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La doble cobertura sanitaria: análisis de las preferencias y oportunidades del mercado

Existe una parte de la población que paga adicionalmente por adquirir Sanidad privada pese a que la tiene garantizadaa través del sistema público. En este artículo se defiende la tesis de que los consumidores no compran provisión sanitaria pública o privada, sino que adquieren prestación de servicios sanitarios, públicos o privados, en función de las variables de servicio asociadas a cada uno de ellos. En el caso de la Sanidad privada, estas variables se pueden agrupar en tres bloques: económicas, de localización y de riesgo personal, las cuales van a afectar a dichos consumidores en cuanto a la elección de proveedor.

Dr. Xavier M. Triadó Ivern
Profesor Titular de Organización de Empresas de la Universidad de Barcelona

La cobertura sanitaria de la población ha sido tratada en la literatura de la Economía de la Salud, tanto a nivel nacional como internacional por diversos autores [Rodríguez (2001), López et al. (2001), Gouveira (1996), González (1995) Vera-Hernandez (1999), Murillo (1997)]. Este trabajo se centra en los motivos de elección del proveedor por parte del consumidor individual. En concreto pretendemos estudiar los motivos por los cuales una parte de la población decide pagar adicionalmente por adquirir Sanidad de modo privado cuando la tienen garantizada de modo público. La aparición de empresas privadas que realizan el papel asegurador, ya sea como complemento, o incluso como sustitución del sistema público -universal y garantizado- es una realidad.

No deja de ser extraño que alguien decida pagar adicionalmente por obtener un bien que ya está garantizado, es de calidad y prepagado. A partir de aquí, las referencias al término "calidad" deberán ser entendidas no estrictamente como calidad objetiva, sino como la variable clave que empuja a algunos consumidores a adquirir un seguro privado adicionalmente al seguro público (Rodriguez, 2001). En España no es posible eliminar la cobertura pública, ni el pago asociado de cada contribuyente, por ello interesa estudiar los motivos que justifican esta doble cobertura. ¿Se paga por una mayor calidad sanitaria? ¿Deciden la compra de Sanidad por las variables de "producto sanitario" o deciden por el servicio? ¿Compran rapidez, facilidades administrativas, comodidad, cuadro médico de prestigio, instalaciones,...?

Nuestra hipotesis a validar es que los consumidores no compran provisión sanitaria pública o privada sino que compran prestación de servicio sanitario público o privado, por las variables de servicio que van asociadas a cada una de ellas.

El sentido de elegir un proveedor adicional
Para poder hablar de la existencia de un mercado privado de Sanidad deben cumplirse tres condiciones, según indica Barr (1992). 1) la existencia de demanda, es decir, que alguien quiera evitar el riesgo de no tener cobertura sanitaria; 2) que pueda proveerse a precio de mercado; y 3) que sea posible realizar la provisión efectiva. Las tres condiciones se cumplen en el caso de la provisión privada de Sanidad en el Estado español y podemos afirmar que la provisión privada de la Sanidad es una realidad.

Si existe este mercado privado, junto al público, puede ser interesante analizar y conocer los motivos por los que un consumidor individual (dejemos de lado a los colectivos por el momento) está dispuesto a realizar un pago adicional para garantizar algo que tiene asegurado por ley. Más del 10 por ciento de la población española está doblemente cubierta (por el seguro obligatorio y de modo voluntario), y, según áreas geográficas, llega a superar el 20 por ciento. ¿Pero quién es el comprador "voluntario" de Sanidad privada?

La elección de un proveedor privado tiene sentido propio en aquellas personas que no están afiliadas al régimen de la Seguridad Social y, por tanto, buscan un seguro sanitario. El seguro es según la ley, un contrato por el que el asegurador se obliga mediante el cobro de una prima, y para el caso de que ocurra el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar por el daño producido al asegurador o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, dentro de los limites pactados (BOE Ley 50/1980). Podríamos decir que éste es el espacio natural del seguro "voluntario" y para este colectivo no existe doble cobertura. En nuestro país sólo representa el 0,5 por ciento de la población total. Para ellos, la provisión privada del servicio se entiende como la provisión natural de un seguro de cobertura de riesgos sanitarios, pues no tienen otra opción. Estos compradores son "voluntarios a la fuerza", si no quieren carecer de este servicio.

Para la mayoría de contribuyentes esto no es así: el riesgo está cubierto por ley y la contribución es obligatoria. Este segundo grupo está compuesto por los compradores voluntarios, con pleno poder de elección. La cotización obligatoria a la Seguridad Social convierte a los seguros de asistencia sanitaria en reaseguros, con funciones sustitutivas, complementarias y suplementarias sobre el seguro obligatorio. Señalamos la triple caracterización como substitutivos pues cubren lo que ya está cubierto por el Estado, complementario al permitir cubrir servicios excluidos por el sistema general, y suplementarios porque permiten un servicio más rápido o incrementan la capacidad de elección del consumidor (Barr, 1992).

En España, el reparto geográfico de estos compradores para el año 2001 ha sido tal como muestra el cuadro 1

(Guerrero, 2002). La primera columna recoge el reparto total del seguro sanitario privado, siendo Cataluña la que tiene mayor cuota con el 24,2 por ciento, seguida de Madrid con el 22,0 por ciento y Andalucía con el 12,2 por ciento. Ninguna de las restantes CC.AA. alcanza el 10 por ciento de cuota de mercado. La segunda columna recoge el grado de penetración del Seguro de Salud en cada comunidad autónoma, siendo la más alta de Baleares con el 26,5 por ciento -que puede explicarse por los residentes alemanes en la isla- , Madrid con el 26,0 por ciento y Cataluña con el 25,2 por ciento, el resto de CC.AA. no alcanza el 20 por ciento de penetración; siendo el promedio nacional de 13,8 por ciento.

Las dos últimas columnas recogen el desglose de los asegurados particulares respecto de la población de cada CC.AA., la tercera, y los asegurados por colectivos, la cuarta. Cataluña y Baleares son las autonomías en las que el seguro sanitario privado tiene mayor peso. Madrid, País Vasco y Valencia forman un segundo bloque. El resto no alcanza el 10 por ciento. El mismo cuadro pone de manifiesto la importancia, en todas las CC.AA, de los seguros colectivos -principalmente MUFACE-. Si no existiese este seguro colectivo, los seguros privados de salud, en más de la mitad de las Comunidades Autónomas, tendrían un peso muy inferior y poco significativo.

Es significativa la concentración geográfica del seguro sanitario privado. Preguntarse las razones que explican esta distribución equivale a analizar las variables por las que el consumidor toma su decisión de compra de Sanidad privada además de la Sanidad pública.

Variables esenciales Vs Variables de servicio
En márketing de servicios se distinguen entre los elementos esenciales de un servicio y los elementos de elección de un servicio (Lovellok, 1998). Los primeros son aquéllos sin los cuales no es posible prestar un servicio de calidad y, por tanto, son imprescindibles para la provisión. Los compradores de un servicio determinan su decisión de adquisición en base a los complementos del servicio esencial, que denominamos de elección. En la elección de una compañía aérea influyen motivos de precio, comodidad, conveniencia de horarios,... Todas ellas son variables de elección, y en cambio pocas veces nos planteamos las variables de seguridad -que son esenciales y damos por supuestas- para elegir o rechazar una compañía prestadora del servicio. Éste es el ámbito que queremos analizar a partir de aquí. Los consumidores dan por supuesto que el producto garantiza la calidad, y dadas las condiciones que definen el perfil del comprador de seguro sanitario privado, la decisión se realiza en base a las variables de elección siendo descritas, a continuación, las cinco más importantes a nuestro juicio: la accesibilidad al sistema, el cuadro médico de referencia, la tradición familiar, elementos de hospitalidad y la imagen de la compañía. Pero antes de entrar en ellas creemos conveniente identificar al consumidor y perfilar las variables que lo enmarcan.

Los estudios de mercado del sector (DBK,1998) caracterizan al consumidor "tipo" de asistencia sanitaria como una persona de nivel de renta medio-alto; que demanda -en general, y por requerimiento de las aseguradoras- pólizas familiares, destacando los asegurados casados con hijos; de edad media entre los 26 y 45 años; con residencia en núcleos urbanos, figurando Madrid y Barcelona como los principales focos de demanda; y el poder de decisión reside principalmente en la mujer.

Las variables que definen a estos consumidores las podemos agrupar en tres bloques:
1. Variables económicas: nivel de renta, precio y nivel de estudios.
2. Variables de localización: zona geográfica.
3. Variables de riesgo personal: edad y sexo.
Los motivos que subyacen en cada una de ellas los denominamos variables esenciales de un servicio, y afectan a todos los consumidores en cuanto a la elección del proveedor.

Variables económicas

a) Nivel de renta
Los estudios previos aseguran que el nivel de renta es medio-alto y existe una fuerte correlación entre la contratación de seguro privado y nivel de renta. Incluso algunas entidades y expertos consultados han asegurado que el ingreso mínimo está alrededor de 1.200 ¤ por persona/mes (DBK, 1998 y opiniones del sector). Recordemos que la cotización obligatoria a la Seguridad Social convierte a los seguros de asistencia sanitaria en reaseguros, lo que lleva a que los precios cada vez se nivelen más y la estrategia de diferenciación, vía precio, de los productos tienda a reducirse. Por todo ello, se hace más necesario reforzar el producto con los elementos de servicio que analizamos en el apartado siguiente.

b) Facilidades en precio
El factor precio es un elemento fundamental en la decisión compra de Sanidad privada de un individuo. En las entrevistas realizadas con expertos de distintas compañías, han manifestado que es difícil superar el actual techo de abonados, de 6,35 millones de personas, sin modificar los precios de estos seguros. En último lugar está pagar por la Sanidad, porque el mínimo está cubierto de modo obligatorio. Primero se va a pagar el piso, el coche, la hipoteca, ... obligaciones no cubiertas que también comportan riesgos personales. Por ello, las empresas aseguradoras procuran minimizar la sensación de pago, y si es posible disminuirlo o, incluso, anularlo, haciendo que el coste de de la prima corra a cargo de algún tercero (coletivo o empresa).
Por otra parte, parece claro que la asistencia sanitaria presenta una menor elasticidad-precio (González 1995), una vez se ha optado por la compra de Sanidad privada no importan las modificaciones de coste de la prima dentro de un orden, y las permanencias de los asegurados son largas (promedio de 10 años).

c) Nivel de estudios
Por último, en este apartado, también cabría hacer una discriminación por nivel de estudios, aunque parece muy correlacionado con la variable renta que hemos comentado anteriormente. En mi opinión, está fuertemente unida al nivel mínimo de renta que permite suscribir un seguro privado, y que mantiene una estrecha relación con el grado de independencia económica.

Variables de localización: zona geográfica
El análisis de los datos facilitados por las patronales (Guerrero 2002) y estudios de mercado (DBK 1998, 1999) revelan que la compra de seguro sanitario privado se concentran en poblaciones urbanas con más de 500.000 habitantes. En este aspecto podemos hacer dos hipótesis. La primera es que puede tener una fuerte relación con la congestión de centros sanitarios público y la aparición de listas de espera para la atención en la Sanidad pública. La segunda hipótesis es que existe una fuerte correlación entre las pólizas suscritas y el número de centros privados de prestigio de la zona, pero este aspecto debe ir unido a la presencia de un "agente o experto" que dirija y recomiende el consumo. Pensamos que no sólo influye la accesibilidad al centro sanitario, sino que también va influido por el cuadro médico de referencia. En mi opinión, la existencia de centros de Sanidad privada permite el crecimiento del número de pólizas contratadas.

Por ejemplo, en Cataluña el mercado de la Sanidad privada alcanza cerca del 25 por ciento y existen cerca de 80 clínicas privadas de carácter no benéfico. cuadro2

En estas circunstancias es más sencillo expandir el mercado que en Extremadura, con una participación de menos del 2 por ciento del mercado y con sólo cinco centros privados.

Variables de riesgo personal: edad y sexo
La punta del consumo de Sanidad privada se centra alrededor de los 32 años en sexo femenino, coincidiendo con el período de maternidad, y se prorroga durante la etapa en que los pequeños cumplen los 3 ó 5 años. Los servicios que motivan la suscripción de seguro son, fundamentalmente, Ginecología y Pediatría. ¿Por qué prefieren ser atendidos por mutualidades privadas, si el cuadro médico no es significativamente distinto diferente?

La estrategia de algunas de las empresas aseguradoras para compensar los costes de prestación de servicios y evitar la selección adversa es obligar a toda la unidad familiar a suscribir la prima, pues complementan los ingresos. En otras permiten la suscripción de la prima por mujeres de edades comprendidas entre 25 y 35 años, pero con primas más elevadas, con los períodos de carencia establecidos. En la mayoría existe un período de carencia de 10 meses como mínimo. Traducido a euros, se aseguran un ingreso previo de unos 500 € para poder afrontar los gastos.

Realizado este primer análisis, en el que hemos caracterizado la demanda del seguro sanitario, podemos preguntarnos ¿no existen otros criterios adicionales por los que un individuo escoge la opción de seguro sanitario? Existen elementos que provocan la elección en un sentido u otro, y que son distintos de los que acabamos de considerar. Por ello, la respuesta debe considerar, junto a aspectos de provisión objetiva del servicio, otras variables que hacen referencia a la gestión de empresas de servicios. Así las aplicaremos a la Sanidad y al proceso de elección de proveedor, ya sea entre proveedor público/privado, o entre proveedores privados.

Las variables de elección del servicio que provocan la decisión de un consumidor son:

a) La accesibilidad al sistema
Los usuarios de un servicio están dispuestos a pagar más para evitar los tiempos de espera y el acceso rápido al servicio. El caso del seguro sanitario privado puede ser uno de ellos, que deberemos comprobar, al igual que ya es un ejemplo contrastado el "tiket rápido" de Port Aventura. El seguro privado da acceso rápido a la atención y a especialistas de forma directa. No podemos olvidar que también es un elemento decisivo el acceso fácil a las pruebas diagnósticas (es otra manifestación de las listas de espera) y la minimización de barreras administrativas. Dentro de este apartado me gustaría destacar no sólo las variables de accesibilidad objetiva sino también las subjetivas. Los consumidores de seguro sanitario están dispuestos a pagar doblemente para garantizar un acceso rápido y una atención que les otorge la "tranquilidad" de sentirse atendidos por el sistema.
Por tanto, están dispuestos a pagar más por entrar rápidamente en los procesos de atención.

El cuadro nº 3 resume algunos de los aspectos que pueden dar valor (Saser, 1995), o por el contrario minimizarlo, al repecto con la sensación generada por las "listas" de espera.

b) Los médicos de referencia
Actúan como agentes y pueden influir para reconducir la demanda hacia donde creen más conveniente, por razones de actuación médica, económicas u otras. A la hora de elegir un proveedor en Sanidad, como en otras muchas actividades del sector servicios, juega un papel importante el agente: un tercero que tenga mayor conocimiento o ascendiente y que realiza tareas como "referee". ¿Quién es el agente que habla favorablemente a un consumidor de pagar más por algo garantizado? ¿En qué terminos? ¿Cuáles son la diferencias que le convencen para mantener suscrita la prima? El médico juega un doble papel, no sólo actúa como agente sino que también es un activo importante a la hora de elegir al proveedor de Sanidad privada. Es, por tanto, importante tanto a nivel individual como de referencia. Pero un último apunte creo que es significativo, en España, los médicos pueden prestar sus servicios como proveedores público y privados, sin embargo, la calidad percibida por el consumidor en uno u otro ámbito es distinta por los elementos de elección del servicio.

c) La tradición familiar
El conocimiento de vía de experiencia y las ventajas reconocidas por la provisión privada del servicio tiene un componente que podemos denminar "tradición". Deberemos definir el contenido exacto del concepto, para reconocer cuantas generaciones generan el vínculo de la tradición. Sin embargo, nos atrevemos a realizar la hipótesis que la experiencia de haber probado el seguro sanitario privado genera una predisposición a mantenerse en él. Junto a esta tradición personal debemos reconocer que también influye la cultura de proveedor sanitario que pueda dominar en cada una de las partes del territorio. Estas conductas van ligadas a aspectos que hemos mencionado al hablar de variables de localización. En el sur tiende a tener mayor peso el seguro privado de asitencia, y en el norte el de enfermedad, o reembolso (DBK, 1999).

d) La hospitalidad
Un aspecto importante como elementos de elección de un servicio sanitario privado es algo que va inseparablemente unido a la provisión médica de servicio. Nos referimos a la provisión de hospitalidad que conlleva todo ingreso hospitalario (Triadó, 1992). Poder disponer de habitación individual, calidad de restauración, posibilidad de cama para el acompañante,... así como otros elementos de cortesía, forman parte del valor añadido que provoca la decisión hacia uno u otro proveedor de Sanidad.

e) La imagen de la empresa
Por último, y junto a las ventajas objetivas no debemos olvidar los elementos de elección conjunta como es la imagen -si se quiere desde un punto de vista más comercial los "famosos" que utilizan la Sanidad privada- que convence de la conveniencia de cubrirse privadamente de un servicio universalmente cubierto por las ventajas o los elementos de referencia que se le ofrecen. Además, la imagen, es un motivo comercial de preferencia una vez que se ha decidido incorporarse a la Sanidad privada.

Los límites de la capacidad de elección ¿es posible la colaboración entre proveedor público
y privado?
Las entidades aseguradoras venden, mayoritariamente, servicio sanitario donde es más difícil que el prestador público lo pueda garantizar debido al tamaño poblacional de referencia, desplazamientos necesarios, disponibilidad de recursos u otros factores. Existen motivos de preferencia hacia un proveedor privado, y lo demuestra el hecho de que en el año 2001 el 84 por ciento de los funcionarios con posibilidad de elección entre aseguramiento público y privado, optó por un seguro privado. Esto supone que han elegido alguno de estos proveedores privados 2,05 millones de personas, según datos de la patronal (Guerrero, 2002). Cinco años antes, a finales de 1997, este número de asegurados ascendía a algo más de 1,6 millones, de los cuales cerca de 1,4 millones optaron por la Sanidad privada.

A la vista de estos datos podemos preguntarnos si el seguro sanitario privado es preferido por un segmento muy definido o tiene un atractivo más amplio. En España existe un colectivo que tiene una singularidad muy interesante para nuestro estudio: el cuerpo de funcionarios. Tienen la posibilidad de elegir entre proveedor público y privados, sin que esta decisión provoque restriciones en su renta disponible. Su estudio nos parece muy interesante pues pone de relieve las preferencias sin que se vean alteradas por el coste de su elección.

Los componentes del sistema de mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS,MUGEJU) optan por un proveedor, la doble cobertura no existe, pero su decisión no está sujeta a restricciones por ninguno de los proveedores. Podemos decir que gozan de plena capacidad de elección, porque puede elegir entre un abanico significativo de proveedores. Para este año 2002 han sido diez las compañías que han renovado el concierto suscrito para la prestación de asistencia sanitaria a los mutualistas y demás beneficiarios de MUFACE (Resolución de 14 de noviembre de 2001). Los funcionarios mantienen su capacidad de gasto dado que no existe ningún gravamen adicional por el hecho de optar por uno u otro proveedor, salvo que el individuo quiera completar el seguro básico suscrito, y mantienen toda su renta disponible. Y gozan de capacidad de rectificación en su elección, pues anualmente puede reasignar sus preferencias sin penalizaciones de ningún género.

La cuestión es conocer si, para continuar la mejora de la Sanidad pública es necesaria una colaboración, como solicitan las mutualidades privadas. Deberíamos reflexionar acerca de la posible subcontratación de servicios en los centros sanitarios, y estudiar si cabe la inclusión del seguro privado bajo este concepto. Permitir que la población pueda optar por un sistema tipo MUFACE, o parecido a los sistemas Francés y Alemán, son alternativas a considerar. Estudiar su comportamiento nos permitirá identificar los motivos de elección de provisión, en condiciones de igual renta disponible. Pienso que de la identificación de estas variables de elección podremos inferir mejoras en las prestaciones actuales o poner de manifiesto preferencias de provisión.
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Ponencia presentada en las XXII Jornadas de Economía de la Salud, organizadas por la AES (www.aes.es). Pamplona, 2002.