La participación
de las corporaciones locales ante la descentralización sanitaria
A raíz
de la nueva concepción autonómica en España,
diferentes sectores sociales se plantean, cada vez de
forma más decidida, una segunda descentralización
capaz de brindar a las corporaciones locales mayor responsabilidad
en la gestión sanitaria. En este sentido, el Partido
Popular, en un documen- to
base para el impulso del "Pacto local", menciona la transferencia
de una serie de competencias, entre ellas la sanitaria, a los
municipios, siempre con carácter
voluntario. En todo caso, lo que sí parece ser unánime
es la opinión de que cualquier nueva asunción de
competencias en materia sanitaria por
parte de estas entidades debería llevarse a efecto mediante
acuerdos entre autonomías y ayuntamientos, lo que
requeriría, entre otras cosas, una fuerte
voluntad de negociación y una redistribución de
recursos económicos. |
Luis C. Vaquero Cemborain
Puede afirmarse que la Sanidad moderna
tiene su origen a mediados del siglo XIX a partir de una concepción
basada en una asistencia gestionada
en el ámbito municipal, ya que es esta entidad local la que mantiene
un contacto más directo con el ciudadano; no obstante, la
diversidad en las características
de los municipios de nuestro país obligó a una tutela a nivel
estatal que garantizase la prestación sanitaria en
todo el territorio, que se materializó
a través de las Inspecciones Provinciales de Sanidad y de los Institutos
Provinciales de Sanidad, dependientes
de las Diputaciones. La progresiva pérdida de peso político
de los ayuntamientos hizo que a partir de la guerra civil fuese el
Estado el que asumiese cada vez mayor
protagonismo en la asistencia sanitaria en detrimento de las corporaciones
locales. Con la nueva concepción
autonómica de España dicha asistencia ha pasado a ser gestionada
por la Administración autonómica y, una vez transferida en
su totalidad, el Partido
Popular ha mostrado su intención de llevar a cabo una segunda descentralización
a favor de las entidades locales, acogiéndose
al Pacto Local auspiciado por la Federación Española de Municipios
y Provincias a mediados de la pasada década.
Actualmente, las competencias municipales
a nivel de gestión sanitaria son considerablemente limitadas en
la práctica, aunque la Ley General de
Sanidad ya preveía en su artículo 42 que la Administración
autonómica, al organizar sus respectivos servicios de salud, deberían
tener en cuenta las responsabilidades
provinciales y municipales, de acuerdo con lo establecido en los Estatutos
de Autonomía, Ley de Régimen Local
y la propia Ley de Sanidad. Asimismo, dicha Ley de Sanidad establece expresamente
la participación de las corporaciones locales en los
órganos de dirección de las Áreas de Salud y el control
sanitario del medio ambiente, abastecimiento y saneamiento de aguas residuales,
el control sanitario de las industrias,
edificios y viviendas, de la distribución y suministros de alimentos
y bebidas y de la policía mortuoria.
Por su parte, la Ley 7/1985, reguladora
de las Bases de Régimen Local, da a los municipios la responsabilidad
de la salubridad pública y la "capacidad
de participar en la gestión de la Atención Primaria de salud",
así como de realizar actividades complementarias propias de otras
Administraciones públicas y, en
particular, las relativas a la Sanidad. A partir de todo este marco legal,
diferentes sectores sociales se plantean
cada vez de forma más decidida una segunda descentralización
capaz de dar a las corporaciones locales y en particular a los
municipios una mayor responsabilidad en
la gestión sanitaria, principalmente en lo que a Atención
Primaria se refiere.
En 1984 nace en Ottawa, a partir de
la Primera Conferencia Mundial sobre Promoción de la Salud e impulsado
por la Organización Mundial de
la Salud, el Proyecto de Ciudades Saludables, como parte de la estrategia
de Salud para Todos. En España, el Ministerio de Sanidad y
Consumo firma en 1988 un convenio con
la Federación Española de Municipios y Provincias y el Ayuntamiento
de Barce- lona, por ser
esta localidad, junto con Sevilla, una de las dos elegidas el año
anterior para formar parte de la Red Europea en su primera fase,
para el establecimiento del Programa de
Creación de la Red Española de Ciudades Saludables (RECS).
En la actualidad dicha Red española la
forman 36 ciudades, existiendo, asimismo, Redes autonómicas en Andalucía,
Castilla-La Mancha, Madrid, Cataluña, Comunidad Valenciana
y Navarra.
Entre los principales objetivos de
la Red se encuentra el impulso de la cooperación de las Administraciones
estatales y autonómicas con los municipios
en materia de salud y desarrollo sostenible y el estímulo de la
investigación en salud urbana, lo que se traduciría en la
práctica en un importante
impulso al protagonismo de los municipios en la gestión de la Sanidad,
sentándose las bases de un nuevo concepto de salud
pública a partir de un entorno
más cercano a la población como es el municipio. En la actualidad,
el Proyecto Ciudades Saludables de la OMS
se encuentra en su tercera fase, en la que se da especial énfasis
a los temas estratégicos y prioritarios de igualdad, desarrollo
social y sostenibilidad.
Hacia una segunda
descentralización de la Sanidad española
Aparte del impulso que para la Sanidad
local puede suponer este ambicioso proyecto de Red de Ciudades Saludables,
con la culminación del proceso
de transferencias a las comunidades autónomas de la gestión
de la Sanidad, que se produce a finales del 2001, el Partido Popular
plantea lo que viene a denominar como
la "segunda descentralización", que no sería otra cosa
que dotar a las corporaciones locales (diputaciones,
cabildos, concejos y ayuntamientos) de un mayor protagonismo en el desarrollo
y gestión de una serie de servicios que han pasado
a depender de las autonomías, entre ellos los sanitarios.
En ese sentido, el Partido Popular
ha elaborado un documento base, para impulsar el denominado "Pacto Local",
aprobado por unanimidad en
la Comisión Ejecutiva de la Federación Española de
Municipios y Provincias el 24 de Septiembre de 1996. Dicho documento menciona
la transferencia de una serie de competencias
o servicios a las corporaciones locales, entre ellas la Sanidad, aunque
sin especificar en este caso
actuaciones concretas: "los Pactos Locales Autonómicos ?especifica
dicho documento? contemplarán algunas áreas de las
competencias actualmente desarrolladas
por las Comunidades Autónomas en: consumo... Sanidad...".
Según Rosa Romero, secretaria Ejecutiva
de Política Local del PP, "las comunidades autónomas deberían
dar forma a la legislación que plasmara
esta segunda descentralización que supone el Pacto Local, las
transferencias de competencias se plasmarían bien a través
de la atribución
legislativa a las entidades locales, bien a través de la delegación
de competencias o mediante convenios o conciertos entre las
Administraciones locales y autonómicas,
quienes serían las partes encargadas de negociar las materias
y los aspectos concretos en cada caso".
El documento elaborado por el Partido Popular establece que la cesión
de competencias tendría en todo caso carácter voluntario.
| La
LGS ya prevé en su artículo 42 que la Administración
autonómica deberá tener en cuenta las responsabilidades
locales al organizar sus servicios de salud
|
Esta segunda descentralización,
en lo que concierne a la Sanidad, ya está siendo contemplada
por alguna comunidad autónoma, como es el caso
de La Rioja, que en su proyecto de "Ley de Salud" prevé la posibilidad
de cesión de competencias a las corporaciones locales, según
lo previsto en la legislación.
Por su parte, la Comisión Ejecutiva Federal del PSOE en su documento
"Una ciudadanía plena. Fortalecimiento del
Estado de las Autonomías: impulso autonómico y local"
contempla también una amplia reforma de las competencias de las
entidades locales a través
de un gran consenso político que pasaría por acuerdos
entre las comunidades autónomas y los municipios a través
de Pactos Locales Autonómicos
en cada territorio. Pero respecto a la reforma de la financiación
local, que se haría necesaria para acometer todo este
proceso, el PSOE acusa al Gobierno
de evadirse, trasladando las responsabilidades a otras esferas pretendiendo
"desafiar, retar y enfrentar a los
ayuntamientos con las comunidades autónomas".
En todo caso parece ser unánime
la opinión de que cualquier nueva asunción de competencias
en materia sanitaria por parte de los municipios
debería llevarse a efecto a través de acuerdos entre las
distintas comunidades y los ayuntamientos, lo que necesitaría de
una fuerte voluntad de negociación
entre las partes y de una importante coordinación, de la que actualmente
carecen.
El
papel del municipio en la Sanidad
Si bien parece claro que
existe una voluntad de dotar a las entidades locales de un mayor protagonismo
en la gestión de una serie de temas como la Sanidad, también
es cierto que nos encontramos en una fase inicial en la que muy poco
se ha llegado a concretar. El proyecto de Pacto Local elaborado por
el Partido Popular establece que "el esquema de descentralización
deberá dar a las entidades locales un margen suficiente para
el establecimiento de políticas propias, sin perjuicio de las
competencias de planificación, ordenación y coordinación
generales, que seguirán siendo ejercidas por las comunidades
autónomas"; asimismo, contempla, en un principio, el papel de
los municipios como el de "destinatarios preferentes de las competencias
transferidas o delegadas", según la capacidad de gestión
de cada uno.
Para el doctor José
Manuel Solla, presidente de la Sociedad Española de Medicina
General (SEMG), lo deseable en el ámbito sanitario en una segunda
descentralización a favor de los municipios sería que
existiera una política a nivel nacional "en lo referente a cuestiones
de índole epidemiológico amplio, tales como campañas
preventivas, etc., y que su posterior desarrollo fuese lo más
posible a nivel municipal". Ello supondría la necesidad de contar
con un órgano coordinador que contemplase la Sanidad desde arriba
con una óptica de Estado y que, al mismo tiempo, se dispusiera
de la suficiente flexibilidad por parte del sistema como para poder
aplicarla posteriormente en cada municipio de acuerdo con los planteamientos
que pudieran resultar más convenientes para cada uno de ellos.
| El
esquema, en opinión de expertos, arrancaría con el
establecimiento de una oferta mínima de servicios por parte
de los municipios y, a partir de ahí, ir ampliándola
|
El esquema que plantea el
presidente de la SEMG para hacer efectiva esa descentralización
de la Sanidad a nivel municipal sería el del establecimiento
de una oferta mínima de servicios que los municipios deberían
desarrollar y, a partir de allí, la posibilidad de que esas entidades
locales ampliasen dicha oferta según sus estimaciones y posibilidades.
José Manuel Solla estima que este planteamiento no supondría
ninguna merma de las competencias que poseen las comunidades autónomas,
sino que "al contrario lo que se haría sería definir y
acotar muy bien las actuaciones, con programas de mínimos a partir
de los cuales el municipio tendría libertad de actuar de la forma
que estimase más beneficiosa para sus habitantes, buscando para
ello la financiación más conveniente".
Esta segunda descentralización
de la gestión de la Sanidad debería conllevar, por otra
parte, una considerable mejora para los ciudadanos, ya que, como señala
la Federación Española de Municipios y Provincias en su
"Estrategia de futuro de la Red Española de Ciudades Saludables",
la ciudad es el espacio administrativo idóneo para adoptar de
forma intersectorial las opciones que, desde cualquier ámbito
de la política municipal redunden en la mejora de la salud de
sus ciudadanos, al tiempo que se presenta como un espacio geográfico
especialmente útil para facilitar la participación de
los habitantes en las decisiones que afectan a su salud.
| El
documento elaborado por el PP para el impulso del "Pacto local"
establece que la cesión de competencias tendría, en
cualquier caso, carácter voluntario
|
José Manuel Solla
coincide también en las ventajas que le reportarían al
ciudadano una mayor toma de responsabilidades de los municipios en la
gestión y planificación de la Sanidad, elaborando éstos
sus propios planes de salud según las necesidades específicas
de la población: "Desde el municipio ,afirma, se estudian mejor
las patologías prevalentes, las situaciones climatológicas,
las sociodemográficas y todos los factores que van a influir
en la salud de los individuos".
El presidente de la Sociedad
Española de Medicina General destaca también el importante
papel que debería desarrollar el médico en el marco de la
Sanidad municipal y que se concretaría fundamentalmente en una participación
más activa en la toma de decisiones, en la gestión de acciones
concretas o de oferta de servicios, en los que se podría llevar
a cabo un pacto entre los profesionales de la Sanidad y los ayuntamientos
facilitando, por ejemplo, la oferta de servicios fuera de los horarios
habituales o la ampliación de los mismos. "Las posibilidades- sugiere
José Manuel Solla- pueden ser muchas y variar según el desarrollo
de cada municipio, de su capacidad económica, de las necesidades
de la población, de lo que se decida que puede resultar más
conveniente... es decir, de lo que se decidiera a partir de un amplio consenso
entre todas las partes implicadas".
Todo esto supondría,
en opinión de este facultativo, la recuperación de la figura
del médico APD y de las funciones que realizaban antes de la desaparición
de los antiguos Consejos Municipales de Sanidad, acomodándose el
profesional a las circunstancias del medio en el que desarrolla su trabajo,
suministrando una Sanidad más acorde con las condiciones específicas
de su entorno frente a la rigidez de un sistema planificado a nivel estatal;
de esta forma, el médico local "acabaría haciéndose
especialista de su comunidad o comarca".
Otro aspecto a tener en cuenta
en todo este proyecto descentralizador sería el de su más
idónea posibilidad de implantación según el tipo y
características del municipio, fundamentalmente dependiendo de su
tamaño y ubicación. Las diferencias entre una gran ciudad
y un pequeño pueblo rural son grandes, y es precisamente aquí
donde las ventajas de la descentralización a favor de los municipios
serían más evidentes, ya que cada corporación local
podría adaptar la planificación de su Sanidad a esas características
concretas de su entorno. Para José Manuel Solla, la descentralización
sería más útil cuanto más pequeño fuera
el municipio, "ya que en las grandes ciudades la situación se hace
mucho más compleja frente a un municipio pequeño con unas
necesidades que pueden no estar contempladas desde una perspectiva de planificación
a nivel más general y que, por lo tanto, no se les ofertaría,
pero que con una mínima adaptación se podrían lograr
mejoras muy importantes".
El
problema de la financiación
Pero una reforma de este
tipo, en la que las corporaciones locales pasaran a tener un mayor peso
en la gestión de la Sanidad, topa con un nada despreciable problema
como es el de la financiación. Actualmente, las entidades locales
cuentan con los recursos que les otorga la Ley de Haciendas Locales
y que básicamente son los ingresos procedentes de su propio patrimonio;
los tributos, clasificados en tasas, contribuciones especiales e impuestos
y los recargos exigibles sobre los impuestos de las comunidades autónomas;
las subvenciones y el producto de las operaciones de crédito,
de las multas y sanciones en el ámbito de sus propias competencias.
Con dichos recursos resultaría
muy difícil que los municipios pudieran enfrentar una aumento de
gasto tan importante como el que les supondría la Sanidad. Para
el PSOE, este tema de la financiación local resulta preocupante,
ya que considera que en España se vive en la actualidad un proceso
de asfixia económica de los ayuntamientos, a pesar de que en los
últimos años éstos han hecho un esfuerzo considerable
en la consecución de los objetivos de convergencia económica,
de saneamiento y de estabilidad presupuestaria como ninguna otra Administración;
pero, a pesar de ello, el 30 por ciento de su gasto se destina a lo que
se podrían denominar como "competencias impropias", es decir, a
suplir los déficits de gestión de otras administraciones,
según advierte el PSOE en su documento "Una ciudadanía plena.
Fortalecimiento del Estado de las Autonomías: impulso autonómico
y local".
En lo que respecta al proyecto de
Pacto Local del Partido Popular, éste considera que resulta especialmente
importante la identificación y valoración de la financiación
necesaria para las prestación de los servicios. Esta financiación
deberá proceder de las comunidades autónomas ya que éstas,
a través de los procesos de traspaso, han recibido de la Administración
General del Estado los recursos necesarios para la prestación
de los servicios públicos que ahora se van a descentralizar".
| Los
recursos económicos con los que cuentan en la actualidad
los municipios supondrían uno de los principales obstáculos
a la hora de asumir el gasto sanitario |
También prevé
dicho proyecto la posibilidad de fomentar, especialmente en las zonas rurales
donde existan núcleos de población muy pequeños, la
previa constitución de entidades asociativas de municipios en áreas
que sean geográfica y socioeconómicamente coherentes.
Aunque como se advierte,
la idea de una segunda descentralización de la Sanidad española
se encuentra aún en una fase incipiente, el reto ya está
planteado y su desarrollo conllevará tantas incógnitas como
posibles beneficios resultantes de un mayor acercamiento de la Sanidad
a la población. Como concluye un importante estudio piloto que actualmente
realiza la Sociedad Española de Medicina General en el ámbito
de la Sanidad rural española: "Una aportación mínima
de recursos (a nivel municipal) podría mejorar significativamente
la salud de nuestros pueblos, llegando, incluso, a superar la media nacional".
