Tarjeta eurosanitaria: la llave hacia la libre circulación de pacientes

 

La cumbre europea celebrada el pasado marzo en barcelona tuvo entre sus frutos el anuncio de la nueva tarjeta sanitaria europea que, en un principio, va a servir para sustituir al tradicional formulario E-111. Una tarjeta enmarcada, por tanto, en el capítulo de la libre circulación de trabajadores por la UE, pero que los responsables sanitarios españoles han acogido de buen grado como el primer paso para conseguir, según esperan en un futuro no muy lejano, una verdadera tarjeta sanitaria válida también de cara a la libre circulación de pacientes.

A.B.M./N.G.

José María Aznar, como máximo responsable de la reciente presidencia española de la Unión Europea, entregaba, el pasado mes de marzo, a Romano Prodi, presidente del Parlamento europeo, la Tarjeta Sanitaria Europea en la jornada de conclusiones de la Cumbre de Jefes de Estado celebrada en Barcelona. Una imagen que, sin duda, pasará a la posteridad, y que era fruto de los contactos ya realizados a principios de año desde el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social con sus homólogos europeos, pero que los responsables sanitarios anunciaban como sólo un primer paso.

Y es que, por el momento, esa tarjeta tan sólo supone una disminución de la burocratización para aquellos trabajadores que necesiten desplazarse por los países que conforman la UE. "No se trata de una tarjeta sanitaria en sí misma", según ha reconocido a EL MEDICO Lluis Bohigas, director general de Planificación Sanitaria, "sino de la sustitución del formulario E-111 por un permiso informatizado". Es decir, una acreditación que permita al ciudadano el acceso a la Sanidad cuando se encuentra en un país que no es el suyo, que le avala de los derechos con los que cuenta en su nación de origen, tal como reconocen también otros responsables sanitarios.

Según expertos, el movimiento de trabajadores por la UE lleva implícito una cuestión sanitaria que no conviene pasar por alto

Pero la apuesta ya está en marcha. Por una parte, la creación de esta primera tarjeta eurosanitaria, que simplificará los trámites pero no cambiará ni derechos ni obligaciones, se debatía, al cierre de esta edición, en el seno de la Comisión Administrativa para la Seguridad Social de los Trabajadores Migrantes, con la vista puesta a presentar una propuesta al Consejo de Europa durante la primavera de 2003 y la previsión de que sea aprobada en 2004.

Por otro lado, este anuncio ha abierto la brecha para que los responsables sanitarios de las diferentes Administraciones inicien el debate sobre la necesidad de que el tema amplíe fronteras y no sólo las geográficas.
Porque, como comentaban fuentes de la citada Comisión, las cuestiones financieras sobre este proyecto se seguirán tratando de acuerdo con la legislación comunitaria prevista al efecto. Y esto implica que, de momento, el tema de la tarjeta sanitaria seguirá por un tiempo en manos de la Seguridad Social y el Ministerio de Trabajo, aunque todo parece indicar que será sólo por un tiempo.

Movilidad laboral sí, pero con trasfondo sanitario
Tal como reconocía a EL MEDICO un responsable sanitario desde Madrid, "el movimiento de trabajadores lleva consigo implícito una cuestión sanitaria. Y aunque de esto no habla nadie se trata de una cuestión importantísima".

De hecho, es una problemática que ya ha empezado a abordar, tanto en foros "informales" como a nivel ministerial. "Los responsables sanitarios están de acuerdo y son conscientes -aseguraba Lluís Bohigas- de que es necesario empezar a opinar sobre el tema, y de que las altas instancias europeas recojan su opinión".

"Se trata de un tema complicado -señala el director general de Planificación Sanitaria- porque no debemos olvidar que en los tratados de la Unión se recoge que los sistemas sanitarios son un área de responsabilidad de los Estados miembros". Pero, aun así, queda clara la necesidad de colaboración, no sólo por el día a día, sino también porque algunas sentencias del Tribunal de Justicia Europeo así lo han apuntado (entre ellas las famosas sentencias de Kohll y Decker). Una de estas sentencias obligaba al país de origen de un ciudadano a abonar el gasto de una intervención dental realizada en otro Estado miembro, y otra, por poner un par de ejemplos, daba la razón a una persona que solicitaba a su sistema sanitario que se hiciera cargo del importe de las gafas que tuvo que adquirir cuando no residía en su país original.

Pero los responsables sanitarios no necesitaban sentencias de esta índole para darse cuenta de lo que están percibiendo desde hace tiempo: ¿qué se debe hacer con las regiones fronterizas en las que un ciudadano tendrá más cerca un centro sanitario del país vecino que uno el propio? ¿quien se debe hacer cargo de aquellos tratamientos -a menudo crónicos y en general en población anciana- que se realizan a personas que pasan largas temporadas de retiro en Estados lejanos al suyo? ¿cómo regular que en un país deban esperarse meses y meses para ser operados y en otro tengan los quirófanos medio parados? ¿Qué cartera de servicios debe aplicarse como imprescindible y básica, cuando los parámetros no coinciden en los países miembros? ¿Y si te dicen que una intervención quirúrgica concreta tiene mejores resultados en Suiza que en Madrid? En cualquier caso, si son los servicios sanitarios los que prestan la atención...¿por qué tendría que ser la Seguridad Social la que tramite las cuentas?

Son sólo algunas de las cuestiones a las que los responsables sanitarios intentan empezar a dar respuesta.
Sin ir más lejos, Mahón (Menorca) fue, el pasado mes de mayo, el escenario del primer encuentro en la historia de la Unión en que responsables técnicos de los Ministerios de Salud de los países miembros se reunían para abordar estas cuestiones. "Pretendemos una movilidad sanitaria -adelantaba Bohigas- pero con unas directrices determinadas".

Los primeros pasos
En este sentido, el encuentro en Menorca sirvió para sentarse a debatir y empezar a trabajar en pro de unas bases: el objetivo será la libre circulación de pacientes, pero para ello habrá que adecuar y coordinar los sistemas sanitarios de cada Estado miembro, en muchos casos muy diferentes entre sí. Y los resultados han sido diversos.

Como plan de trabajo, los responsables sanitarios españoles pusieron sobre la mesa diferentes puntos, en cinco grandes líneas temáticas.

La primera, en la que todos estuvieron de acuerdo, fue la de la necesidad de establecer una red de centros de referencia. Aquellos centros sanitarios europeos que pueden erigirse en punteros dentro de la comunidad, ya sea por su avanzada tecnología ya sea porque las técnicas que aplican les avalan como especialistas en diferentes tratamientos muy determinados. Según explicaba Lluis Bohigas, todos los participantes consensuaron la importancia de esta iniciativa. Y el primer paso para llevarla a cabo será la elaboración de un estudio exhaustivo que concluya con un listado de centros sanitarios que podrían acogerse a esta tipificación de centros de excelencia. También se estudia la creación de un comité de élite que se encargue de supervisar y coordinar todos las iniciativas en materias de Sanidad.

Otro de los puntos en los que los técnicos centraron su atención fue el de la información y comunicación entre países. Este tema sentaría la base para poder utilizar luego la tarjeta sanitaria con todas sus garantías. Y la idea no es otra que poder conseguir que todos los países de la UE tengan acceso a la información sanitaria que necesiten, que desde cualquier punto se pueda acceder a la información clínica del paciente, que el intercambio sea efectivo y que, además, se materialice con la máxima seguridad, así como la total confidencialidad de los datos que se transfieren.

Pero las opciones para desarrollar este punto parece que aún no han quedado muy definidas. La tarjeta sanitaria europea podría contener los datos básicos e imprescindibles de identificación, con aquellas características sanitarias de cada paciente que pudieran señalarse como destacadas. Faltaría diseñar cómo se controlan los permisos de acceso a esta información, o si sería necesario establecer una red de comunicación (por ejemplo, mediante internet) que permitiese el trasvase de información obteniendo unos códigos de entrada. De hecho, este último sistema es en el que se han basado algunas de las comunidades españolas para desarrollar la aplicación de las tarjetas sanitarias, teniendo presente el poder contar también con una historia clínica única.

La promoción del apoyo a los proyectos transnacionales fue otro de los temas que también tuvo lugar en el debate de Menorca. Las experiencias que ya se han dado entre diferentes países fueron escuchadas con sumo interés: ya existen, pues, ejemplos de como un sistema nacional de salud puede apoyarse en otro cuando sus circunstancias así lo requieran. De extenderse estas colaboraciones supondría, sin duda, un gran paso para solucionar las listas de espera para ciertas intervenciones con las que cuentan algunos de los Estados: enviar a los usuarios a aquellos hospitales extranjeros donde puedan atenderles con la calidad que se merecen y con la rapidez que necesitan ha dejado de ser un tema descabellado.

Para dar paso a la libre circulación de pacientes es preciso una adecuación y coordinación entre los distintos sistemas sanitarios europeos

Y en el mismo sentido, se pretendía potenciar los acuerdos entre regiones, aplicar los ya existentes a temas sanitarios y "regularizar", en palabras del director General de Planificación sanitaria, "una situación que ya se está dando". Una situación que no se repite en todas las fronteras pero de la que tenemos ejemplos en España: existen zonas en las que el ciudadano tiene más cercano un centro de salud de la comunidad vecina que uno de la suya y, evidentemente, acuden a él cuando necesitan atención sanitaria.

Sin embargo, esta problemática no se da en todos los países miembros y, por lo tanto, su adecuación no fue una de las prioridades de la reunión celebrada en Mahón.

Lo mismo sucedía con otra cuestión que preocupa a los responsables de salud españoles: el hecho de que España sea, en muchas ocasiones, la segunda residencia, por llamarlo de alguna manera, de ciudadanos de otros países, generalmente ancianos y, habitualmente, también con patolo-
gías médicas que deben ser atendidas. De la misma manera que aquí, también se da en otros países de la franja sur europea, en los que el clima favorece quizás estas estancias largas que pasan los ciudadanos del Norte.

También en este tema, como en otros, el factor económico se despunta como susceptible de atención: el servicio se les presta, independientemente de quien corra con el gasto. "Pero es una situación que no viven todos los países -asegura Bohigas- y por lo tanto para el que no la padece no le supone una prioridad".

En esta reunión quedó también reflejada la necesidad de desarrollar un marco de estándares de calidad comunes e, incluso, la de establecer unos sistemas de reembolso adecuados. No todos los puntos tuvieron la respuesta que cabía esperar, pero aun con todo, los anfitriones no dudaban en calificar este encuentro como histórico: por primera vez se hacía de forma activa algo en favor para que la Sanidad se estipule también como materia de debate europeo.

Un primer debate de cuyos resultados el Ministerio de Sanidad ha elaborado un informe con el fin de mostrar cuáles son las directrices que deben seguirse y que se ha hecho llegar a los ministros de salud europeos.

Una propuesta con muchas cuestiones en el aire
Que la tarjeta sanitaria europea supondría un avance para todos no hay nadie que lo ponga en duda. Lo que sí manifiestan diferentes responsables autonómicos, así como profesionales vinculados de manera directa a este tema, son sus dudas de cómo se llevará todo ello a cabo. "Es muy complicado" asegura Iñaki Betolaza, director de planificación del Gobierno Vasco y miembro activo en las reuniones que han tenido lugar en diferentes capitales sobre este tema, "no porque la idea no sea buena, que lo es para la ciudadanía que viaje por los países europeos, sino porque existen muchos intereses interpuestos: los países miran muchísimo sus presupuestos y ahí radica el principal obstáculo, claro, que aunque la postura sea explicable, a la larga habrá que solucionar el problema".

Por otro lado, sería casi obvio recordar que en España las trasferencias sanitarias acaban de concluirse en su totalidad. Pero no es una nimiedad, apuntan algunos especialistas consultados, establecer este paralelismo: ¿hablamos ya de tarjeta sanitaria europea cuando aún quedan muchas cuestiones por resolver en la coordinación autonómica?

Para Esperanza Martí, presidenta de la Fundación Salud, Empresa y Economía (FUSEE) el tema está muy claro y es prioritario: "se debe normalizar con urgencia -afirma- para no crear un desbarajuste en la viabilidad y sostenibilidad de los sistemas sanitarios en ciertos países". Martí retoma el ejemplo de la gente mayor para afirmar que "los tratamientos que reciben aquí, se pagan más baratos de lo que les costaría en su país de origen".

Esperanza Martí, que cuenta con un extenso currículum en materias de gestión sanitaria, no duda en afirmar rotundamente que "es obvio que necesitamos tener una tarjeta sanitaria europea que no se limite a hacer más fáciles los permisos, que no sea tan sólo un formulario plastificado, una tarjeta en la que figuraran los datos básicos del enfermo, porque es utópico pensar que contendrá todos y cada uno de ellos". Y esta experta va más allá: "estoy segura -reconoce- que se llevará a cabo, es más, que yo la veré funcionando" pero afirma que será un proceso complicado y recuerda lo que ya anunciaba el director general de Planificación Sanitaria, "el tratado de Amsterdam, en su artículo 152, ya dejaba bien claro que la organización del sistema sanitario sería competencia exclusiva de cada Estado miembro, y cada país es muy celoso de este tema". "No hay que olvidar tampoco -añade Martí- que el origen y maduración organizativa tiene una historia diferente en cada país, que cada vez convergen más pero que no dejan de ser diferentes, aunque es evidente que habría que redactar un libro blanco sobre la circulación de pacientes".

Para la presidenta de FUSEE está sobre todo la necesidad de dejar bien ligado "un catálogo básico de prestación de servicios, garantizando que haya unos mínimos a los que todo el mundo tenga acceso", así como también, "un catálogo de precios, en el que se deje muy claro cuánto y cómo se pagará cada cosa, y quien será el encargado de cobrarlo", porque lo que recuerda Martí es que en la actualidad los centros sanitarios prestan servicios que suponen un gasto para los presupuestos de Sanidad, pero no siempre se recuperan estas inversiones. "Incluso -esgrime esta experta- sigue siendo la Seguridad Social la que paga la asistencia de un español en el extranjero, pero nadie se da cuenta de que existe mucha diferencia entre lo que nosotros hacemos y lo que nos hacen".

Esperanza Martí, como presidenta de FUSEE, fue la anfitriona de unas jornadas de trabajo dedicadas a esta temática a las que fueron invitados diferentes responsables de las Administraciones sanitarias de las comunidades autónomas, con representación también del Ministerio de Sanidad a cargo del propio Lluis Bohigas. Las preguntas que giraban en torno aquella jornada son paralelas a las que ya hemos apuntado con anterioridad: ¿qué cartera de servicios hay que establecer?, ¿qué catálogo de prestaciones?, ¿qué forma de acceso?, ¿cuándo está justificada la movilidad? ¿qué listas de espera son admisibles?, ¿cómo contraprestar el servicio entre países (o entre comunidades)?, en un sistema de salud universal financiado por impuestos y descentralizado en su gestión ¿es lógico que la Seguridad Social, organismo centralizado por excelencia, siga cobrando las prestaciones que no realiza?...

En estas jornadas, el experto europeo, Willy Palm, director de la Association Internationale de la Mutualité, ya apuntaba que los sitemas de salud han de ser capaces de garantizar el coste y la calidad, y añadía que "un paciente con movilidad será siempre un elemento marginal, porque no se desplazará si puede conseguir lo mismo cerca de casa", pero a la vez dejaba claro que "en cualquier caso existirá discriminación si no tiene opción de contratar otros sistemas y menos si necesita autorización previa".

Esperanza Martí matizaba, en este sentido, que "el movimiento de pacientes, ya sean más o menos programados, se va a producir, porque es normal que el ciudadano busque siempre lo mejor... así que todo esto caerá, tarde o temprano, por su propio peso y lo que debemos hacer es regularlo". Y es más, según esta experta, España es el segundo país europeo exportador de servicios sanitarios "y aquí tal como se cobran los servicios hoy día la exportación no es nada rentable". Una situación que se contempla desde dos perspectivas, porque, según Willy Palm, existen países que necesitan -y les funciona- contratar los servicios fuera, teniendo en cuenta que les sale mejor dada su infraestructura sanitaria (sería el caso por ejemplo, de Luxemburgo), y otros "que aplican políticas restrictivas en este tema: por ejemplo, Francia, que es un gran exportador de servicios pero que luego si analizamos a fondo vemos que rechaza cada año numerosas solicitudes para ciudadanos que deben desplazarse: tan sólo autoriza unas 200 personas al año".

Sobre cuántos extranjeros se atiende en cada país, según el director de la Assotiation Internationale de la Mutualité, no se tienen datos concretos, "puesto que los países no tienen obligación de retener datos de este tipo, sin embargo, sí que controlan, los datos económicos de cuánto les ha costado la atención de sus ciudadanos en el extranjero".

Según Willy Palm, en 1998 la media europea que gastaba cada Estado miembro era de 2 euros por habitante, menos del 0'5 por ciento del gasto total del país. En este ránking, como ya se apuntaba, sería Luxemburgo el país que mayor gasto registraría, con una media de 116 euros por habitante, y España, sin embargo, estaría debajo de la media, con 1,11 euros anuales por persona.

"Lo que está claro -apuntaba Lluís Bohigas- es que debemos defender la circulación, pero no la libre circulación". Es decir, son necesarias unas pautas, y España, con 40 millones de turistas cada año, parece tener razones para que este tema quede claro.

El desplazamiento interno por el país
Los consejeros de Sanidad de las diferentes comunidades autónomas españolas también parece que tienen clara la cuestión. La impresión general es que no hace falta mirar hacia Europa para darse cuenta de la problemática, y la dificultad que conlleva todo este proceso. Y así lo expusieron en una mesa redonda centrada en el debate sobre la atención sanitaria de extranjeros en España, en la que todo lo apuntado anteriormente cobró un cariz mucho más local y en el que se pudieron escuchar afirmaciones tan categóricas como la que realizaba el viceconsejero de Sanidad de Andalucía, Ángel Garijo, durante su exposición: "al menos en Andalucía, y podría afirmar sin miedo a equivocarme que también en el resto de comunidades, se da la paradoja de que los inmigrantes sin recursos tienen más fácil el acceso a la atención sanitaria que los propios ciudadanos comunitarios, que están sujetos a políticas mucho más restrictivas". Garijo, también secretario general de Calidad y Eficiencia de dicha Consejería, aludió al hecho que el aumento de calidad de vida en la comunidad ha provocado que deje de ser un lugar de paso para convertirse en uno de destino, con la consiguiente carga que eso supone para la atención sanitaria.

Para Esperanza Martí, los argumentos que explican la situación no sólo se aplican a los inmigrantes procedentes de otros países, sino que hay que contemplar la propia movilidad interna. Martí recordaba que cuando se negoció el modelo de financiación de las comunidades autónomas (que engloba la Sanidad) no se tuvo en cuenta el fenómeno de que existe un colectivo creciente de población que consume asistencia pero que no produce, eso sin obviar que el modelo fue negociado por los consejeros de Economía, con poca participación de los de Sanidad, por lo que, según ella, no se tuvieron demasiado en cuenta los hechos que en este momento son motivo de preocupación.

Un ejemplo podría ser el de aquellos padres que proceden de otras comunidades y que aprovechando la visita a alguno de sus hijos para que el sistema sanitario de la comunidad dónde éste último reside les atienda de sus dolencias. Pero no sería el único. La movilidad de ciudadanos entre las comunidades es un hecho habitual en nuestra geografía, y algunas muestras de ello, sumadas a la de la inmigración que procede de fuera, son los aspectos que diferentes consejeros quisieron remarcar. Las diferentes tarjetas sanitarias de las comunidades son reconocidas en el resto, otra cosa es como se conjuga este movimiento con el balance presupuestario.

Está previsto que el Consejo de Europa reciba propuestas sobre la tarjeta sanitaria única en la primavera de 2003, para que su aprobación se produzca en 2004

En este sentido, Juli Fuster, director del Servicio Balear de Salud, puso sobre la mesa que la suya es una de las comunidades más afectadas tanto por el turismo como por la migración. Fuster no dudó en reconocer que su comunidad podría ser una de las mayores exportadoras de servicios sanitarios, pero asumió que tal como está la situación hoy día podrían correr el riesgo de convertirse sencillamente en importadora de gasto. "Sólo hace unos meses que contamos con las trasferencias -señalaba el responsable balear- pero los datos no necesitan ser recientes: tenemos más de 12 millones de turistas al año con una estancia media de 8,21 días, lo que supone un incremento de más de 260.000 visitas en urgencias y otros servicios... y todos estos gastos los soporta la comunidad". Para Fuster había que dejar claro, además, otra cuestión: cuando se negociaban las trasferencias se hablaba de las cifras de que se disponía, "en 1999, el incremento de residentes superaba los 40.000... pero eso no se ha quedado ahí, actualmente son más de 60.000 las personas que cada año quieren residir en nuestra comunidad, y esa cifra va creciendo". Sumado a que la tasa de inmigración casi se duplicó de 1995 a 1999 (15'73/1000 la primera por un 30'35/1000 la segunda). "Y en el 2002 -ratificaba Fuster- hemos recibido más de 50 solicitudes diarias de regularización de papeles".

"La atención sanitaria ha quedado desfasada del proyecto de construcción política europea -aseguraba Ángel Garijo- la realidad sanitaria supera siempre el propio nivel jurídico: se ofrecen prestaciones mucho más allá de los cuatro supuestos que se recogen en la normativa (atención a menores y embarazadas, a extranjeros empadronados y a las urgencias o atención de los crónicos que no necesitan estarlo...), es evidente que es esta realidad a la que hay que atender y dar los mecanismos necesarios para asegurar la funcionalidad del sistema".

Según Serafín Castellano, consejero de Sanidad de la Comunidad Valenciana, en su autonomía a 17 de abril del 2002 se habían entregado 41.575 tarjetas solidarias, ni punto de comparación con las 9.109 que se contabilizaban el 30 de enero del 2001. Y por su parte, el consejero de Sanidad de la Generalitat de Cataluña, Eduard Rius, también apuntó que en su comunidad, sobre una población censada de 5.850.000 personas debía añadirse una población flotante de casi medio millón de personas, con lo que el número de tarjetas sanitarias, o de población protegida, ascendería a 6.335.000 ciudadanos.

En resumen, las afirmaciones de los responsables de salud coincidían: "Hay que asegurar -defendía Serafín Castellano- una ley de coordinación esencial de cumplimentación y ampliación de la Ley General de Sanidad, en vistas ya al marco europeo". Castellano defendía que la situación actual del sistema sanitario español es "histórica" dada la finalización de las trasferencias, pero aseguraba que se debía continuar avanzando, "el reto es que perviva el sistema, pero equilibrándolo con la financiación y la flexibilidad de recursos que permita a la Administración sanitaria un mayor margen". "Hay que contabilizar el gasto" aseguraba, por su parte, Rius, "controlar la planificación en torno a la estacionalidad y también a la territorialidad, porque no pasa lo mismo, ni en las mismas dimensiones, en todas las comunidades, y compensar la distribución desigual que se da entre autonomías". "Cabe establecer -aseguraba Garijo- un fondo de cohesión entre comunidades, pero si nos referimos a los desplazados es otro fondo, son dos conceptos diferentes, y si encima contemplamos el tema de los inmigrantes habría que tener algo más previsto, porque en este caso están los que no tienen dinero ni hay detrás ningún país que les dé apoyo y los que sí que lo tienen".

"La Sanidad -concluía Eduard Rius- es la partida más importante de un Gobierno autónomo. "Y aunque estamos encantados con el tema de la libre circulación -aseguraba Juli Fuster- no podemos evitar tener un sentimiento de preocupación, porque se pueden romper los equilibrios y tener un saldo desfavorable, se puede dar la saturación de los servicios y, llevándolo hasta el extremo, incluso podría peligrar la equidad del sistema".

Las necesidades para que todo ello no ocurra también las dejan claras: carteras de servicios comunes, precios comunes, bases de datos y sistemas de información disponibles (que, afirman, debería liderar el Ministerio de Sanidad); normativas rigurosas que aseguren los servicios y equidades, diseñadas con instrumentos que permitan acompañarlas con la financiación pertinente y, ampliando los puntos; la aplicación de la tarjeta sanitaria europea acompañada de la libre circulación de pacientes y profesionales, actuando a la vez con nuevas pautas de formación;... Unas necesidades que los consejeros de sanidad quieren hacer llegar ellos mismos al Consejo Europeo: si la Sanidad es cada vez más una cuestión de las regiones, son los responsables sanitarios de las comunidades, afirman, los que deberían tener al menos voz en las decisiones que se tomen al respecto desde Europa.

"Quizás -resumía para EL MEDICO, Esperanza Martí- será más fácil ir coordinando la Sanidad a nivel autonómico a medida que vayan llegando también las normativas europeas... las cosas, a veces, se arreglan cuando tenemos presión desde fuera".