El Médico: Informe y Gestión


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La falta de coordinación entre la Atención Primaria y Especializada viene siendo uno de los déficits históricos del sistema sanitario español. La figura del médico consultor es uno de los instrumentos que se han ideado en los últimos años para intentar solventar esta carencia. No obstante, con unos bajos niveles de implantación, lo que tampoco es extraño si se tiene en cuenta que nadie tiene claras las responsabilidades que debe asumir. Es más, muchos médicos de cabecera consideran, en general, que ésta sería una figura completamente inútil si se dotara a los Centros de Asistencia Primaria de los medios necesarios para prestar una atención adecuada. Esto es, tiempo para cada visita y el material para llevar a cabo las pruebas que fueran precisas para decidir entonces si ellos mismos pueden abordar el caso o es necesaria la intervención del especialista.

Desde que la Sanidad es pública en España, los médicos de Atención Primaria vienen quejándose de que, con demasiada frecuencia, la falta de medios les obliga a derivar a la Atención Especializada casos que ellos hubieran podido diagnosticar y tratar sin ningún problema. Mientras, las consultas de especialidades adolecen de largas listas de espera que únicamente tienden a resolverse mediante planes de choque. La derivación, el volante para el especialista, que muchas veces es visto por el paciente como la solución a la falta de respuestas de su médico de cabecera, puede ser simplemente el inicio de un peregrinaje de especialidad en especialidad en busca del auténtico origen del mal. Además, se quejan los facultativos de Primaria, una vez el paciente llega a manos del especialista, de que el acceso a la información sobre la evolución de su patología se complica. Los canales de comunicación entre los distintos eslabones del sistema sanitario parecen a veces cortocircuitados.

En un intento de dar respuesta a esta situación, algunos sectores de Atención Primaria vienen reclamando desde hace bastante tiempo la figura del médico consultor, entendida como un enlace con la Atención Especializada. Lo que no está nada claro es cómo debe desempeñar este cargo, cuál es su perfil y cuáles sus atribuciones. Y buena prueba de ello son los distintos modelos que se están empezando a experimentar en algunas comunidades autónomas españolas principalmente las que no dependen del Insalud-.

Sin embargo, estas contadas experiencias son poco más que gotas de agua en un desierto. En este sentido, el doctor Víctor Suberviola, coordinador del centro de salud Nazaret de Valencia y miembro del grupo de coordinación entre niveles de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC) lamenta que "a pesar de lo imprescindible que resulta la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y a pesar de que esta necesitad se proclama desde hace mucho tiempo desde diferentes estamentos, los avances continúan siendo modestos y siguen sin abordarse los cambios fundacionales, organizacionales y culturales en el sistema sanitario que permitan esta coordinación eficaz". A Suberviola le preocupa esta falta de acción por parte de las Administraciones, en tanto que "ocasiona un perjuicio en nuestros pacientes",. Además "no todos los especialistas tienen el mismo grado de motivación para facilitar la coordinación" tal como reconoció este médico en su participación en el XVI Congreso de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, en el que se dedicó una mesa específica a la figura del médico consultor.

Esta inacción de las Administraciones se traduce en una gran disparidad de criterios sobre las potenciales atribuciones del médico consultor y en algunas comunidades los tiros van en otras direcciones. Este es el caso de la Comunidad Valenciana, donde se han formado numerosos grupos de trabajo de médicos de Atención Primaria en los que facultativos de las tres provincias con el apoyo de la Administración se reúnen dos veces al mes para abordar aspectos como la adecuación de los cupos asignados, la regulación de la asistencia domiciliaria o la asistencia a inmigrantes. Según el doctor Ricardo Ferré, presidente del Colegio de Médicos de Alicante, con esta fórmula se ha logrado "una comunicación entre profesionales impecable". Además, esgrime, "han mejorado notablemente las deficiencias informáticas para agilizar el intercambio de información o la gestión de recetas y se han reducido los cupos de asistencia".

De todos modos, éste no es el punto de vista de la inmensa mayoría de médicos consultados. En este sentido, el doctor Manuel Casanova, secretario del Colegio de Médicos de Cádiz y pediatra consultor de la Casa del Mar se muestra tajante: "La coordinación entre el médico de Primaria y el especialista depende muchas veces de la relación personal que mantengan", una opinión que comparten la práctica totalidad de los facultativos consultados.

Casanova recuerda que la figura del consultor ya existía pero fue suprimida hace 20 años, en una medida que en su opinión, constituyó "un grave error". "Lo pasaron todo a consultas externas, lo que al final ha acabado sobrecargando los hospitales", recuerda. Por ello, considera que "sería interesante recuperar esta figura, ya que beneficiaria tanto al paciente como al médico".

El secretario del Colegio de médicos de Lugo y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina General en Galicia, Benjamín Abarca, opina de una manera similar, pero matiza que depende del perfil y de la responsabilidad que se atorgue al médico consultor.

El caso gallego refleja fielmente el debate que se vive en toda Sanidad española en torno al papel que debe jugar la figura del médico consultor. En Galicia, la Consejería de Sanidad ha desarrollado dos experiencias diametralmente opuestas. Así, por una parte, se ha iniciado un programa piloto en el que el especialista se desplaza a los centros de Atención Primaria, principalmente en aquellas especialidades con mayor derivación. En la segunda iniciativa, se ha creado la figura de un "consultor filtro", que trabaja desde el hospital.

El doctor Benjamín Abarca se inclina abiertamente por la primera posibilidad. "Mientras que el desplazamiento del especialista a los centros de A.P. se está revelando como una experiencia positiva, éste no es el caso del consultor filtro asegura-. Aquí la figura del internista extrahospitalario que vendría a ser el médico de familia es sustituida por un internista hospitalario, no por un especialista. De esta forma, el consultor actúa meramente de tapón, decidiendo qué pacientes tienen acceso a las especialidades y cuáles no. Esto ya lo hacemos en Atención Primaria", concluye.

En este sentido, desde la provincia de Cuenca apuntan que la figura del médico consultor "a priori" es interesante, en tanto que por una parte puede facilitar un apoyo a los médicos de Primaria y por otra se estima que puede ser una medida ideal para reducir las listas de espera en las especialidades. No obstante, según las condiciones en que se implante puede convertirse en un tapón que colapse aún más el sistema sanitario, algo que podría fácilmente ocurrir, indican fuentes médicas de esta ciudad. En este contexto, la figura del médico consultor "estaría bien si las relaciones entre Primaria y Atención Especializada fueran relaciones, que ahora no lo son", aseguraba dicha fuente. Tanto es así, que en Cuenca, la relación entre estos dos peldaños del sistema sanitario únicamente parece ser fluida en las zonas urbanas, donde se establece una relación más cotidiana con el centro hospitalario de referencia. "¡Somos la puerta de entrada al sistema sanitario, pero ello no quiere decir que nos tengan que tratar como los porteros!", se lamenta el interlocutor, médico de familia en un centro de salud de la capital conquense. En este sentido, critica que "a veces parece que los especialistas tengan miedo de rebajarse por el hecho de tratar con Primaria y sólo se ponen al teléfono cuando existe una relación de amistad con el médico de cabecera". Así, por ejemplo, instrumentos como el parte de interconsulta se han mostrado a menudo completamente ineficientes. "Se pierde mucho tiempo con ellos e incluso a veces son una pérdida de tiempo", indican estas fuentes.

En cualquier caso, a su entender, si se llegara a instaurar la figura del médico consultor, los médicos de cabecera de Cuenca se inclinan por que este cargo fuera ocupado por un colega, en tanto que conoce más datos biosociales información sobre el entorno del paciente que permitirían derivar al enfermo teniendo en cuenta no sólo la gravedad de la enfermedad, sino también las circunstancias de su entorno, principalmente familiar.

En idéntico sentido se pronuncia el doctor Enrique López Peña, presidente del Colegio de Médicos de Málaga y presidente en funciones del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos, quien apuesta por "doblar el número de médicos que existe actualmente". A su entender, la figura del consultor no constituye más que "un parche" y no es necesaria, como lo demuestra que "en el resto de Europa no existe". Según el doctor López Peña, aunque la relación entre los diferentes niveles asistenciales ha mejorado estos últimos años en Andalucía, "el médico de Primaria sigue sin tener tiempo para ver al paciente y estudiar su caso". Éste constituye, desde su punto de vista, el principal problema.

El presidente del Colegio de Médicos malagueño recuerda que el proyecto del Servicio Andaluz de Salud (SAS) era que los médicos de cabecera dedicaran la mitad de su tiempo de consulta diaria a visitar a los enfermos, un 20 por ciento a formación continuada, un 25 pro ciento al seguimiento de enfermos en el hospital -"que es donde más se le necesita", afirma- y un cinco por ciento a la educación sanitaria de pacientes crónicos. Si se cumplieran estos objetivos planteados hace dos años, asegura López Peña, "la asistencia mejoraría notablemente, pero actualmente en Andalucía se dedica un día a la semana a la formación continuada y un médico -se van turnando- se dedica a hacer el seguimiento de los enfermos del resto de facultativos del centro.

Más tajante aún se muestra el doctor Pedro Cañones, vicepresidente del Colegio de Médicos de Madrid y secretario de la Sociedad Española de Medicina General. Así, apunta que "la figura del médico consultor o especialista de referencia puede ser un nuevo intento de tutelar la Atención Primaria y supone un menosprecio a la figura del médico de cabecera". "No se puede tratar al facultativo como a un menor de edad o como si fuera subnormal", manifiesta. Además, concluye, "nadie asegura que con este sistema no se creen nuevas listas de espera o que en algunos casos se retrase la derivación hacia otros especialistas".

El doctor Pedro Cañones forma parte de un amplio sector de médicos que considera que la solución a los problemas de la Atención Primaria no pasa tanto por la creación de figuras intermedias, sino por una inversión en personal y medios para que la Atención Primaria pueda llevar a cabo pruebas, diagnósticos y tratamientos, para los que los facultativos, asegura, "están sobradamente capacitados".

Actualmente, indica, "las trabas burocráticas -los horarios, los protocolos a la hora de pedir pruebas...- son el principal inconveniente para que el médico pueda atender casos que en principio no deben ser derivados. Para ello es necesario que los médicos de Primaria dispongan de los mismos medios que los especialistas. Hay que dotarlos de la capacidad suficiente y poner criterios de actuación comunes entre los médicos".

Como ejemplo de ello el doctor Cañones pone los casos de aparato digestivo o tumorales, los que más se derivan. "Si el médico de cabecera pudiera pedir una endoscopia o un TAC sin pasar por todo el entramado burocrático se podría encargar de este tipo de casos", afirma.

El secretario del Colegio de Médicos de Cádiz, Manuel Casanova subraya esta tesis, aunque él no es contrario a la figura del médico consultor de hecho, él es uno de los pocos que hay en España. Así apunta que "la diabetes, los procesos tumorales, la Reumatología y la Cardiología no requieren en muchos casos hospitalización, pero sí un seguimiento que podría ejercer el consultor. En el caso de la Pediatría Casanova es consultor de esta especialidad en la Casa del Mar gaditana, "muchos niños no tienen patología graves y no requieren ingreso. Atendiéndoles en Primaria evitamos gastos hospitalarios y molestias a las familias, la mayoría de las cuáles, en nuestro caso, proceden de pequeños pueblos pesqueros".

El doctor Casanova explica que "en nuestro caso, la figura del consultor nos permite estudiar el caso y agilizar trámites como las pruebas diagnósticas. Así, en un par de días hacemos el estudio y la analítica, o en el caso de las pruebas alérgicas tardamos 24 horas, mientras que en un hospital pueden retrasarse entre cinco y ocho meses".

El internista,
¿consultor ideal?

A pesar de las voces de que la figura del especialista en Medicina interna como consultor de Primaria es mal vista en este nivel asistencial, donde los facultativos opinan que si dispusieran de los medios están sobradamente capacitados para llevar a cabo su trabajo, ésta aparece en Cataluña como la solución más plausible, quizás, apuntan algunos médicos, para dar una salida a una especialidad médica indefinida que cada vez tiene un encaje más complejo en un sistema hospitalario cada vez más especializado. Así, el doctor Miquel Vilardell, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona, explica que "la actual planificación asistencial entre los dos niveles -Primaria y Especializada requiere la presencia de médicos generalistas con formación multidisciplinaria que sepan prestar una atención continuada y global a cualquier paciente y colaborar con los especialistas o subespecialistas de órganos, que se ocupan únicamente del órgano o aparato lesionado de turno". Defendiendo su reivindicación, Vilardell esgrime que "al menos un tercio de los pacientes que frecuentan la Atención Primaria tienen enfermedades más o menos complejas, bien porque afectan a diferentes órgano, bien porque en un mismo enfermo pueden coexistir diferentes patologías". Por ello, añade, "es necesaria una atención sanitaria global y no la parcelación en superespecialidades".

Una función que, reconoce, en Atención Primaria ya tiene el médico de familia, pero que considera que podría complementarse con un médico internista que colaborara con el médico de familia en la asistencia de algunos pacientes complejos que no siempre requieren la derivación a la atención hospitalaria. "En cada centro de salud debería haber un internista de referencia para atender a pacientes con pluripatología o con problemas más complejos, multisistémicos o indiferenciados que no precisan de por sí el ingreso hospitalario. De este modo -indica-, se evitaría la fragmentación de la Atención Especializada y sus indeseables efectos de deshumanización y falta de comunicación interpersonal, al tiempo que se reduciría el coste sanitario".

Otra ventaja de la integración de los internistas en la Atención Primaria sería, desde su punto de vista, "la coordinación de la derivación al hospital de los pacientes que lo requieran, priorizar entre los distintos problemas de salud que pueden existir, seleccionar las interconsultas y promover la cooperación entre diferentes especialistas".

De todos modos, Vilardell sitúa esta figura de médico consultor en el centro hospitalario, no en los Centros de Atención Primaria, a pesar de que cada uno tendría un internista claramente identificado y accesible telefónicamente, que coordinaría la programación de ingresos, consultas estudios y actividades cooperativas. Así, para el jefe de servicio de Medicina Interna del Valle de Hebrón, el internista debería ser "el interlocutor directo del médico de familia en el centro hospitalario", una ubicación que, a su modo de ver, "le dota de los conocimientos precisos para facilitar al médico de familia el acceso a pruebas diagnósticas complejas y a profesionales muy especializados".

La única experiencia
en Cataluña

De todos modos, en la única experiencia con médico consultor que se ha llevado a cabo en Cataluña, éste no tenía su puesto de trabajo en el hospital, sino en una Dirección de Atención Primaria, concretamente la de la comarca de L’Anoia, en la que fue creada una Unidad de Diagnóstico Rápido. Como proponía anteriormente el doctor Vilardell, aquí el perfil elegido para esta figura fue un internista. Se trata del doctor Josep Maria Albareda, que tiene su despacho en el Área Básica de Salud de Igualada y que, a falta de una regulación concreta, figura contratado como médico general. Albareda, que trabaja de lunes a viernes, seis horas diarias, dedica una tercera parte de su jornada a desplazarse hasta otras cuatro ABS de la comarca, a las que acude una vez por semana, para llevar a cabo visitas y consultoría "in situ". Cada semana en cinco ABS y mensualmente en otras dos, mantiene una reunión con los médicos de cabecera para poner en común los casos dudosos, fundamentalmente relacionados con Cardiología, enfermedades infecciosas y aparato digestivo -los casos de Otorrinolaringología, Dermatología, Oftalmología o patologías vasculares tiene que derivarlos-. De todos modos también está disponible para consultas directas del médico de Atención Primaria o a consultas por teléfono, lo que permite ofrecer una valoración prácticamente instantánea en aquellos casos que se consideran urgentes.

Albareda valora muy positivamente la experiencia, que se puso en marcha en 1995 con el objetivo de ofrecer un apoyo a los médicos de Primaria, al que de este modo se ofrece una formación continuada, reducir el tiempo de demora en el diagnóstico, ofrecer comodidad tanto al paciente como al médico y contribuir a reducir las listas de espera del hospital de referencia. En este tiempo se ha convertido en una pieza indispensable del engranaje sanitario de la comarca, hasta el punto que tiene 70 consultas a la semana.

Albareda considera que en lo que se refiere al coste económico, su figura "es perfectamente asumible, y más aún teniendo en cuenta que en Cataluña los médicos de Primaria cobran menos que en el resto de España". Además, opina que ha sido bien recibida por el paciente, aunque a veces parecen no asimilarla, lo que atribuye a la "cultura del especialista".

El caso de la Psiquiatría

Pero un internista no estaría en disposición de aportar soluciones, por ejemplo, en casos de salud mental. El secretario del Colegio de Médicos de Cádiz, Manuel Casanova, echa en falta la figura del médico consultor en esta especialidad, sin un modelo definido desde la desaparición de los manicomios. "El caso de la salud mental es desastroso indica-. Después de la desaparición de los manicomios no se ha encontrado un modelo asistencial adecuado. Sería importante que se diera asistencia domiciliaria y se crearan centros intermedios para derivar a estos enfermos, ya que actualmente sólo existe la posibilidad de internamiento de tipo privado".

Éste es un punto en el que hace un especial hincapié la doctora Marta Beltrán, médico de familia en la localidad gerundense de Cassà de la Selva. A su entender, los médicos de Primaria están suficientemente formados como para asistir a la inmensa mayoría de los casos de patología psiquiátrica que se les presentan sin necesidad alguna de derivarlos al especialista. Pero para que ello fuera posible, explica, es necesaria una buena coordinación y sobre todo tiempo para sentarse, hablar con el enfermo y hacerse a la idea del problema que tiene. "A veces, coordinación significa simplemente poder acceder al psiquiatra por teléfono para consultarle una duda", explica. Por ello, considera, lo ideal sería "adecuar las experiencias del psiquiatra a la realidad de la Atención Primaria por medio de actividades de interconsulta y consiguiendo que la atención sea compartida y los psiquiatras actúen como consultores del facultativo de Primaria".

Desde una óptica teórica, la doctora Beltrán recuerda que "en los últimos tiempos, la Organización Mundial de la Salud está impulsando un nuevo sistema de salud basado en la Atención Primaria y, de forma paralela, la reforma psiquiátrica prevé desplazar la atención hospitalaria hacia los servicios comunitarios de salud mental". Ambos sistemas comparten una misma filosofía, indica: "desplazan la atención individual hacia la comunitaria, el tratamiento hacia la prevención y promoción de la salud, lo que supone la necesidad de trabajar en equipo y la participación comunitaria". Todo ello supone, en definitiva, "el paso de un modelo de carácter biomédico a otro de carácter biopsicosocial", en el que, en opinión de Marta Beltrán, es "indispensable replantearnos el papel y las funciones de la Atención Primaria y su relación con la salud mental", en tanto que "conlleva beneficios clínicos, de servicio y educacionales, mejora la comunicación y contribuye a una aproximación más completa en la asistencia al paciente".

En defensa de este papel fundamental que debería tener la Atención Primaria en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, esta médico catalana esgrime su elevada prevalencia (entre el 10 y el 50 por ciento en función de la serie). "La mayoría de estos casos -indica- son abordados desde los CAP y únicamente un pequeño porcentaje son remitidos a los psiquiatras. De modo que se hace indispensable una estrecha cooperación entre ambos niveles asistenciales", algo que actualmente no se produce con suficiente frecuencia.

En este sentido, Beltrán cita los datos de un reciente estudio en el que participó, llevado a cabo entre los médicos de Atención Primaria de la región sanitaria de Gerona. Según este trabajo, el 76 por ciento de los facultativos opinan que el tiempo del que disponen para tratar los casos psiquiátricos es escaso, aún más si se tiene en cuenta la importancia que atorgan a una buena relación médico-paciente para el correcto tratamiento y evolución de la enfermedad. La mayoría de ellos, el 60 por ciento, se consideran bien formados en salud mental, pero de todos modos valorarían muy positivamente un programa de formación continua en esta especialidad (98 por ciento). Los índices de detección de casos psiquiátricos se sitúan en torno al 30 por ciento, aunque esta cifra está directamente relacionada con el grado de capacitación de cada facultativo en la materia.

El estudio también detecta que el tipo de intervenciones que el médico de Primaria efectúa con más frecuencia son el estudio de la patología previo a la derivación, facilitar consejo y apoyo al enfermo, así como el abordaje familiar y social conjunto con el asistente social. Mientras que en el lado opuesto se sitúan los tratamientos grupales y la prescripción de placebos. Entre los factores que normalmente llevan al médico de Primaria a derivar al paciente psiquiátrico al especialista están la ideación autolítica, la gravedad de la patología y la dificultad en el manejo del paciente.

En Gerona funciona desde hace poco tiempo un nuevo sistema de consulta y relación con el Centro de Salud Mental. El grado de satisfacción en cuanto a coordinación se refiere es moderado, y dada su reciente implantación, puntualiza la doctora Beltrán, es difícil emitir un juicio. Por una parte, el estudio denota aún un elevado grado de insatisfacción entre la Asistencia Primaria. Así un 42 por ciento de los médicos opinan que la atención ordinaria de pacientes por parte de los psiquiatras se lleva a cabo con demora y el 41 por ciento considera que el envío de los informes por parte del centro de salud mental de referencia se hace con retraso. Sin embargo, los mecanismos de apoyo que se ofrecen desde el centro de referencia son bien valorados. Entre ellos, el preferido es la consulta telefónica (82 por ciento), los seminarios sobre actitudes previamente solicitados por los profesionales de primaria (31 por ciento), la elaboración conjunta de protocolos de actuación diagnóstica y terapéutica (81 por ciento) y las reuniones de interconsulta (76 por ciento). En último lugar figuran la elaboración de protocolos unilateralmente desde el centro de salud mental (68 por ciento) y los seminarios sobre psicofármacos (60 por ciento).

La especificidad de
Oftalmología,
Dermatología y
Ginecología

El perfil de médico consultor mejor valorado desde Atención Primaria es, sin duda alguna, el de un especialista de referencia para cada campo, en aquellos en los que hay mayor demanda, normalmente Oftalmología, Dermatología y Ginecología. Este facultativo debería tener facilidad para desplazarse al centro sanitario con cierta periodicidad y ser accesible al médico de cabecera.

Las peculiaridades demográficas de Galicia han permitido a esta comunidad trabajar sobre este modelo. Con unas ratios consideradas óptimas de unas 25 visitas diarias por médico en Atención Primaria y una población principalmente de carácter rural y muy envejecida, con dificultades para desplazarse al centro hospitalario de referencia, la Consejería de Sanidad ha empezado a experimentar en algunos centros de salud la figura de lo que sería un consultor de especialidad. Así, estos centros reciben periódicamente las visitas semanales o quincenales de un oftalmólogo y de un ginecólogo que atiende aquellos casos que se escapan de las posibilidades del médico de familia. La espera es siempre inferior a la de cualquier lista de espera para una especialidad en el hospital y además el paciente no tiene que desplazarse. Pero éstas no son las únicas ventajas. Con estas visitas, el médico de cabecera también tiene la posibilidad de intercambiar experiencias y opiniones in situ con el especialista, lo que contribuye notablemente a su formación continua, explica el secretario del Colegio de Médicos de Lugo, Benjamín Abarca. Igualmente, el especialista se acerca al entorno del paciente, lo que le permite hacer una aproximación global, lo que anteriormente se ha denominado enfoque biopsicosocial de la enfermedad.

Pero en Galicia no sólo se está ensayando con éxito la aproximación del especialista a los centros de salud, sino que se están implantando nuevas formas de coordinación entre niveles como la telemedicina. El departamento gallego de Sanidad está implantando una intranet, que permite a los médicos de cabecera contactar con los especialistas a través de ordenador y consultarles sus dudas. Así, se han practicado con éxito consultas de estas características en Dermatología y, según el doctor Abarca sería posible extenderlas también a Radiología y Ginecología si los centros de Primaria dispusieran de los medios para practicar estas disciplinas. Este sistema, complementario de la consulta telefónica, permite al médico de familia enviar fotografías digitales de las lesiones dermatológicas para que el especialista dé su opinión. De este modo, se evitan derivaciones innecesarias y los desplazamientos de los pacientes.

¿Son las nuevas tecnologías una alternativa al médico consultor? Probablemente sean tan sólo un complemento o incluso puede que no tengan sentido alguno si no se trabaja en la mejora de la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales, en facilitar una mayor interrelación. Es el único punto en el que han coincidido todos los profesionales consultados. A partir de aquí, las recetas para facilitar la colaboración entre Primaria y Especializada varían y se hace difícil apostar por un modelo u otro. Las experiencias particulares de cada comunidad, con sistemas sanitarios distintos, influyen decisivamente en esta percepción y seguramente de la puesta en común de todas ellas surja el mejor modelo posible, aunque probablemente tampoco logrará nunca el funcionamiento ideal del sistema sanitario.