La facturación a los pacientes del SNS, un proyecto diluido en el tiempo
 
 

La llamada "factura sombra", un documento meramente informativo e ideado en su día para que los pacientes tuvieran constancia del gasto que genera un tratamiento concreto al que han sido sometidos, quedó como simple experiencia piloto que no trascendió y hoy sólo, haciendo un ejercicio de memoria, se recuerda entre muchas de las propuestas que han quedado planteadas en el ámbito sanitario. En la actualidad, únicamente Galicia, Cataluña y las clínicas privadas -éstas, por razones obvias- mantienen la modalidad de entregar una factura a los usuarios.

Natalia Barrientos

La iniciativa de entregar una factura "hipotética" a quien ha sido hospitalizado o se le ha prescrito algún tipo de tratamiento fue recibida en su día con un cierto beneplácito por buena parte del sector sanitario, entre otras razones porque, tal como arguye el doctor Manuel Sánchez García, vocal de hospitales de la Organización Médica Colegial (OMC), pretendía erradicar la idea tan arraigada entre los españoles, de que la Sanidad es gratis. Nada más lejos de la realidad. "Una cosa es que no se pague y otra que sea gratis. Vendría muy bien a los pacientes saber, por ejemplo, que el tratamiento de una apendicitis puede costar, como mínimo, 1.200 euros (unas 200.000 pesetas)", apunta este médico.

Por otro lado, un repaso a las hemerotecas nos revela que, en los años 1998-1999, cobró auge el planteamiento de hacer llegar a los usuarios "hiperconsumidores" de medicamentos, una factura detallada sobre su nivel de consumo. De alguna manera, se trataba de una forma de "concienciar" al usuario sobre su responsabilidad como generador de gasto sanitario a través del fármaco, lo que, según las previsiones oficiales, conllevaría, a la postre, una reducción en el gasto farmacéutico.

La otra idea implicaba la facturación entre los servicios dependientes del Insalud, objetivo éste considerado como uno de los más innovadores del contrato programa de 1998. Sin embargo, sin mayores explicaciones fue catalogada de inviable y quedó descartada a poco de nacer, no sin cierto pesar por parte de sus promotores.

Medicamentos
En relación con quienes la Administración consideró como hiperconsumidores, el Insalud decidió por entonces aprovechar los datos obtenidos con la implantación del Terminal Autónomo de Identificación de Recetas (TAIR) para confeccionar "facturas sombra", las cuales serían remitidas a los pacientes que hubieran registrado un consumo por encima de lo común.

Alberto Núñez Feijoo, a la sazón presidente del Insalud, explicó que dichas facturas incluirían información relativa a los fármacos recibidos, donde se plasmaría de manera pormenorizada el consumo realizado, un dato comparativo con otros consumidores similares y el coste generado para el sistema.

Por otra parte, el Contrato-Programa de Atención Especializada del Insalud para 1988 dio luz verde a la facturación entre servicios que, a su vez, vino dada por la supuesta implantación de la libre elección de hospital. Así, según este planteamiento, la elección de servicio de referencia por los usuarios, repercutiría, obviamente, en los presupuestos de dicho servicio. Éste remitiría al hospital de origen la factura con los gastos generados, el cual, a su vez, abonaría la tarifa por la patología atendida. En principio se habló de facturas reales para alguna comunidad, que pudo haber sido Madrid, y "facturas sombra" para las restantes.

Sea como fuere, tras consultar en las distintas Consejerías autonómicas, se ha podido saber que en la gran mayoría de los hospitales españoles la práctica de entregar una factura al paciente no prosperó, incluso ni siquiera se llegó a plantear, a pesar de los buenos propósitos de la Administración central. Extraoficialmente, la razón de este fracaso habría que ir a buscarla en el problema burocrático añadido que implicaba para los médicos y resto de personal tener que rellenarla para cada paciente. De ahí el rechazo unánime que habría suscitado.

Hospitales
Un recorrido directo por los grandes hospitales madrileños revela que, al parecer, ya que nadie se atreve a confirmarlo, únicamente el Hospital Ramón y Cajal, se planteó "proponer" la puesta en marcha de una modalidad de facturación sombra, pero de entrada el proyecto fue rechazado por el personal. En cualquier caso, hoy nadie en el centro sanitario recuerda que por sus manos alguna vez haya pasado factura alguna, "con sombra o sin ella".

En otras comunidades autónomas, el tema ni siquiera se ha llegado a plantear, es más, el rechazo ha sido rotundo. Es el caso de Andalucía, Asturias, Cantabria, Murcia, las dos Castillas, País Vasco y Valencia. No obstante, hay quienes recuerdan que la idea se aplicó de forma aislada en algunos hospitales de Valencia, Asturias, Andalucía, Navarra y Cataluña.

En un hospital vanguardista, como es el Hospital de Alzira, en Valencia, no sólo desconocen la modalidad, sino que nunca se ha planteado. Y eso que la gestión está privatizada y pretende desarrollar un modelo gerencial distinto al tradicional.

En Extremadura, el actual consejero de Sanidad, Guillermo Fernández Vara, en un reciente discurso se refirió, sorprendentemente, a este tema, aunque muy de soslayo, pero no descartó la posibilidad de retomarlo próximamente. Sería una rara excepción.

En el caso de Navarra, cuando aún no tenía transferida la competencia sanitaria, el servicio de salud incluía un hospital dependiente del Gobierno navarro. Los pacientes de la Seguridad Social que eran atendidos en ese hospital, recibían una factura a título personal, conjuntamente con otra que era destinada a la Seguridad Social, que finalmente se encargaba de abonarla. Naturalmente, esta factura no se elaboraba a simples efectos de información, sino a efectos reales de cobro.

Galicia
Galicia, por su parte, sí decidió seguir adelante con la idea y se propuso estrenar "facturas sombra" en sus centros. Para ello estableció que los pacientes hospitalizados en los centros del Servicio Gallego de Salud (Sergas) recibiesen en sus domicilios, tras ser dados de alta, una "factura sombra" en la que se reflejase, a título meramente informativo, el coste de la hospitalización. Es decir, el Sergas sí tiene instituida en su red hospitalaria la emisión de este tipo de documento que se entrega, individualizada, a los pacientes una vez que han sido dados de alta. Es la gran excepción en toda la Sanidad española.

Lo de Galicia fue una actividad pionera en el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se aplicó en todos sus centros. Cabe recordar que el entonces director general de Asistencia Sanitaria, Francisco López Rois, -julio de 1998- anunció que la medida se iba a extender a consultas externas y urgencias y posteriormente a Atención Primaria.

Inicialmente, la factura del Sergas recogía el coste que para el sistema comportaba la hospitalización del usuario, y en él se incluían datos relacionados con la estancia, materiales fungibles, coste de personal y hostelería. El gasto supuestamente generado se aproximaba bastante al real, gracias a la fiabilidad de los sistemas de informatización del Sergas y a que se alcanzó un porcentaje de codificación de altas de casi el 100 por cien. El usuario recibía la factura en cuestión a las dos semanas de haber sido dado de alta, sin coste administrativo adicional alguno.

López Rois explicó en su momento, que el objetivo de esta factura no era otro que: "informar a los ciudadanos acerca de en qué se invierten los impuestos que pagan y lograr una mayor concienciación entre los ciudadanos sobre el gasto en Sanidad". A su modo de ver, la "factura sombra" fortalece el sistema público y beneficia a los médicos, pues éstos, supuestamente, adquirirán más credibilidad antes unos usuarios conocedores de que el tratamiento recibido era más complicado de lo que parecía.

En la actualidad, en los hospitales gallegos se sigue aplicando la fórmula. La factura, según la documentación que aporta el Sergas "es uno de los frutos de un gran esfuerzo realizado" por esta entidad para mejorar sus sistemas de información hospitalaria y "diseñar herramientas de mejora de gestión que permitan una medida de la producción adecuada, lo que nos coloca en una situación única en España".

El programa funciona desde julio de 1998 en todos los hospitales públicos del SErgas, "con una muy buena acogida entre la población". La documentación que recibe el usuario en su domicilio le es enviada desde el Servicio de Admisión de cada centro, en el transcurso del mes siguiente al alta, y consiste en una carta informativa y en una factura también informativa. Los datos administrativos que incluye son: nombre, apellidos, número de historia clínica y centro hospitalario. Los datos relacionados con el proceso son: fecha de ingreso, fecha de alta, estancias, servicio que da el alta, proceso asistencial: GRD y UPHs generadas.

Entre los datos relacionados con los recursos que se ha aportado al paciente figuran la información de los recursos económicos empleados por el Sergas para su atención, así como la indicación de que dichos gastos fueron satisfechos por el propio Sergas con cargo a los presupuestos que la Xunta dedica a Sanidad.

Cataluña
En Cataluña, según informa el doctor Francesc Brosa Linares, jefe de la División de Compra de Servicios y Relación con los Proveedores, el Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), incorpora una cláusula en los contratos que desde 1992 tiene establecidos con sus proveedores, donde se establece que la entidad ha de entregar a cada usuario del sistema sanitario público, en el momento de su alta, una factura donde ha de constar el importe económico resultante de la asistencia prestada, así como una nota informativa con la indicación de que el CatSalut se hace cargo de los gastos. Esta entidad se encarga de facilitar el modelo al hospital. Para el presente año se ha previsto iniciar un proyecto piloto para identificar el conjunto de prestaciones que genera un usuario a través del Código de Identificación Personal (CIP).

La nota informativa en cuestión reza lo siguiente: "Usted ha sido atendido en este centro por cuenta del Servicio Catalán de la Salud, que es el organismo de la Generalitat de Cataluña responsable de garantizar a la población la asistencia sanitaria pública. Usted no tiene que abonar el importe al centro en concepto de atención sanitaria, ya que es el Servicio Catalán de la Salud el que contrata y paga los servicios que este centro sanitario le presta. La factura que se adjunta sólo sirve para conocer el importe que el Servicio Catalán de la Salud abonará al centro sanitario por vuestra atención.

"Para garantizar la asistencia sanitaria a la población, el Servicio Catalán de la Salud dispone de 706,44 euros (117.542 pesetas) de media anual por cada ciudadano. Esta cantidad es financiada fundamentalmente por los impuestos que pagan los ciudadanos.

"Nuestro objetivo es mejorar cada vez más la atención al ciudadano. Por eso, entendemos que es muy importante que cuantos utilicen los servicios sanitarios, conozcan también, además de la información sanitaria sobre la atención que ha recibido, cuáles son los costes generales y la media económica de que se dispone para financiarla. Esperamos que la atención que ha recibido haya sido satisfactoria". (…).

La Sanidad privada
Por su parte la Sanidad privada sí tiene institucionalizada una modalidad de factura. Según explica el doctor Antonio Bartolomé, presidente de la Federación de Clínicas Privadas de España, éstas devienen obligadas a entregar facturas a los pacientes privados, como no puede ser menos, ya que hay que cobrar los servicios prestados. En este sector se distinguen dos tipos de pacientes: los privados y los de las sociedades aseguradoras, amén de los de la Seguridad Social.

En el caso de los pacientes que no son estrictamente privados, las facturas van directamente a las sociedades aseguradoras. Si se trata de pacientes de la Seguridad Social, la factura va directamente a la Seguridad Social. Otro tanto ocurre cuando hay de por medio un contrato con una compañía aseguradora.

Pero en el caso de los privados, la emisión de una factura, totalmente legal, sin IVA, es obvia. En ella se especifican de manera más o menos desglosada, apartados como los días de estancia en la clínica en situación de internado, las horas de quirófano, el coste habido en concepto de material sanitario empleado y el gasto farmacéutico.

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