Ética y racionalidad económica en Sanidad
LA SANIDAD SE HA TEÑIDO DE TINTES ECONÓMICOS, ESPECIALMENTE EN LOS ÚLTIMOS
TIEMPOS , ANTE EL INCREMENTO DEL GASTO SANITARIO POR ENCIMA DEL CRECIMIENTO DE LA
ECONOMÍA, LO QUE GENERA NO POCOS INTERROGANTES SOBRE LOS ASPECTOS ESENCIALES DE LA
RELACIÓN ENTRE DICHA PRESTACIÓN SOCIAL Y LAS EXIGENCIAS DE LA ECONOMÍA PRODUCTIVA,
DERIVADAS DEL CONCEPTO DE ESTADO DE BIENESTAR
Miguel Juan Payán
Sanidad y Economía se dieron la mano como elementos centrales de una mesa redonda
celebrada, recientemente, en la Universidad Pontificia de Comillas, de Madrid, que
ofreció la posibilidad de conocer el parecer que sobre estos asuntos tienen algunos de
los responsables de la gestión sanitaria y económica en nuestro país.
Ambos términos han dejado de ser ajenos para
convertirse casi en pareja de hecho dentro del paisaje tejido en torno a lo que se ha dado
en denominar "Estado del Bienestar". Como señalaba el doctor Javier Gafo,
director de la Cátedra y del Master de Bioética de la Universidad Pontificia de
Comillas, de Madrid: "la afirmación y el reconocimiento del derecho a la
asistencia sanitaria ha sido uno de los logros más importantes de este siglo que
ahora toca a su fin, contemplado como derecho positivo fundamentado en la dignidad
inviolable de todo ser humano, la naturaleza de la enfermedad como elemento inseparable de
la humanidad, la protección social colectiva y la norma de oportunidad equitativa que
exige que el Estado garantice el acceso a los servicios sanitarios de aquellas personas
con limitaciones naturales o sociales en el área de la salud, puesto que son las que más
lo necesitan. Ésta es una exigencia ética básica que debe estar en el fondo de toda
política sanitaria. Sin embargo, esta política tiene que hablar necesariamente de
disponibilidades terapéuticas, de costes y de demandas sanitarias, y debe subrayar que
los responsables de la política sanitaria o de la administración de un hospital tienen
también la exigencia verdaderamente ética de 
conseguir el máximo
beneficio con los menores costes, persiguiendo, desde un objetivo ético, que los recursos
sanitarios se apliquen con la máxima eficacia y lleguen al mayor número posible de
personas".
Considerando la racionalidad económica como factor de creciente protagonismo dentro
del debate sobre la reforma sanitaria, lo que Javier Gafo proponía es la persecución de
un objetivo de equilibrio entre los principios deon-tológicos y los principios
utilitarios. En su opinión: "negar las consecuencias de la justicia sanitaria sería
tan peligroso como otorgarles un valor absoluto".
Ante esta necesidad de equilibrio, las consecuencias, consideradas como "la
búsqueda del máximo beneficio para el mayor número de personas", en palabras de
Gafo, serán las que permitan una jerarquización de los valores éticos implicados. La
crisis generada por el incremento de los costes sanitarios y el acceso masivo de la
población a estos servicios ha convertido la racionalidad económica en una herramienta
esencial para moverse por la telaraña de este servicio público condenado a habitar en el
peligroso terreno de la polémica y convertirse en caballo de batalla para el intercambio
de críticas en la guerra interminable de los partidos político, ante lo cual se impone
la necesidad de un pacto social destinado a garantizar los servicios a los ciudadanos.
Equidad y utilidad se convierten así en los dos platillos de la balanza sobre la que se
asientan los servicios sanitarios, moviéndose en la necesidad de convivencia de los
principios éticos con la racionalidad económica.
Los síntomas de la crisis
A estas alturas es obvio que no existe diagnóstico ni tratamiento sencillo para los
problemas de la Sanidad, para esas crisis que se repiten en los sistemas sanitarios de
todo el mundo como una cita obligada con los aspectos económicos de la salud. En opinión
de Enrique Castellón Leal, subsecretario del Ministerio de Sanidad y Consumo, la Sanidad
se encuentra en nuestro país enfrentada actualmente a una serie problemas dentro de un
modelo de sistema público universal que "no se va cambiar ni aquí ni en ningún
otro país de nuestro entorno porque es una conquista social importante que trasciende con
mucho la labor de uno u otro grupo. Sin embargo, hay otras formas de organizar la Sanidad
en el contexto de otros países que nos son afines, donde no hay un grado fijo, claro y
nítido de recursos públicos del sistema sanitario por debajo del cual ya no se pueda dar
el sistema público, y también hay una variabilidad en lo que se refiere a la provisión
de servicios. Tenemos en España un modelo aceptable, pero existen posibilidades de
cambios significativos que, en absoluto, deterioran el elemento fundamental del modelo
pero pueden contribuir a mejorar algunos aspectos en términos de eficiencia y calidad,
entendidas ambas como mayor rendimiento y utilidad social".
Entre los síntomas de problemas en la Sanidad española, Castellón Leal apunta las
esperas, respecto a las que, según señala: "el problema no es tanto no poder
atender toda la demanda que se genera, sino que las esperas superan en algunos casos lo
que es razonable aceptar. El hecho de que todas las prestaciones sanitarias estén
reconocidas, si a la hora de la verdad una prestación no se recibe en tiempo adecuado,
produce una quiebra del compromiso que ha contraído el sistema de salud con los
ciudadanos. Esto es especialmente grave en una cuestión importante: los cuidados
sociosanitarios. Aquí hay un problema muy serio de esperas muy prolongadas de personas
que, en el mejor de los casos, son atendidas con recursos 
hospitalarios de agudos. Este tema está lejos de ser solucionado,
y es uno de los más graves con los cuales nos enfrentamos ahora y que evidentemente se
agravará aún más en los próximos años".
Otro asunto que preocupa al subsecretario del Ministerio de Sanidad es la variabilidad
enorme que se produce en los procedimientos que se utilizan y en los resultados que se
obtienen. Éste no es un problema que afecte únicamente a nuestro país, pero aunque
aparece en otros lugares, desde el punto de vista de nuestro sistema tiene como
consecuencia una falta de información para los usuarios que, llegado el momento, puede
dificultar su capacidad de elección. Por otra parte, Castellón Leal señala que existen:
"problemas serios en la prevención de determinadas patologías prevalentes. España,
por fortuna, es un país que como otros de la 
cuenca del Mediterráneo tiene, en principio,
bastantes buenas cifras en mortalidad por diversas patologías cardiovasculares, pero esto
no va a ser siempre así. Eso tiene mucho que ver con factores no estrictamente
sanitarios, la dieta fundamentalmente, pero nuestros indicadores no están mejorando
sensiblemente sobre esta materia en la que no se está desarrollando suficiente actividad
en materia preventiva. Tampoco en el tema de la patología oncológica, donde ya no
estamos tan bien si nos comparamos con otros países europeos y estamos superando la media
en cuanto a mortalidad.
Aquí se echa en falta, sobre todo, una importante conexión entre la prevención y la
asistencia. Lo mismo podríamos decir en relación con el tabaco. Somos uno de los países
más fumadores de la Unión Europea y en los que, además, hay una creciente mortalidad
por patologías derivadas del consumo del tabaco. La actividad preventiva no es la que
debiera teniendo en cuenta el coste social que tienen estas enfermedades".
La adecuación de los procedimientos en algunos problemas importantes como by-pass
aortocoronario o diagnóstico y tratamiento de los cálculos, tampoco satisface a Enrique
Castellón Leal, quien afirma: "a juzgar por los datos que tenemos de otros lugares,
estamos previsiblemente en una inadecuación de tratamientos de hasta el 30 por ciento,
que con los protocolos más ajustados y conservadores son actos médicos que no deberían
realizarse. Cuando no hay demanda insatisfecha por otra serie de problemas y además hay
actuación inadecuada nos encontramos ante un mal uso de los recursos".
En materia de gasto, el subsecretario del Ministerio de Sanidad señala también
actuaciones inadecuadas en el gasto del medicamento y en la alta tecnología médica,
problemas que siguen sin manejarse correctamente: "en parte por una dificultad en
incorporar a la participación en la gestión a los profesionales. Está claro que
nosotros podemos tomar muchas medidas, pero si el profesional que trabaja directamente con
el paciente no se involucra, difícilmente seremos capaces de contener el gasto en alta
tecnología, porque en Medicina, a diferencia de lo que ocurre en otros sectores, la
tecnología nueva no suele sustituir a tecnología previa, sino que habitualmente se suma
a la misma".
Este déficit de participación profesional y participación social en todos los
niveles del sistema se hace más crítico ante el incremento de la demanda que, según
todos los indicadores, va a ser aún más importante en el futuro, habida cuenta que,
según reconoce el propio Castellón Leal, nuestro país tiene una cifra de frecuentación
netamente inferior a otros países de la Unión Europea y es evidente que la demanda va a
crecer mucho más rápidamente que la capacidad para ofrecer servicios.
Una de cada cinco pesetas
Para completar el paisaje de síntomas que enumera el subsecretario de Sanidad, nuestro
país presenta una mala respuesta a problemas sanitarios que requieren un enfoque
multidisciplinar y de varios departamentos gubernamentales: "como, por ejemplo, la
Cirugía cardiovascular, la patología oncológica y los accidentes de tráfico",
apunta Castellón Leal, que califica estos síntomas como "lagunas importante en
eficiencia y calidad dentro de un modelo esencialmente correcto que ha avanzado mucho y
nos sitúa como privilegiados en el contexto mundial. Están resueltos los problemas macro
de financiación y control y también los problemas macro de reparto de recursos y
descentralización de las comunidades autónomas, pero donde más se ha avanzado, aunque
no es suficiente, es en la gestión económica, con empresas públicas, fundaciones,
co-socios y otras figuras jurídicas. Esto es mucho más sencillo que cambiar patrones de
comportamiento, 
inducir participación, cambiar las pautas de
prescripción de los médicos o inducir la coor-dinación entre los departamentos
ministeriales. Esto es mucho más complicado y es lo que todavía no se ha
hecho".
En el objetivo de mejorar la eficiencia, garantizar la calidad y conseguir el mejor uso
de los recursos disponibles, el subsecretario del Ministerio de Sanidad destaca:
"sobre equidad realmente poco más se puede hacer, porque la mayor causa de
desigualdades de salud en España está en el reparto intraterritorial de recursos, el 90
por ciento de la desigualdad, y no en el reparto interterritorial, que representa el 10
por ciento".
La visión del otro Ministerio implicado en el abordaje de la Sanidad desde el punto de
vista económico está representada por Juan Costa Climent, secretario de Estado de
Hacienda: "Una buena inversión en Sanidad mejora las condiciones de
competitividad de la economía porque en definitiva mejora las condiciones de desarrollo
de las actividades laborales, reduce el absentismo". Siguiendo esa línea de
pensamiento, la política del actual Gobierno en el campo sanitario ha consistido, según
Costa Climent, en conjugar mayores recursos con medidas para garantizar la adecuada
calidad y una mayor eficiencia en la prestación de la asistencia sanitaria y en la
gestión de esos recursos públicos: "En 1990 estamos hablando de un esfuerzo
presupuestario en Sanidad pública de un 4,6 por ciento del PIB, es más de uno de cada
cinco pesetas del presupuesto global del Estado, cuando en 1997 estábamos hablando de un
18,2 por ciento. Hoy estamos invirtiendo en Sanidad pública un 21,3 por ciento del gasto
presupuestario total. El esfuerzo en mayores recursos para el gasto sanitario se sitúa en
unas tasas cercanas al 9 por ciento cuando el crecimiento del gasto total del presupuesto
del Estado se sitúa en tasas entre el 3,2 y el 3, 8 por ciento. Se dedica un esfuerzo
adicional superior en más del doble al gasto sanitario de lo que se dedica al resto de
los gastos o políticas que desarrollan los Presupuestos Generales del Estado".
Mirando al futuro
Esa asignación de recursos, como señala el secretario de Estado de Hacienda, necesita
del consenso entre los distintos prestadores institucionales de servicios sanitarios que
operan en nuestro país, el Insalud y las comunidades autónomas que cuentan con la
Sanidad transferida, conseguido en 1997 mediante un acuerdo de cuatro años de
duración que finaliza en el año 2001 y tiene como asignatura pendiente, según
Costa Climent: "que el mayor esfuerzo presupuestario para financiar políticas
sanitarias se vea acompañado de avances permanentes en lo que es una utilización eficaz
de esos recursos, porque no hay nada más poco rentable desde el punto de vista económico
que malgastar y dilapidar unos recursos, y si todos hacemos un esfuerzo con nuestros
impuestos para financiar el Sistema Nacional de Salud hagamos también un esfuerzo para
utilizar adecuadamente esos recursos".
Esta línea de razonamiento parece abocada a plantear de cara al futuro una serie
de debates casi inevitables sobre el racionamiento del servicio público sanitario, desde
la priorización de técnicas y procedimientos, por ejemplo, en tratamientos quirúrgicos
en problemas coronarios, hasta la incorporación de nuevas tecnologías o la discusión,
que según Enrique Castellón Leal: "en nuestro país va con retraso", a
propósito de la 
coparticipación de
los ciudadanos en función de sus capacidades.
Por otra parte, la introducción de mecanismos de gestión privada en lo público
conducirá a la situación de competencia que debería permitir al ciudadano la libre
elección del prestador de servicios, algo para lo que cabe preguntarse si el sistema
está preparado, y sobre lo que el subsecretario del Ministerio de Sanidad y consumo no
oculta que: "este es un terreno muy resbaladizo. Ciertamente se han introducido
novedades en autonomía de gestión de los centros, pero todavía no se ha producido en
ninguna comunidad un desdoblamiento nítido y claro, creíble, entre el financiador y el
productor de servicios sanitarios, condición necesaria para establecer un cierto
mecanismo de competencia. En estos momentos, no es posible para el paciente elegir centro
con absoluta libertad, pero esto es deseable y habría que abrir los mecanismos para
que fuese posible. Hoy existen muchas trabas burocráticas para hacerlo. Además, y con
todos los respetos hacia las profesiones médicas, y con el máximo respeto real hacia los
derechos adquiridos, es cada vez más frecuente que colectivos de pacientes que tienen
problemas que exigen un abordaje multidisciplinar tienen que ser vistos por hospitales
estructurados en función de los capítulos de libre patología, organizados a la manera
que interesa a los que están dentro y no a los que están fuera, que son realmente los
que deberían ser objetos del servicio, porque es muy complicado que una persona acepte
hacer un trabajo distinto de aquel por el cual entró en ese Servicio hace quizá 20
años. Esta es una consecuencia de la rigidez, y se debe 
plantear algún mecanismo que permita que una institución
sanitaria responda ágilmente a las nuevas necesidades de salud y asistenciales que se van
planteando, y eso exige una gestión más flexible".
En cuanto a las dudas que se plantean desde distintos sectores en torno a una posible
descapitalización de la Sanidad generada por las nuevas fundaciones, y la posibilidad de
que se propicie la aparición de hospitales como lugares en los que se separan servicios
para ricos y para pobres, el subsecretario del Ministerio de Sanidad opina que: "si
se lee con atención el artículo de la ley donde se crea este concepto nuevo, se
comprobará que no hay el más mínimo riesgo de que se produzca eso".
Las nuevas formas de gestión también provocan dudas en cuanto a posibles situaciones
de competencia desleal con el sector privado en el caso de que no se le aplicaran las
mismas condiciones en el régimen de tributación, el secretario de Estado de Hacienda
señala que "la reflexión debe ser más general. Hoy podríamos partir de la premisa
de que se puede producir competencia desleal siempre que hay una concurrencia del sector
público con el sector privado en la realización de una actividad y los regímenes
fiscales no son los mismos. El sector público, el Estado, está exento del pago de
impuestos, con independencia de que desde el punto de vista económico el que el Estado
pague impuestos no tiene ninguna virtualidad, porque los ingresaría el propio Estado y,
por lo tanto, los aceptaría de nuevo a los gastos el propio Estado. En este tema subyace
también una duda que no se ha aclarado en el marco actual de las fundaciones privadas, y
es en qué ocasiones, en la medida en que su objeto, por el que pueden recibir unos
recursos, coincide con la actividad definida estatutariamente, hasta qué extremo eso debe
o no estar exento del pago de impuestos. Ese es un aspecto que no quedó claro en la
tramitación parlamentaria de la ley de fundaciones del 94. Eso había que clarificarlo en
el futuro, porque si una fundación de carácter privado desarrolla una actividad de
interés general en la que asume un papel que suplementa, complementa o apoya al sector
público, el régimen tributario puede o debe a lo mejor ser similar al que tenga el
sector público. Ese sería un camino más lógico que resolver la cuestión por la vía
de que el sector público pague impuestos, que incluso sería ineficaz".
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