uso más o menos eficiente de los recursos transferidos, es una asignatura pendiente (Martín, J. 2000, 2). En este mismo sentido, Rico considera que uno de los motivos que provoca esta insuficiencia financiera puede ser la relativa ausencia de corresponsabilidad en la gestión presupuestaria, que no estimula el control del gasto (Rico, 1998, 63). Sin embargo, ésta no es la única causa de todos los problemas de déficit, dado que el incremento general de las prestaciones o la rígida estructura burocrática, y laboral del sistema también presionan en contra de la consecución del objetivo de equilibrio financiero.

-Inclusión o exclusión del sistema de financiación sanitaria en el Sistema LOFCA.
Este escenario de incorporación al sistema LOFCA es el más probable a medio plazo (Cabasés, 1998, 69), aunque previamente debe resolverse sobre el carácter finalista de los fondos. A este respecto, el profesor López i Casasnovas (1997, 9) advierte de la posible ruptura del principio presupuestario de unidad de caja si la vía que se escoge para la integración de la financiación sanitaria es la de espacio fiscal, es decir de cesión o creación de impuestos recaudados directamente por las CCAA pero éstos se afectan directamente a fines sanitarios. La ruptura de este principio podría perjudicar la prestación de servicios públicos con menor capacidad de concreción pero, no por ello, menos necesarios.

Sin embargo, puede advertirse que de producirse la integración, el problema se trasladaría a la definición de las características deseables de un modelo general de financiación autonómica (con la Sanidad incluida), lo que implicaría el deber de enlazar un nivel de corresponsabilidad deseado con el establecimiento de garantías, para cualquier ciudadano del estado español, de prestación de servicios básicos como la sanidad y educación, con independencia de su lugar de residencia (Martín, J. 2000, 2). Estos problemas, que implican un previsible desequilibrio territorial de las prestaciones, alientan la opinión de otros autores que se manifiestan en el sentido de la conveniencia de preservar la financiación sanitaria al margen del resto de financiación autonómica. Estos últimos, entre otras, aluden a razones de tipo equitativo (todos deben tener iguales derechos en el mismo país), redistributivo (la financiación de la Sanidad redistribuye riqueza desde las CC.AA. más ricas hacia las más pobres), de carácter comparado con otros países descentralizados (en los que la financiación de la Sanidad se suele negociar de forma separada del resto) e incluso de margen de maniobra de negociación para los gobiernos centrales. (Rey, J, 2000, 309).

-Completar el proceso de transferencias de competencias sanitarias a todas las CC.AA.
La coexistencia de unas Administraciones con las competencias en materia de Sanidad asumidas con otras en las que las mismas aún no han sido transferidas provoca graves asimetrías en el sistema cuyos reflejos más importante son: la irresponsabilización en el gasto; que el Insalud no pueda ejercer las funciones de coordinación e inspección general; desconfianza entre los gestores, etc. Esto entorpece la gestión general del SNS.

Por ello, completar el mapa de transferencias se ha constituido como un importante objetivo de la presente legislatura. El próximo acuerdo de financiación cobrará, si cabe, una mayor importancia, por cuanto constituirá un importante punto de partida para la mayoría de las Administraciones sanitarias de las CC.AA. con competencias sanitarias recién transferidas o con las mismas a punto de transferirse. La evaluación económica de este proceso constituye un punto de partida para el mismo.

Coste del proceso de transferencias
Los resultados que se exponen son parte de un proyecto de investigación, financiado con Fondos Europeos de Compensación Interterritorial FEDER, en el que intervienen varias Universidades españolas (Navarra, Granada, Málaga) y la Escuela Andaluza de Salud Pública, que pretende profundizar en la elaboración de herramientas económico-financieras mediante técnicas de programación matemática multicriterio que ayuden a solucionar complejos problemas de decisión política en general y de la Administración sanitaria en particular.

En esta línea, la valoración del coste de la culminación del proceso de transferencias y la definición de los acuerdos de financiación necesarios constituye un primer elemento de crucial importancia. Para ello se han construido varios escenarios en función de las variables de distribución y los criterios metodológicos a aplicar. Se comentan aquí dos de los principales escenarios construidos, cuyo rasgo diferencial básico es la utilización, como variable básica, de la población protegida neta y la población protegida ajustada por edad.

El presente estudio no tiene ambiciones normativas, es decir, no se pretende argumentar ni defender que el criterio poblacional deba ser único o excluyente. Sin embargo, dado que la población, protegida o de derecho, ha suscitado tradicionalmente un amplio grado de consenso, además de recogerse expresamente en la Ley General de Sanidad, se ha considerado que puede constituir una variable válida para la elaboración de modelos y para trabajar con cálculos preliminares.

En este sentido, se muestra, de forma explícita y en términos de coste financiero, el grado de dificultad para afrontar el proceso de transferencias, cuando existen diferencias significativas en el gasto público por habitante entre CCAA. Diferencias que se están produciendo tanto si se han asumido las competencias sanitarias como, en mayor medida, cuando aún se tiene pendiente este procedimiento. El cuadro nº 7 muestra el nivel actual de gasto de cada CA y su correspondencia en gasto por habitante y año. También se muestran varias comparaciones que indican la gran variabilidad del nivel de inversión entre CCAA en términos de población. (Desde 110.000 ptas/habit. en Aragón o Asturias o cerca de las 108.000 ptas./habit. de Cataluña y Cantabria hasta las 90.000 ptas./habit. para Baleares).

CUADRO 7: GASTO SANITARIO PÚBLICO PER CÁPITA POR CCAA: COMPARACIONES BÁSICAS (EN MILES DE PTAS Y PTAS POR HABITANTE Y AÑOS)

La dispersión de estas cifras, más acusada entre las CCAA sin competencias asumidas, constituye un indicador de la necesidad de racionalización de la financiación entre CCAA.

Características básicas de los modelos
-Principio de suficiencia financiera: Que consiste en que se debe garantizar, como mínimo, el nivel actual de gasto sanitario de las distintas CC.AA. Por ello se utiliza la variable poblacional como criterio de distribución exclusivamente cuando de su aplicación se deduzca un importe de financiación superior a su nivel de gasto actual, pero, en caso que la financiación actual sea superior a la que se dedujera de la aplicación del porcentaje correspondiente de población se mantendría el volumen de transferencias actuales. Esta limitación, que limita pérdidas sobre el nivel actual de gasto, se deriva de la general aversión de los gestores a reducir el nivel de actividad, por lo que puede significar de pérdida de calidad del servicio público. Así, debe suponerse que, por ninguna CA sería aceptado un modelo de financiación que le otorgase un nivel de recursos por debajo del actual (que podría obligar a, desde una mínima reducción de actividad hasta el cierre de centros y rescisión de contratos), mientras que por otro lado, todos los gestores desearán y defenderán que su nivel de financiación sea, a priori y como mínimo, proporcional a su población. Es decir: Cuando: Gpi < G*i _ G*i
Donde: Gpi = Volumen de gasto proporcional al criterio poblacional. G*i = Volumen de gasto histórico.

-Ajuste por nivelación: La aplicación del primer criterio provocará la coexistencia de CCAA financiadas en función de su porcentaje de población protegida con otras con un nivel de financiación superior (financiadas según costes históricos). Esta inestable situación profundiza en el mantenimiento de las desigualdades territoriales e incluso, justifica una menor eficiencia en el gasto sanitario público y corresponsabilidad fiscal. Por ello, se ha construido un segundo escenario en el que se ha cuantificado el coste de equiparar el gasto sanitario per cápita en todas las CCAA hasta la correspondiente a la CA con mayor nivel de gasto.

-Variables de distribución: Se han considerado la población de derecho y la protegida. Calculándose según el censo de 1991, actualizado con el padrón de 1996, es decir, los mismos datos que fueron utilizados en el acuerdo vigente en la actualidad. Debe suponerse que el próximo modelo se basará en un futuro censo, a publicar en 2001, del que cabría esperar modificaciones relativas sobre el actual.

-Fondo de distribución: Se considera un único fondo general común, en el que se agregan los actuales fondo general y específico (en sus dos vertientes, de modulación financiera y de asistencia a desplazados y docencia). En realidad, dicha restricción no es demasiado irreal, ya que la constitución de fondos especiales nunca se ha llegado a justificar de forma satisfactoria (7).

-Cálculo del coste de las transferencias
-Según la población protegida no ajustada por edad:
Un primer ajuste básico consiste en comparar el porcentaje de población de cada CA con su porcentaje de participación en el gasto total (según los principios metodológicos de distribución expuestos en el punto anterior). Una vez realizado el proceso de transferencias, cada CA deseará, inicialmente, que su cuota de participación en los fondos generales sea la mayor de ambas.

Dicho ajuste puede realizarse utilizando como variable poblacional la población de derecho o la población protegida de cada CA. Con los datos de esta última, las CCAA que elevarían su cuota de participación (por ser la actual inferior a la media nacional) serían: Andalucía, Canarias, Galicia, Navarra, País Vasco y Valencia, entre las CCAA con competencias asumidas, y Baleares, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Murcia y La Rioja entre las CCAA sin competencias asumidas. Por otro lado, las CCAA que, según este primer criterio, deberían ver congelado su presupuesto (por ser este, actualmente, superior, a su porcentaje de población protegida) serían: Cataluña, entre las CCAA con competencias; y Aragón, Asturias, Cantabria, Extremadura y Madrid, además de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, entre las CCAA sin competencias asumidas.
Puede resultar interesante el hecho de que, de todas las CCAA con las competencias asumidas, sólo sea Cataluña en la que siendo superior el nivel de gasto actual al capitativo, sea el criterio de gasto histórico el que se debiera aplicarse. Al realizarse los cálculos de la desviación que produciría este ajuste y que indica el volumen total de recursos financieros necesarios para que se pueda afrontar el proceso de transferencias (respecto a los datos de 1999), la diferencia asciende a la cantidad de 47.551 millones de pesetas, de los cuales 32.691 millones corresponden específicamente a las CCAA que, hasta la fecha, constituyen la zona Insalud-Gestión Directa, mientras que el resto, 14.859 millones, corresponde a ajustes entre las CCAA con la gestión transferida. Éste es, por lo tanto, el importe en el que sería necesario incrementar los recursos del sistema sanitario público para hacer frente al proceso pendiente de transferencia de competencias.

Sin embargo, el doble método de distribución de la financiación (gasto histórico o capitativo) provoca una evidente asimetría en la asignación de recursos, más favorable a aquellas CCAA con mayor nivel de gasto histórico. Por ello, a medio plazo, no puede considerarse como un sistema estable, sino que aflorarán reclamaciónes de las CCAA financiadas bajo un criterio capitativo para que se incremente su nivel de financiación hasta, como mínimo su equiparación con las financiadas según coste histórico.

El cuadro nº 8 recoge los datos de las CCAA españolas ajustados por nivelación, es decir, qué volumen de financiación corresponde a cada CA si disfrutase de la misma financiación (en términos per cápita) que la CA con mayor volumen de recursos (8).

CUADRO 8: AJUSTE A MÁXIMOS EN LA FINANCIACIÓN SANITARIA (PTAS POR HABITANTE Y MILES DE PTAS)

Según el mismo, y en el caso de la población protegida, la CA con mayor financiación per cápita es Aragón, con 117.821 ptas. por habitante. El igualar la financiación de todas las CCAA a esa cifra provocaría un incremento, respecto a la financiación ordinaria en el año base, de 371.902 millones de pesetas, de los cuales 145.938 millones se destinarían a las CCAA correspondientes al territorio Insalud.

- Según población protegida ajustada a la pirámide poblacional.
La población más envejecida hace un uso de los servicios sanitarios superior a la media de la población. Esto podría provocar que, si se demuestra que existen diferencias significativas en la estructura de la pirámide poblacional de algunas CCAA respecto al resto, aquellas que tuviesen una población relativamente más envejecida pueden tener una mayor dificultad para alcanzar los estándares de salud medios si sólo se les dota de una capacidad de financiación media.

La figura 2, elaborada a partir de la encuesta de morbilidad hospitalaria (9), muestran el grado de utilización de los servicios hospitalarios según la estructura de edad de la población. En él se puede apreciar como el número de estancias en el hospital decrece de forma considerable desde el primer año y se incrementa de forma espectacular a partir de los 65.

FIGURA 2: UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS POR TRAMOS DE EDAD EN ESPAÑA (ESTANCIAS EN CENTROS HOSPITALARIOS)

Sin embargo, existen limitaciones importantes que impiden la aplicación de los resultados de los análisis que estudian los gastos médicos en función de la pirámide poblacional a la distribución de recursos entre CCAA, entre las que cabe destacar:

- La base estadística no es completa, es decir, cuando analizamos el gasto desagregado por edades, lo que en realidad estamos haciendo es calcular las estancias hospitalarias por edades y estimar que, de media, todos los ingresos hospitalarios tienen un coste medio esperado similar.

- Las encuestas en las que se basan las estadísticas no tienen, en ningún caso, una finalidad financiera. Esta reflexión puede ser importante, ya que sus resultados no deberían poder extrapolarse a un campo financiero sin considerar la oportunidad de incluir importantes correcciones.

- Las estadísticas con origen en la OCDE se han realizado en 13 países pertenecientes al citado organismo, pero entre los que no figuraba España.

- La conexión entre los problemas sociales y sanitarios es grande y, en ocasiones, enfermo o médico pueden confundir ambos. Así, lo que no sea más que un problema de integración social, de soledad o de abandono familiar, pueda llegar a ocasionar gastos médicos sanitarios. A este respecto la investigación llevada a cabo en varios hospitales de Mallorca puede ser esclarecedora (Fuster et al., 2000, 277) En los mismos se llegó a reducir de un 23 a un 26 por 100 las estancias medias, y por extensión, el coste de los pacientes con problemas socio-sanitarios, entre los que figura la edad avanzada, con estancias superiores a los 23 días.

En el cuadro nº 9 (en el que se utiliza la misma metodología del escenario ajustado por nivelación) se recoge la información relativa a la población ajustada a la pirámide de población de las CCAA españolas, según los pesos que, a cada tramo de edad se derivan de la encuesta de morbilidad hospitalaria, también se compara ésta con el actual nivel de gasto (en términos relativos), determinándose, en la última columna, el nivel de financiación necesario para cada CA.

CUADRO 9: DISTRIBUCIÓN PROPORCIONAL. POBLACIÓN AJUSTADA A LA PIRÁMIDE DEMOGRÁFICA (% Y MILES DE PTAS)

De las cifras señaladas se desprende que este doble ajuste por edad y por nivelación provocaría unas necesidades de financiación adicionales que ascenderían a 337.826 millones de pesetas anuales, de los cuales 208.837 millones corresponderían a ajustes a realizar dentro del territorio Insalud en exclusiva.

En conclusión se puede advertir la dificultad, en un ambiente de restricciones presupuestarias y a pesar de ser un objetivo político explícito, de alcanzar un acuerdo de traspaso de las competencias sanitarias a las CCAA que aún no disponen de ellas, fundamentalmente debido a las actuales diferencias de financiación entre CCAA.

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