Los límites de la
descentralización clínica
 Al
hablar de gestión clínica es imprescindible contar con las limitaciones que pueden
aparecer a la hora de su implantación, ya que, según expone este autor, cabe el error de
que, si no se expresan, el resultado puede acabar en fraude y en pérdida de credibilidad
para la organización implicada. |
Mariano Guerrero Hernández
Director gerente del Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca de Murcia
La prestación de servicios sanitarios de calidad se ha
convertido en un enorme reto para todos los países desarrollados, ya que el servicio
sanitario, actualmente, no sólo debe satisfacer las necesidades, sino también las
expectativas de los ciudadanos, en un entorno donde han cambiado los niveles de salud de
la población, la visión que los ciudadanos tienen sobre su estado físico y psíquico, y
donde la aparición de nuevas tecnologías sanitarias, el cambio demográfico y la
aparición de nuevas enfermedades han hecho que la calidad de los servicios sanitarios y
el coste de los mismos, considerado éste como un atributo implícito de la calidad, sean
una preocupación de enorme magnitud, no sólo para las autoridades sanitarias y los
gestores, sino también para los profesionales de la Medicina y los ciudadanos.
Es preciso, en consecuencia, abordar algunas cuestiones
sobre la calidad asistencial en la necesidad de establecer patrones y sistemas de
información para conocer los problemas en la calidad del servicio y el papel de las
organizaciones sanitarias para resolver estos problemas. Es evidente que en las empresas
de servicios como son las sanitarias, existe mucha mística y sentimentalismo acerca de la
calidad del servicio que, de alguna manera, limitan la calidad y el progreso. A su vez, no
existe, en general, una estructura organizativa que mejore la prestación de servicios de
calidad, entendida ésta en la totalidad de sus atributos.
Ante este panorama poco halagüeño, en referencia al
consenso sobre lo que hay que hacer en la prestación de servicios de calidad, en un mundo
donde la mayor parte de las personas y de los profesionales se dedican, no a la
producción de cosas, sino a la prestación de servicios, las empresas que ofrecen
servicios sanitarios no han quedado fuera del problema.
La calidad de las empresas de servicios
Hoy día cuando los servicios personales se han convertido en
una mercancía enloquecedoramente escasa, se reclaman servicios sanitarios no solamente de
calidad científica y técnica sino también con confort, información, aceptabilidad y
ante todo personalizados. Es la personalización del servicio sanitario uno de los pilares
básicos en los que se sustenta el concepto de calidad total en la prestación de
servicios sanitarios.
Es complejo identificar todos y cada uno de los
componentes de la calidad de los servicios sanitarios. Sin embargo, podemos establecer
diez dimensiones para la calidad en las empresas de servicios en general y en los
sanitarios en particular.
1-La existencia de elementos tangibles como son las
instalaciones físicas y los equipos de calidad: calidad de la estructura.
2-La fiabilidad y habilidad para ofrecer un servicio seguro y
adecuado.
3-La capacidad de respuesta para ofrecer un servicio rápido,
accesible y continuado.
4-La profesionalidad como destrezas y conocimientos adecuados
para ejecutar el servicio.
5-La cortesía, atención, consideración, respeto y
amabilidad del personal de contacto.
6-La credibilidad y honestidad en el servicio que se ofrece:
márketing sanitario.
7-La seguridad e inexistencia de peligros, riesgos o dudas
sobre el servicio.
8-La comunicación e información en lenguajes entendible.
9-La continuidad del servicio.
10-La satisfacción de los profesionales que ofrecen el
servicio.
En realidad, el conjunto de estas
características tiene como objetivo básico el centrar el servicio sanitario tanto en el
conocimiento científico evidenciado, como en las expectativas de los pacientes. Por ello,
las tendencias en gestión sanitaria se dirigen hacia una nueva realidad en la que el
paciente sea el eje del sistema provisor, la calidad del producto ofrecido sea una
cuestión en la que el paciente intervenga activamente y un mayor y evidente protagonismo
de los profesionales que desarrollan el servicio.
Es, sin duda, este mayor protagonismo de los profesionales
lo que genera todas las tendencias descentralizadoras. La toma de decisiones debe estar
donde hay mayor información y eso ocurre en los profesionales clínicos, en el entorno
sanitario.
Considerada la satisfacción de los profesionales como un
atributo de la calidad del servicio sanitario y la descentralización de la toma de
decisiones, no sólo clínicas, hacia los profesionales clínicos, como una premisa para
la satisfacción de los profesionales, es necesario establecer una estrategia que permita
descentralizar con seguridad, objetividad y con riesgo controlado.
Durante la última década bastante se ha hablado de la
descentralización y poco se ha avanzado. Seguro que han existido razones poderosas que
han impedido el pretendido desarrollo descentralizador. Es evidente, al respecto, que
nadie delega lo no definido y por ello es preciso definir lo delegable. Pero no sólo es
preciso modificar la cultura del riesgo en la gestión, establecer un nuevo paradigma y
orientar a toda la organización, incluso a la estructura directiva, hacia esa nueva
cultura de nuestra organización, sino que también ha de existir una voluntad política,
en los sistemas públicos, de que esto se lleve a cabo.
En consecuencia, el objetivo ha sido desarrollar una
herramienta que ayudara a conseguir el objetivo y muchos hemos coincidido en que esta
herramienta es la gestión clínica. De esta manera, las limitaciones de la
descentralización son la ausencia de los atributos de la gestión clínica. A ellos nos
referiremos a continuación.
La gestión clínica
En el mundo sanitario, en general, y hospitalario en
particular, la gestión clínica aparece como una herramienta que intenta resolver los
problemas de este paradigma, que se basa en centrar la organización en las necesidades de
los pacientes, hacer más partícipes a los profesionales clínicos y ofrecer un servicio
de calidad contrastada.
En definitiva, la gestión clínica es una forma de
organizar, dirigir o establecer la práctica clínica, centrándose en el núcleo
diagnóstico-terapéutico, lo cual no es nuevo para los profesionales médicos, sino que,
muy al contrario, constituye la base de los conceptos más sólidos y clásicos de la
práctica clínica. Al respecto, y tratándose de algo tan clásico es preciso
preguntarse: ¿cuál es la aportación que la gestión clínica tiene en el momento
actual?, para estar tan de moda.
Hay que reconocer que para algunos se trata más de lo
mismo, para otros es una solución interna para distraer la atención de los clínicos y
para otros es un intento mimético de los gestores para acercarse a los clínicos, pero
que no pasará de un simple espejismo.
Sin embargo, para otros muchos: clínicos y gestores, se
trata de una buena solución para hablar de gestión y de clínica y construir un
necesario puente entre ambas. Desde esta perspectiva la cuestión es centrar la discusión
en términos clínicos, ya que cualquier mejora de la eficiencia económica tiene que
venir de la mano de decisiones clínicas eficientes y nunca de restricciones
presupuestarias.
Se trata, entre otras cuestiones, de dirigir nuestra
atención hacia escenarios entendibles desde el punto de vista médico, donde la gran
novedad es la introducción de nuevas herramientas para analizar la práctica clínica.
Es, en definitiva, la práctica clínica apropiada basada en la evidencia científica,
como vía de acreditación.
Como estableció Lister, la gestión clínica es la
gestión de los procesos clínicos, de todas las actividades que en ellos se engloban y de
los recursos necesarios para llevarlos a cabo, el cual lleva implícito un rediseño
organizativo que necesita identificar el liderazgo de profesionales médicos y de
enfermería para su desarrollo. No se trata de convertir a los clínicos en gestores, sino
de establecer que los clínicos y gestores trabajen coordinadamente.
Pero esta herramienta, como nueva propuesta para abordar
problemas de siempre, es decir, mejorar la práctica clínica y los resultados de la misma
en salud de los pacientes, está fundamentada en principios éticos, científicos y
asistenciales, además, de económicos y no es una panacea, ya que ofrece ventajas pero no
está exenta de inconvenientes que la limitan y a los que más tarde nos referiremos.
El modelo de gestión en las
empresas que gestionan conocimiento y pertenecen al subgrupo de empresas inteligentes,
como son los hospitales, deben conseguir y antes proponerse el que sus agentes:
políticos, clínicos y gestores tengan objetivos y estímulos coincidentes. Desde un
ambiente propicio que incluye la flexibilidad y que favorezca una racional y lógica
distribución de recursos y una eficiente capacidad diagnóstica y terapéutica.
En esto se basa la coparticipación y la delegación de
funciones, no sólo clínicas sino de gestión de recursos, en los profesionales clínicos
y, a la vez, una postura de acercamiento hacia el entorno clínico, por parte de los
propios gestores.
Éste sería el marco amable y permanente en el que se puede
y debe desarrollar como objetivo este nuevo modelo de gestión hospitalaria al que hemos
acordado denominar como gestión clínica.
Las limitaciones de la gestión clínica estarían, en
consecuencia, en la ausencia de los atributos en los que se basa la gestión clínica,
considerada ésta como sinónimo de gestión de procesos clínicos.
La gestión de los procesos clínicos
La gestión de procesos clínicos es el discurso dominante,
el nuevo lenguaje, la nueva cultura dirigida hacia lo fundamental de la empresa: el acto
médico. De esta forma, al centrarse en los aspectos científicos y técnicos de la
asistencia y en la información que entraña el propio acto médico tiene como objetivo
garantizar práctica clínica apropiada, en una organización y unas instalaciones
centradas en las necesidades de los pacientes, con sistemas de información sobre el
proceso asistencial.
1-Práctica clínica apropiada.
El objetivo fundamental del dispositivo asistencial no puede
ser otro que garantizar práctica clínica apropiada basada en la consecución de
eficacia, seguridad y efectividad en las decisiones clínicas y en el uso eficiente de las
tecnologías sanitarias, de acuerdo a la evidencia científica, de la mano de las agencias
de evaluación de las tecnologías cuyo principal objetivo es promover la introducción,
adopción, difusión de las tecnologías médicas para que su utilización se haga de
acuerdo a criterios de seguridad, eficacia y efectividad demostrada.
En este sentido, la gestión de procesos clínicos
garantiza que la práctica clínica sea apropiada y se base en evidencias científicas, ya
que en la actualidad algunos resultados clínicos son dispares y, además, se encuentran
lagunas en relación al efecto que sobre la salud y la calidad de vida produce la
tecnología sanitaria. Al respecto, hemos de aceptar que en los tiempos actuales todavía
quedan prácticas médicas más centradas en la opinión de expertos que en los resultados
de los estudios de metaanálisis y en la evaluación sistemática de la bibliografía
científica de calidad y que no todos los tratamientos médicos son identificados como
efectivos, con evidencia científica, siendo uno de los ejemplos más importantes de los
medicamentos de baja utilidad terapéutica. Se trata, en efecto, de modificar el modelo de
toma de decisiones clínicas conjugando la experiencia del clínico y la evidencia de la
investigación con las preferencias del paciente.
Algunos investigadores consideran el análisis de las
tasas de mortalidad evitable como un método simple y útil para evaluar la calidad y
efectividad del dispositivo asistencial, ya que identifica un grupo de muertes cuya
presencia evidencia problemas en el sistema sanitario a la luz del conocimiento
científico actual, tanto en prevención como en diagnóstico y tratamiento.
Holland y Charlton definen enfermedades y edades en las
cuales la aparición de una muerte indica un déficit de la asistencia sanitaria, de la
política sanitaria o de ambas. Muertes producidas por hipertensión arterial entre 5 y 64
años, neumonía entre 5 y 49 años, enfermedad reumática entre 5 y 44 años, asma entre
5 y 49 años, hernia abdominal entre 5 y 64 años serían, entre otras, un grupo de
fallecimientos que se asociarían a deficiencias de la asistencia sanitaria. Así mismo,
Holland considera como déficit de la política sanitaria las muertes ocurridas por
cáncer de tráquea, bronquios y pulmón entre 5 y 64 años, cirrosis hepática entre 15 y
74 años y todos los accidentes de vehículos de motor.
2-Sistemas de información para garantizar la calidad
de los procesos clínicos.
El segundo pilar para abordar la gestión de procesos
clínicos son los sistemas de información de base clínica. Sin duda, los profesionales
sanitarios necesitan más información, más accesible y sobre todo deben hacer mejor uso
de la misma, aceptados como herramienta para la toma de decisiones, cuyo diseño coherente
ha de hacerse de acuerdo a las necesidades de los profesionales clínicos.
Uno de los problemas más importantes en la evaluación de
la calidad de los procesos clínicos son las variaciones evidentes en las indicaciones y
abordajes del proceso asistencial.
Los sistemas de información deben no sólo poder ayudar a
definir los procesos clínicos, sino también deben evaluar la eficiencia en la gestión
de procesos clínicos. En este sentido, los sistemas de información deben considerar los
costes de la no calidad clínica, evaluando sistemáticamente las altas potencialmente
ambulatorias, las estancias innecesarias, las estancias preoperatorias, las suspensiones
quirúrgicas no indicadas, las mortalidades evitables, las úlceras de presión, las
infecciones nosocomiales, las caídas en el curso de la hospitalización, los reingresos
por el mismo proceso en un periodo determinado, las variaciones en las indicaciones
quirúrgicas, en exploraciones diganósticas, en determinaciones analíticas o en las
prescripciones de medicamentos que no se ajusten al conocimiento científico contrastado,
los retrasos diagnósticos y terapéuticos o el índice de sustitución para CMA (cirugía
mayor ambulatoria) para un determinado proceso clínico, por sólo mencionar diferentes
puntos de vista a incluirse en el diseño e implantación de un sistema de información
para la gestión de procesos asistenciales.
Las altas potencialmente ambulatorias suponen el 22 por
ciento del total de las altas en el conjunto de los hospitales de nuestro país y las
estancias innecesarias, utilizando el protocolo de adecuación de las mismas en hospitales
españoles públicos, tienen un rango entre el 17 y el 47 por ciento. El 64 por ciento de
las estancias innecesarias se deben a demoras en el alta por deficiencias organizativas
del hospital o por uso de pautas de duración de la estancia conservadoras. El 28 por
ciento se deben a deficiencias en la programación de exploraciones y quirófanos. Sin
embargo, sólo el 2 por ciento de ellas se deben a responsabilidad del paciente y de su
familia y el 7 por ciento a la inexistencia de recursos alternativos al hospital.
Al respecto, el estudio publicado por el Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca presenta unos resultados más satisfactorios, ya que
la adecuación del ingreso es el 80 por ciento y de la estancia hospitalaria es del 75 por
ciento, aunque en los servicios quirúrgicos es del 83 por ciento y en los servicios
médicos es del 70 por ciento.
3-La organización sanitaria centrada en los pacientes
como garantía de la descentralización.
El tercer pilar que garantiza la calidad de los procesos
clínicos es una organización sanitaria más horizontalizada y centrada en los pacientes,
para garantizar el protagonismo de los profesionales clínicos, en la toma de decisiones y
mejorar los resultados clínicos y el uso apropiado de las tecnologías sanitarias y la
continuidad de la asistencia.
A su vez, los gestores deben buscar esquemas organizativos
que favorezcan la gestión clínica de calidad, defendiendo que la génesis de los
problemas se encuentra, tanto en el escaso desarrollo de un modelo organizativo que
favorezca la participación de los clínicos en la gestión, como en la ausencia de
programas formativos en metodología de evaluación de la calidad asistencial y en la
ausencia de evidencia científica en la valoración de la efectividad de algunos
tratamientos aplicados.
Hay que reseñar lo poco aportado por la Ley General de
Sanidad a la organización de servicios sanitarios. Casi nada se ha avanzado en cultura de
la organización desde su promulgación en el año 1986. Sin embargo, nadie niega que una
parte de la eficiencia del sistema sanitario se debe a la estructura de la organización y
otra parte a las decisiones clínicas.
Hemos de reconocer que algunas de nuestras organizaciones
se han desarrollado, en algún momento de su historia, más de acuerdo a las expectativas
de los propios profesionales del sistema que a las necesidades evidenciadas o no de los
pacientes. En este sentido, hemos de reconocer que los servicios médicos, como célula de
la organización y el desarrollo tecnológico, ambos de incalculable valor para los
servicios sanitarios en países desarrollados, han inducido inconscientemente una
innegable compartimentación de la asistencia sanitaria.
La cara perversa de la moneda es la
fragmentación del proceso asistencial, como si la salud y la enfermedad y todo el espacio
intermedio, que incluye la prevención y la educación para la salud y la rehabilitación
y readaptación al medio no fueran un proceso continuo. En este sentido, la incomprendida
pero real separación entre los dispositivos asistenciales de Asistencia Primaria y
Especializada tiene alguna responsabilidad. Al considerarse la continuidad de la
asistencia como un atributo de la calidad, la fragmentación del proceso es un gran
problema de calidad.
El concepto gestión integral de patologías consiste en
actuar en todo el ciclo asistencial: desde los servicios de Atención Primaria hasta los
servicios sociosanitarios. Es llevar la gestión de los procesos más allá del hospital.
Para ello, es fundamental una organización más centrada en las necesidades de los
clientes, dirigida al proceso asistencial, a la asistencia continuada, sin que ello
contravenga el desarrollo científico, el concepto de flexibilidad clínica y el de
autonomía profesional.
Como ejemplo de estructura centrada en los pacientes
podemos mencionar las unidades funcionales con equipos de tratamiento dirigidos a tratar a
grupos homogéneos de pacientes. Este último modelo de centros de cuidados y atención
sanitaria, orientados al paciente (Patient Focused Care) ha tenido especial relevancia en
los últimos años, y sus resultados están siendo evaluados en términos de calidad y
eficiencia.
La experiencia acumulada en hospitales americanos,
europeos e, incluso, españoles propugna que la gestión clínica se ve favorecida cuando
se aborda, como norma general, desde unidades asistenciales clásicas. Estas unidades
consisten en la agrupación de servicios y especialidades en áreas autónomas de gestión
con criterios, principalmente, anatomofuncionales, gozando de autonomía presupuestaria y
de gestión, gobernadas, en gran medida, por los propios profesionales, quienes
desarrollan las capacidades de autoorganización, asumiendo riesgos.
En definitiva, se trata de favorecer que la organización
migre desde la posición actual de servicios médicos basados en los conocimientos
científicos y técnicos de las especialidades médicas, hacia un modelo dirigido hacia
las necesidades de los pacientes, en el que la concurrencia de diferentes profesionales en
el manejo de enfermedades o de tecnologías puede ser muy favorable.
No es infrecuente observar a un paciente que recorre
servicios médicos que luchan por mantener su identidad, pasa por áreas de alta
tecnología exploratorias o terapéuticas, patrimonio de otras especialidades, cruza las
delimitadas barreras entre la Atención Especializada y la Primaria, pero nadie ni el
propio paciente, en algunos casos, tiene una visión integral de su proceso. La
organización, consciente de la fragmentación, se ha inventado la conocida "nota de
interconsulta" como un adhesivo.
Necesitamos una nueva organización que hable de equipos
de proceso y de evaluación de resultados. La solución que algunos han propuesto es la
agrupación de profesionales y tecnologías, de acuerdo a las necesidades de los
pacientes, creando grupos multidisciplinarios de profesionales en torno a líneas de
producto sanitario, entendibles epidemiológica y clínicamente, a modo de empresas más
autónomas dentro de los hospitales.
La agrupación de servicios sería, en definitiva, una
estructura organizativa facilitadora de la gestión clínica, donde pueden desarrollarse
con facilidad las unidades clínicas específicas dirigidas al diagnóstico y tratamiento
integral de pacientes con enfermedades, en la mayoría de los casos, participadas por un
gran número de profesionales sanitarios de diferentes áreas de conocimiento.
En otro orden de cosas, estas estructuras organizativas
modelo multiservicios forzarían el aplanamiento de los actuales organigramas de los
hospitales y esta cuestión no es baladí, en referencia a los conflictos que esto puede
generar en las actuales estructuras directivas y clínicas, ya que se propugna aplanar los
organigramas e impulsar un nuevo modelo de jefe clínico como líder asistencial.
Sin embargo, hay algunas cuestiones clave a resaltar,
cuando hablamos de estas estructuras: por una parte pretenden devolver a los clínicos la
capacidad para tomar decisiones no exclusivamente diagnóstico terapéuticas, sino en todo
el proceso asistencial que incluye información, seguimiento y alternativas terapéuticas,
en las cuales el paciente puede y debe participar.
Cabría pues, preguntarse: ¿por qué hablamos de estas
organizaciones clínicas a las que llamamos institutos?, ¿por qué hemos recurrido a
ellas en los grandes hospitales?, ¿tenemos claro qué esperamos de ellas, en esta
tendencia imparable de descentralizar la gestión?, ¿estamos todos de acuerdo en la
contextualización de la gestión clínica? Posiblemente, los institutos clínicos, en
modo sintético, como organizaciones centradas en las necesidades de los pacientes,
favorecen la gestión clínica y, por ello, la descentralización clínica, ya que:
a) La calidad de la asistencia es la calidad de los
procesos clínicos y tiene una base multifactorial en la que intervienen tanto aspectos
científicos y técnicos, basados en el análisis sistemático de la literatura
científica, la continuidad de la asistencia prestada, la accesibilidad, el trato y
comunicación a los pacientes y las instalaciones en las que se prestan los servicios,
entre otros.
b) La prestación de servicios sanitarios de calidad se ha
convertido en un enorme reto para todos los países desarrollados, no sólo para las
autoridades sanitarias y los gestores, sino también para los profesionales de la Medicina
y los ciudadanos.
c) Gestionar procesos clínicos multidisciplinares es la
nueva cultura que garantiza una práctica clínica apropiada basada en los estudios de
metaanálisis y en la evaluación sistemática de la bibliografía científica de calidad.
En definitiva, se trata de favorecer que la organización
migre desde la posición actual de servicios médicos basados en los conocimientos
científicos y técnicos de las especialidades médicas hacia un modelo dirigido hacia las
necesidades de los pacientes, en el que la concurrencia de diferentes profesionales en el
manejo de enfermedades o de tecnologías puede ser muy favorable.
La agrupación de servicios ha permitido desarrollar con
facilidad unidades clínicas específicas dirigidas al diagnóstico y tratamiento integral
de pacientes con enfermedades en la mayoría de los casos subsidiarias de un gran número
y diversidad de profesionales sanitarios.
Hasta aquí el planteamiento en positivo: el desarrollo de
una nueva cultura descentralizadora. Sin embargo, existen limitaciones y límites de la
gestión clínica y de la descentralización.
Los propios pilares en los que se apoya la gestión
clínica se convierten en las limitaciones de esta herramienta en el caso de que se
intente poner en marcha y no se tengan planificados. Cabe el error de que si no se
expresan las limitaciones puede aparecer la implantación de la gestión clínica como un
fraude y una pérdida de credibilidad para la organización implicada.
Como establecía Arrunada, las
reformas fracasadas, al margen del coste económico, son un derroche de un recurso muy
escaso: la moral del personal directamente productivo originan cansancio en toda la
organización, que se ve acosada por sucesivos equipos planificadores, cuyo único logro
acaba siendo en muchos casos el perjudicar la actividad de los encargados de producir.
Podemos establecer como limitaciones:
1-La ausencia de implicación política para los sistemas
públicos y empresarial para los sistemas privados. Es necesario el compromiso político
tanto para favorecer esta nueva cultura como en asumir el riesgo político de establecer
un marco de mayor participación en los hospitales, delegando en los gestores parcelas
que, a su vez, ellos puedan delegar. La inexistencia de un marco normativo flexible donde
se acepte la innovación y se recompensen las iniciativas audaces es un limitante de
primera magnitud.
2-Es preciso, en consecuencia, un marco de confianza
política o empresarial y de apoyo explícito para que las organizaciones puedan
rediseñar su conciencia colectiva. Es difícil la autonomía de los profesionales en un
hospital poco autónomo. Nadie descentraliza lo que no tiene. De la misma manera que un
hospital ineficiente hace una descentralización ineficiente, como sesgo de nacimiento.
3-Es limitante una inadecuada distribución de recursos,
como política de macrogestión, evitando en consecuencia desequilibrios territoriales y
locales de acuerdo a planes de salud rigurosos y actualizados. Un gran error es establecer
la descentralización sin haber llevado a cabo un análisis estratégico previo.
4-Es limitante la ausencia de un nuevo modelo de
directivo, más líder y menos burocrático. Es preciso un gestor que cambiando la cultura
promueva el cambio en la organización del trabajo y, en definitiva, ayude a cambiar el
modelo de práctica clínica. Un cambio innovador implica consolidar el liderazgo
directivo y una voluntad política de llevarlo a cabo. Una gran limitación para la
descentralización son los gerentes con poco perfil de líderes, poco comunicadores, ya
que la necesidad de cambio precisa explicar los objetivos de transformación de la
organización.
5-De la misma forma es preciso un nuevo modelo de equipo
directivo horizontalizando la estructura organizativa y huyendo de los organigramas
inoperantes y acercando a los clínicos a la estructura gerencial. Una gran limitación es
la ausencia de intercomunicación entre el proyecto gerencial y el proyecto
clínico-funcional.
6-Una limitación es establecer el proyecto
descentralizador sin haber identificado el líder clínico. Un líder clínico que no
plantee el cambio como algo tecnocrático. Un líder clínico que asuma e impulse que los
procesos de mejora en los hospitales están, sobre todo, en las operaciones asistenciales.
Un líder clínico que asuma los contratos clínicos, los presupuestos clínicos y la
cultura del riesgo es imprescindible.
7-Es limitante una organización clínica burocratizada.
Hay que construir una organización hospitalaria facilitadora de la descentralización.
Una organización plana, porque favorezca la comunicación. Una organización entendible
por los clínicos y los pacientes. Una organización para resolver problemas clínicos de
pacientes.
8-Es limitante la ausencia de sistemas de información
cuantitativos que garanticen que la práctica clínica es apropiada y está basada en el
análisis riguroso de la literatura científica. El médico se convierte en un gestor de
la información y los portales especializados en salud se convierten en fuentes de
conocimiento científico para los clínicos y de información general para los pacientes,
los cuales cada vez participan más en el proceso de toma de decisiones en la enfermedad.
9-Nadie descentraliza lo que no identifica, define y
compara. La ausencia de desarrollo y mejora permanente de sistemas de información con
gran contenido clínico, que identifiquen la producción clínica y todos sus componentes
y que, a la vez, se sumerjan en reconstruir el proceso asistencial, ligado a cada
procedimiento, sin obviar el componente del gasto, es una gran limitación. Son sistemas
de información que permitan comparar los resultados con la bibliografía científica, con
los resultados de los estudios de metaanálisis y con los resultados de otras empresas.
10-Es imprescindible la formación permanente en términos
de calidad, evidencia científica y eficiencia en la gestión de los recursos, por parte
de los clínicos y los gestores.
11-Es limitante la ausencia de incentivos, incluidos los
económicos a la eficiencia clínica y a la eficiencia económica, una vez ajustados los
efectos de la selección adversa. Es limitante que los resultados de la descentralización
no tengan ningún efecto en la promoción profesional, como puede ser la carrera
profesional.
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Ponencia presentada en las V Jornadas de Gestión y
Evaluación de Costes Sanitarios, organizadas por Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.
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