El influjo de la economía de
la salud en las reformas sanitarias
 LOS ECONOMISTAS DE LA SALUD Y LAS
CORRIENTES POR ELLOS DEFENDIDAS HAN ESTADO MUY PRESENTES EN LAS REFORMAS EMPRENDIDAS EN
SANIDAD EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS. PRUEBA DE ELLO ES QUE EN ESTE TIEMPO DOS RECIENTES
MINISTROS DE SANIDAD HAN SIDO ECONOMISTAS. SEGÚN ESTOS EXPERTOS, UNA DE LAS APORTACIONES
MÁS INFLUYENTES REALIZADAS HASTA EL MOMENTO HA SIDO LA INTRODUCCIÓN DE IMPORTANTES
ELEMENTOS DE GESTIÓN EN LOS CENTROS SANITARIOS, LO QUE HA CONTRIBUIDO A QUE SE HAYAN
DEJADO AL MARGEN MODELOS PURAMENTE ADMINISTRATIVOS PARA DAR PASO A LOS DENOMINADOS
MODELOS DE GESTIÓN. A PARTIR DE AHÍ, EL GRAN RETO RECONOCIDO POR LOS PROPIOS ECONOMISTAS
DE LA SALUD PASA POR LA FINANCIACIÓN TERRITORIAL DE LA SANIDAD PÚBLICA. |
Juanjo Sánchez
La disciplina de la economía de la salud ha ido
adquiriendo con el paso del tiempo mayor peso en las decisiones que sobre la política
sanitaria se han venido adoptando en los últimos años en nuestro país. El análisis del
impacto que ha tenido la materia, la verificación del efecto que la disciplina tiene
sobre los responsables administrativos y si ese impacto es el esperado han constituido el
eje central de las recién celebradas XX Jornadas de Economía de la Salud, con el fin de
ajustar las estrategias que hasta ahora se han llevado a cabo y afrontar nuevos retos de
futuro.
En el año 1980, durante la ponencia inaugural de las
primeras Jornadas de Economía de la Salud, el profesor de la Universidad de York, Alan
Maynard, dijo que "la contribución más importante que los economistas pueden
aportar al análisis de la Sanidad es demostrar que muchos sistemas sanitarios no son
eficientes ni igualitarios, por lo que, si se quiere rectificar estos defectos, es
esencial una mayor evaluación y deben introducirse mejores incentivos para que los
proveedores actúen eficientemente". Eran tiempos en los que empezaban a tomar cuerpo
los temas de una incipiente especialidad, la Economía de la Salud. Para Lluís Bohigas,
el primer presidente que tuvo la Asociación de Economía de la Salud (AES), y recién
nombrado director general de planificación sanitaria del MSC, "las afirmaciones de
Maynard parecen actuales".
Efectos sobre las políticas sanitarias
Hoy por hoy, la AES muestra como una de sus
virtudes su apertura a todas las profesiones sanitarias que tienen interés en aplicar el
análisis económico para entender el sector de la salud. Así, muchas de las decisiones
en materia sanitaria no se entienden si no se observan desde el prisma de la economía. El
doctor Juli Fuster, vocal de las últimas jornadas de las AES, cree firmemente que la
economía de la salud ha contribuido, sobre todo en los últimos años, a la introducción
de importantes elementos de gestión en los centros sanitarios, como el concepto de
costes. En los últimos 20 años, los hospitales han pasado de ser administrados
simplemente a tener un sistema sanitario basado en la gestión. Según Fuster, hoy en día
no se concibe un centro sanitario sin un gerente ni sin una dirección, ya que ahora se
contemplan aspectos económicos que, junto a los asistenciales, buscan la optimización de
los recursos. A juicio del experto en economía de la salud, la disciplina ha ayudado a
racionalizar los recursos que consume la Sanidad y "ha metido dentro del campo de la
economía lo que antes podía ser simple administración y nada más, lo que significa una
contribución muy importante", añade.
Hace 25 años, los profesionales de la Sanidad no
conocían los términos relacionados con los costes. Según expone Fuster, "en los
pueblos había un médico que era una especie de sacerdote que estaba dedicado las 24
horas del día a atender a la población. Se ocupaba de su Medicina, pero no tenía
noción sobre costes ni gastos". Esto ha cambiado, asegura el experto, que apunta que
ahora los profesionales se están acostumbrando y empiezan a manejar conceptos que ayudan
a tener conciencia del coste de los recursos que se manejan en la Sanidad.
Joan M. Cabasés coincide con esta idea y considera,
además, que hay algunas señales indirectas que muestran el impacto de la economía de la
salud, como el hecho de que en los últimos 20 años dos de los ministros de Sanidad hayan
sido economistas. Para el experto, el hecho no es casual. Otros profesionales consideran
que al hablar de la economía de la salud, ésta no debería desgajarse de la economía de
empresa. Uno de los ejemplos para defender esta idea está en el contrato programa, que a
juicio de algunos expertos está fundado sobre sólidas bases económicas. En este
sentido, Cabasés apunta que "ligar financiación con actividad, o más allá, con
objetivos de salud, me parece una apuesta clara de una mentalidad económica. Creo que
ésta sí es una aportación interesante porque considero que se ha generalizado de manera
amplia en el Sistema Sanitario de España". Tampoco es una casualidad, según Fuster,
que España se encuentre entre los países europeos que cuenta con mejores indicadores
sanitarios. "Hay que pensar que algo tiene que ver el sistema sanitario y la
influencia de la economía de la salud en ello", afirma Juli Fuster.
Un estudio preliminar presentado en las XX Jornadas de la
AES por Fernando Antoñanzas y Joan Rovira, ambos miembros del comité científico, pone
de relieve que en algunos casos la influencia de la economía de la salud parece haber
sido indirecta, ya que se ha tomado como referencia para una decisión en España el
ejemplo de otro país, que habría sido influido, a su vez, por la disciplina económica.
Otra conclusión revela que en muchas ocasiones, la relación causa efecto es difusa, lo
que sugiere que la economía de la salud se ha introducido en la toma de decisiones
sanitarias como una forma genérica de razonar asumida por los tomadores de decisiones.
Entre los resultados iniciales del estudio, realizado con
la opinión de un grupo de personas que han ocupado durante los últimos años puestos de
responsabilidad en la Administración sanitaria, se relaciona con sus respuestas un
conjunto de medidas que se identifican como influidas por la economía de la salud, con
los conceptos o desarrollos de la disciplina que se supone que constituyen su fundamento.
Así, de la encuesta se interpreta que los contratos-programa y los contratos de gestión,
así como la Ley de Nuevas Formas de Gestión, siguen la línea o al menos tienen en parte
una base teórica similar a la aplicada en la reforma británica de 1991, que ha gozado de
amplio consenso entre los economistas españoles. También se deduce de las respuestas de
los encuestados que la creación de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias ha
sido influida por la difusión de los estudios de evaluación económica, mientras que el
Decreto de Prestaciones se atribuye a la influencia del discurso racionalista de la
economía de la salud y a la idea de escasez-limitación de recursos.
Por otro lado, queda reflejado por las opiniones recogidas
que los decretos de financiación selectiva del medicamento reflejan el concepto de
racionalización de recursos sobre la base de la aplicación de criterios de
coste-efectividad. El trabajo también pone de manifiesto, de forma más difusa, que
conceptos como equidad y eficiencia se han generalizado en el discurso de la política
sanitaria debido a la influencia de la disciplina.
Eficiencia y equidad
Precisamente, si hay dos palabras 'tabú' al
hablar de economía de la salud, éstas son, sin duda, eficiencia y equidad. Sobre ellas
recaen múltiples interpretaciones, pero la mayoría de los expertos, ya sean economistas
o médicos, concluyen que eficiencia y equidad son los componentes de la pócima mágica
que puede dar la respuesta ideal a las demandas del sistema sanitario. Sólo con la
eficiencia y la equidad, opina el doctor Juli Fuster, es posible poder ofrecer la máxima
cantidad de servicios posibles a la población de la forma más repartida posible y al
mismo tiempo de forma eficiente, sin pagar cosas que no sirvan para nada. A juicio del
experto, por este motivo, ahora, se manejan mucho términos como gestión clínica o
Medicina basada en la evidencia, por ejemplo, conceptos que esconden detrás una
repercusión económica muy importante. Fuster reconoce que en España existe un buen
sistema sanitario y que es bastante equitativo; "no hay diferencias sustanciales
entre territorios, lo que es muy positivo", asegura. Sin embargo, alerta sobre la
necesidad de no bajar la guardia, ya que "estamos en un mundo donde la tecnología
corre más que nosotros, en el que el gasto sanitario aumenta una barbaridad por este
motivo y donde la longevidad es cada vez mayor, lo que también provoca unas demandas de
salud más elevadas al sistema sanitario".
En este sentido, un trabajo de las economistas Beatriz
González López-Valcárcel y Rosa Urbanos Garrido pone de relieve que la equidad es uno
de los criterios de consenso que orientan la elección social y debería contribuir a
definir las prioridades de la política sanitaria. Pero según añaden, "es un mal
síntoma que ni siquiera seamos capaces de llegar a un principio de acuerdo consensuado de
equidad, con validez y aceptación social contrastada, y que la equidad sea casi siempre
un capítulo aparte en los manuales de economía de la salud, independientemente del que
se dedica a presentar los métodos de evaluación económica de intervenciones y
tecnologías sanitarias". Añaden estas dos expertas que "los manuales no dicen
cómo incorporar criterios de equidad en las evaluaciones económicas, por lo que ésta es
una senda de avance científico por la que sólo recientemente se ha comenzado a
transitar, con aportaciones destacadas de algunos españoles".
Enrique Fuentes Quintana y José Barea indicaban ya en
1996, en su trabajo titulado "El déficit público de la democracia española",
que el gasto en Sanidad seguirá aumentando en los próximos años por el crecimiento
demográfico, el envejecimiento de la población, el aumento de la prestación real media,
las nuevas tecnologías y el incremento de la calidad. Según estos economistas, en el
futuro sólo causará crecimiento en el gasto el envejecimiento de la población y la
prestación real media. Añaden que, a medio plazo, si el PIB crece a razón un 2,5 o un 3
por ciento anual, el gasto sanitario es soportable. Sin embargo, Quintana y Barea
consideran que a largo plazo se necesitaría un sistema sanitario más eficiente. Para
ello, proponen, por ejemplo, la creación de mercados internos, la regulación del acceso
a los estudios de Medicina y el control del gasto farmacéutico, que recuerdan que es el
más alto de Europa.
En la misma línea, el profesor Guillem López Casasnovas
incide en que debe preocupar el aumento del gasto en Sanidad debido al incremento de
prestaciones reales. A su entender, debe darse un mayor énfasis a la eficiencia. López
Casasnovas mantiene que la influencia de una sociedad cada vez más 'medicalizada', que
espera que el sistema sanitario tenga capacidad resolutoria de los distintos problemas de
salud, obliga a un ejercicio de fijación de prioridades. En este sentido, indica que las
posibilidades que ofrece el conocimiento sanitario son globales, pero los recursos con los
que cada cual las ha de afrontar son locales. De ahí que, según Guillem López, todo
racionamiento se visualice en gran medida como frustración de bienestar colectivo para el
que la confrontación política puede arrojar rentas electorales importantes. En este
contexto, asegura que la racionalización del gasto sanitario deviene una misión
extremadamente compleja.
Evaluación económica
Respecto a las herramientas empleadas por esta
disciplina, una de las que mayor impacto presenta son los estudios de evaluación
económica. Así lo considera Joan M. Cabasés, para quien la evaluación económica es
tal vez la herramienta más relevante para el acercamiento a decisiones colectivas que en
el ámbito de la Sanidad deben adoptarse en un momento determinado. Para Lluís Bohigas,
la evaluación "ha sido una gran aportación que la economía, junto con la
epidemiología, hemos hecho al sector sanitario". Para Bohigas, esta aportación
coincide con otras líneas de acción como la Medicina basada en la evidencia, que han
contribuido a hacer que tanto la Medicina como el sistema sanitario se basen en los hechos
y no en las ideologías. Pero, ante los estudios de evaluación económica, Joan M.
Cabasés cree que el gran problema es que todavía no se ha logrado transmitir la
credibilidad que éstos necesitan para tener una verdadera influencia en los ámbitos de
decisión. "No sé si es porque lo hacemos muy bien docentememente hablando, y como
la evaluación económica lo explicita todo, dejamos demasiado a las claras las
limitaciones de los propios estudios", señala Cabasés. Este economista, profesor de
la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, considera que aparte de las limitaciones que en
sí misma tiene la evaluación hay que añadir las dificultades a la hora de hablar de
costes unitarios que sean aplicables a estudios que sirvan para hacer comparaciones con
otros trabajos. En definitiva, Cabasés cree que claramente tienen más credibilidad los
ensayos clínicos que los trabajos de evaluación económica, ya que los primeros
"tienen protocolizada la forma de hacer. La seguridad y la eficacia clínicas parecen
ser una condición 'sine qua non', una premisa necesaria para empezar a hablar a la hora
de aplicar algo". En parecidos términos se pronuncian otros profesionales, como
Manuel Segura quien desde su experiencia en el Ministerio de Sanidad pone de manifiesto
que es una labor muy importante por parte de los economistas de la salud y, sobre todo, de
aquellos organismos que están trabajando en estas materias, dar un alto grado de
credibilidad a los estudios y poder transmitir así la sensación de independencia con que
se realiza un estudio de evaluación económica.
Joan Rovira, desde una visión más optimista, afirma que
su experiencia le ha hecho acercarse a algún estudio económico cuando ha habido que
tomar decisiones sobre programas nuevos. Como ejemplo, cita que "la medida de sentido
común que de forma más clara he visto en mi experiencia en la Administración ha sido la
cita previa: esa medida tiene un enorme sentido común, pero no se explica cómo a nadie
se le ocurrió hace 50 años", y añade que para poner en marcha la cita previa en
España "hicimos estudios económicos previos". Rovira cree que la preocupación
por buscar una información económica detrás de una decisión viene de antiguo, y por lo
menos ya lleva implantada más de diez años en nuestro sistema sanitario.
Autocrítica y futuro
Veinte años de Jornadas de Economía de la Salud han servido
para reflexionar sobre muchos e importantes temas, pero cuando ha transcurrido todo ese
tiempo también es momento para la autocrítica. Lluís Bohigas, afirma que la AES, que
él presidió por vez primera, debe acusarse de tres pecados: el economicismo, la
evaluación y la racionalidad. El experto explica que "cuando hace 20 años empezamos
a andar, el análisis económico era un desconocido en el sector sanitario, y pusimos
nuestro mayor entusiasmo en extender la buena nueva. Nuestro entusiasmo, junto con la
política del control de los costes que se inició en la política sanitaria española a
principios de los años 80, dio lugar a que se criticase a los economistas de la salud de
economicismo". Sin embargo, para Rovira esta crítica no es del todo merecida, ya que
"también podríamos hablar de gerencialismo, politización, y otros excesos que ha
sufrido el sector sanitario". De todas formas, reconoce Joan Rovira que "quizá
nosotros debíamos haber establecido con mayor claridad los límites de nuestra
aportación: la economía era un instrumento y no la finalidad del sector de la
salud", remarca. La racionalidad es una gran herramienta de trabajo de la economía
"que nosotros hemos intentado incorporar al sector sanitario, y por ello estamos
sujetos a las mismas críticas que ha recibido la economía respecto a las creencias sobre
la racionalidad del género humano", dice Rovira. La diferencia entre explicar
utilizando la racionalidad e imponer criterios racionales no se ha sabido transmitir,
según Rovira, quien manifiesta que "la economía de la salud solamente puede ayudar
a explicar, en ningún caso puede imponer a los médicos, a los gestores o a los
políticos nuestra propia visión de la racionalidad".
El objetivo de la AES está ahora en el siglo XXI. José
Martín, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, aventura que el tema estrella
en el futuro pasa por la financiación territorial de la Sanidad pública. De esta forma,
Martín indica que en los próximos años los políticos, gestores y investigadores
"deberán remangarse" para estudiar cómo debe repartirse el presupuesto del
Estado en Sanidad a las comunidades autónomas, y cómo deben solucionarse las
diferencias, "en algunos casos abismales", existentes entre comunidades en
cuanto a gasto 'per cápita'. Se trata de un problema delicado, a juicio del profesor de
la Escuela Andaluza de Salud Pública, que se produce en el marco de un proceso de cambios
en la forma de prestación de servicios, cuando se está transitando de modelos
burocráticos a modelos más flexibles de gestión.
