Copago y accesibilidad a
los servicios sanitarios
 El copago es una de
las medidas más controvertidas de las propuestas para la mejora de la eficiencia de
nuestro sistema sanitario. Suele despertar acaloradas discusiones de políticos, gestores
y profesionales del sector. Las argumentaciones de los debates a favor de su implantación
o eliminación dentro de nuestro sistema sanitario acostumbran a basarse más en
posiciones ideológicas que en las escasas evidencias disponibles. Este documento de la
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) aborda brevemente los
principales conceptos sobre el copago, su finalidad y los efectos que su introducción
puede producir sobre la población que recibe asistencia. Con ello pretende contribuir al
debate técnico sobre la conveniencia o no de la aplicación de las medidas de copago en
nuestro Servicio Nacional de Salud (SNS). Los autores, a pesar de expresar sus propias
opiniones, han considerado y revisado la bibliografía disponible para valorar los efectos
que la introducción de medidas de copago podrían producir en el acceso y uso de los
servicios de salud, así como sobre su eficiencia. Finalmente, abordan las medidas
alternativas al copago, que también podrían contribuir a mantener o incrementar la
eficiencia del SNS. |
Coordinador: Joan Gené Badia
Autores: Albert Planes Magriñá, Iñaki Berraondo Zabalegui, Ana
Gorroñogoitia,
Juan José Palacios, Elia Sevilla y Manuel Sáez
En las últimas décadas nos enfrentamos a la aparición
de nuevas necesidades de salud, fundamentalmente derivadas del envejecimiento de la
población y del aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas, que generan una
mayor demanda de servicios sanitarios y sociales.
Estos nuevos problemas de salud requieren a menudo un
abordaje multidimensional que convierte en artificial la barrera que establecemos
organizativamente entre necesidades sanitarias y sociales. En nuestro país, los recursos
sociales son muy limitados y a todas luces insuficientes para hacer frente a este nuevo
contexto, especialmente cuando las familias no pueden seguir asumiendo esta labor. Los
déficits en servicios sociales y su total descoordinación con los sanitarios conducen a
que se produzcan situaciones de ineficiencia dentro del sistema de salud. Dado que los
únicos recursos disponibles para hacer frente a estos problemas son los que ofrece la
estructura asistencial, se produce una "medicalización" de algunas situaciones
que se beneficiarían de un apoyo social, generándose, por ejemplo, ingresos
hospitalarios innecesarios o induciendo a un uso indebido de fármacos.
El presupuesto también se ha visto comprometido por los
nuevos avances tecnológicos como los medicamentos para mejorar la calidad de vida o
nuevas técnicas asistenciales y diagnósticas. Algunas de estas ofertas no suponen un
avance significativo sobre los instrumentos existentes, mientras que otras fuerzan a
cuestionar los límites del concepto de salud al centrarse en aspectos, como el de la
calvicie, que tradicionalmente eran considerados estéticos o accesorios.
Los
Estados europeos tienen dificultades para atender a estos nuevos retos y, al mismo tiempo,
continuar garantizando una cobertura universal y una total gratuidad en el momento de
prestar el servicio, tienen dificultades para seguir cubriendo los costes adicionales que
les generan estos nuevos retos. Sus responsables empiezan a plantearse con urgencia la
necesidad de contener el gasto sanitario para hacer económicamente sostenibles los
servicios públicos de salud. Han introducido o están considerando implantar reformas en
el modelo de gestión de las empresas públicas, en la relación entre niveles
asistenciales, en la limitación de las carteras de servicios, o en la prestación
farmacéutica introduciendo genéricos y precios de referencia.
El copago surge como un instrumento más para mantener el
sistema sanitario público y universal dentro de este nuevo entorno. Su aceptación es
controvertida, y aunque desconocemos la opinión de la población, observamos que existen
valoraciones bastante definidas dentro de los distintos colectivos profesionales:
-La Administración sanitaria lo emplea y considera su
ampliación, como mecanismo de contención de la demanda de productos farmacéuticos.
Recientemente, ha abierto la discusión sobre su extensión a los medicamentos que
consumen los pensionistas. También considera su empleo como contenedor de la demanda de
servicios asistenciales, especialmente la alta tecnología y las urgencias, incluso lo
valora para las consultas e ingresos. El debate ha sido especialmente vivo en torno al
Informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud
("Comisión Abril, 1991") y en la subcomisión parlamentaria para la
modernización del SNS (1997).
-Los economistas de la salud y los gestores no acaban de
llegar a un acuerdo sobre las repercusiones económicas de la introducción del copago.
Alertan sobre sus posibles efectos perversos y dudan de su viabilidad económica si se
consideran sus costes de transacción (Bengoa R. et al 1997, Rusell E et al 1996). Los
mecanismos administrativos para recaudar el copago pueden ser más costosos que lo que se
obtenga de su cobro.
-Farmaindustria lo propone, junto a un pacto de Estado
para incrementar el gasto sanitario, como una buena alternativa para poder seguir
financiando los servicios sanitarios, especialmente los medicamentos (E. González
Hervada, 1999).
-En cambio, los profesionales médicos, farmacéuticos,
gestores y diplomados de enfermería que ocupan una posición de liderazgo en el ámbito
de Atención Primaria, según un reciente estudio Delfi, no han conseguido llegar al
consenso para considerar que sería positivo extender el copago a los pensionistas ni
aumentar la actual aportación de las personas activas. También piensan que nuestro
modelo de Atención Primaria no induce a una hiperfrecuentación de los servicios de
Atención a pacientes crónicos (Artells JJ et al. 1999).
¿Qué es el copago?
Podemos definir el copago como la participación directa del
paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos.
Tiene por objeto contener la utilización de estos servicios y conseguir una fuente
adicional de financiación. Puede aplicarse tanto en el contexto de un sistema de
aseguramiento privado como público.
El copago teóricamente
persigue algunos de los efectos que se relacionan a continuación, evidentemente todos
ellos interrelacionados:
-Financiación adicional para asegurar el mantenimiento de
los servicios de salud.
-Racionalización del uso de servicios sanitarios, al buscar
que el ciudadano sólo los utilice cuando sean realmente necesarios.
-Moderación del gasto sanitario ("ticket
moderador"), consecuencia directa de la racionalización del uso.
-Concienciación sobre el coste sanitario de los servicios.
El copago supone siempre un freno a la accesibilidad,
entendida como aquella característica de los servicios sanitarios según la cual los
ciudadanos pueden disfrutar de ellos con facilidad.
Su importe puede ser fijo o bien variar en relación a las
características del cliente o en base al tipo de servicio o producto.
En relación al paciente o usuario: puede consistir en una
tasa única para todo usuario o bien variar atendiendo al nivel socioeconómico del
paciente. En el segundo caso procuraría la equidad cambiando la tasa atendiendo al nivel
de renta.
En relación al producto o servicio: también puede
cambiar según el coste o la naturaleza del servicio o producto. Actualmente, en España
existe un copago de este tipo en farmacia para pacientes activos, su monto se relaciona
directamente con el precio de venta al público del producto y el porcentaje varía según
se trate de un medicamento destinado a un problema agudo o crónico. Extender este
mecanismo a otro tipo de servicios es complicado, especialmente para problemas crónicos
(Gross JM et al. 1997). Es obvio que el concepto de necesidad médica no es uniformemente
percibido por financiadores, proveedores y pacientes. Como se observa en la figura I hay
una hipotética relación inversa entre necesidad médica y copago. A medida que disminuye
la necesidad médica del servicio, el copago debería aumentar. El punto de corte entre
las dos líneas es fuente segura de tensiones entre los actores implicados.
Existe una modalidad de copago en la cual el propio profesional (médico o farmacéutico)
recibe como incentivo una parte de lo recaudado. Esta fórmula conlleva el riesgo de
inducir el efecto indeseado de incentivar el uso de servicios y productos sanitarios.
El copago en los distintos Sistemas de Salud
En muchos países occidentales existen distintas fórmulas de
copago. Por ejemplo: en el uso de los servicios, empleados con el fin de regular la
demanda: Bélgica, Estados Unidos, Francia, Italia y Suecia; en farmacia hospitalaria:
Alemania y Holanda; y en farmacia de Atención Primaria: Reino Unido, Canadá y España.
En algunos países donde se han implantado sistemas de
copago existen fenómenos de reaseguramiento. Consisten en contratar a una aseguradora que
mediante una prima periódica cubre los gastos que producirían los posibles copagos de
utilización de servicios. Esta situación, además de incrementar el gasto, hace
desaparecer el posible efecto disuasorio para el uso excesivo que tiene el copago.
En España es bien conocida la aportación que realizan
los trabajadores en activo y sus familiares al adquirir un fármaco. Se trata de un copago
variable según el tipo de fármaco y su precio, pero insensible a los distintos niveles
de renta del ciudadano. La gestión de la recaudación recae en el farmacéutico de
oficina de farmacia. También existen fórmulas de copago en la prestación de aparatos
ortopédicos externos, para los servicios sociales y en el uso de transporte sanitario.
Se produce un fenómeno curioso en los países
centroeuropeos en los que la contribución económica del ciudadano en el momento de usar
el servicio es más elevada, el gasto sanitario expresado en porcentaje del PIB suele
también ser más alto. En la experiencia española, los incrementos en la aportación
económica de los usuarios no han servido para contener el gasto farmacéutico.
Evidencias
Algunos trabajos de campo han analizado el efecto del copago
sobre la utilización de servicios de salud. Uno de diseño quasi-experimental investigó
el efecto del copago sobre diferentes subgrupos de población en la utilización de
diferentes servicios (Cherkin DC et al. 1989) y uno experimental controlado, el RAND
"Health Insurance Experiment", ha aportado información exhaustiva sobre los
efectos contenedores del copago en los diferentes servicios (Lohr KN et al, 1986). Estos,
junto a otros estudios observacionales incluidos en esta revisión, permiten establecer
las siguientes valoraciones:
-El copago reduce la utilización del servicio o el
consumo del producto sometido a la tasa. Sin embargo, esto no equivale a decir que induzca
a utilizar los servicios de una forma más "apropiada" desde el punto de vista
clínico. Las evidencias disponibles indican más bien que no tiene este efecto selectivo
(Lohr KN et al, 1986). De hecho, tampoco lo observamos en el copago por farmacia de
nuestro país.
-Tampoco parece evidente que reduzca el coste global de la
atención, ya que genera el denominado efecto globo. Consiste en desplazar el gasto de un
aspecto a otro cuando se restringe el acceso a una determinada prestación o servicio
(O’Grady KF et al, 1985; Soumerai SB et al 1987, 1991, 1994). Cuando se limita la
entrada a un servicio, los ciudadanos exploran y utilizan vías alternativas para
satisfacer su necesidad, que, a menudo conllevan un costo considerable. Aplicado a las
urgencias fomenta la automedicación y el autocuidado (O’Grady KF et al, 1985).
-En principio podría argumentarse que el copago puede
ocasionar retrasos en la utilización de los servicios y en consecuencia podría originar
unos costos asistenciales superiores por llevar a que se aborden los problemas en un
estadio más avanzado. Sin embargo, no hay evidencias de que este fenómeno se produzca
realmente. Cabe suponer además que el coste financiero derivado de estos retrasos se
vería compensado por el ahorro que el copago supondría en otros aspectos.
-Aunque no existan evidencias de un mayor costo originado
por el copago, es indudable que determina la decisión y el momento de utilizar los
servicios de salud. En este sentido, las evidencias muestran que reduce el uso tanto los
servicios o productos que son esenciales como de los que no se considerarían tan
necesarios (Simon GE et al, 1996, O’Grady KF et al, 1985; Soumerai SB et al 987,
1991, 1994). Este efecto puede ser especialmente relevante en el caso de servicios de
urgencia o en determinadas prestaciones preventivas. (Cherkin DC et al 1990, Selby JV et
al 1996, Kiefe CI et al 1994, Simon GE et al 1996). En las emergencias se asocia a una
menor utilización de los servicios para todos los diagnósticos aunque, como es lógico,
los efectos más importantes se observan en los problemas con-siderados menos acuciantes
(O’Grady KF et al 1985). En cualquier caso, puede desanimar la utilización adecuada
de los servicios de emergencias. También puede llevar a un control más deficiente de los
pacientes hipertensos (Keeler EB et al 1985) y reducir el uso de los servicios preventivos
como las inmunizaciones infantiles (Lurie N et al 1987) o los exámenes periódicos de
mujeres y niños también. Si bien los autores insisten, en que su introducción no
produjo efectos adversos, ya que se administraron las vacunas en instituciones
alternativas y porque se redujeron únicamente los encuentros preventivos médico-paciente
pero se mantuvieron otro tipo de consultas que podría proporcionar otras oportunidades de
intervención. El copago indujo a una menor utilización de la mamografía por parte de
las que tienen que pagar por el servicio (Kiefe CI et al 1994). Las mujeres de 45 a 64
años no aseguradas, y por tanto de menores ingresos, presentan en virtud de sus
características sociodemográficas, un mayor riesgo de quedar descubiertas. Así, el
efecto contenedor del copago favorece que la población femenina reciba menos servicios
preventivos (iWoollhandles S et al 1989).
· El estudio
RAND, encontró evidencias de que el copago puede tener efectos negativos sobre la salud
(Broock RH et al, 1983). Los autores estiman el efecto protector de un plan asistencial de
libre acceso (sin copago), en 10,5 muertes evitadas, en los 5 años siguientes de su
participación por cada 1.000 varones de 50 años de «alto riesgo» incluidos en él.
Además de su impacto ya mencionado sobre el control de la hipertensión arterial, tuvo
una repercusión negativa sobre la agudeza visual. Debe observarse, sin embargo, que el
libre acceso no afectó los estilos de vida relacionados con las enfermedades
cardiovasculares o con el cáncer. Tampoco incidió sobre las cinco medidas de
autoevaluación del estado de salud utilizadas en el estudio. Otra publicación advierte
que puede originar retrasos en el diagnóstico y tratamiento precoz de problemas
potencialmente graves como el cáncer (Greenwald HP 1987).
· La utilización
de servicios inducida por profesionales, como la derivación a especialistas, no parece
reducirse por el copago (Cherkin DC et al 1989). Tampoco se altera ni la duración de los
episodios ni el número de servicios proporcionados a las personas que entran en el
sistema de cuidados médicos (Lohr KN et al 1986). Por tanto, y de acuerdo con la
hipótesis de que el consumo de servicios a nivel macro es fundamentalmente inducida por
el proveedor, el efecto contenedor del copago parece ser más bien bajo.
· El análisis
macroeconómico muestra que para los servicios, el copago se aplica básicamente en
países que, como los centroeuropeos, transfieren el riesgo de la sobreutilización a los
pacientes. Justamente estos países son los que se caracterizan por carecer de una buena
eficiencia macroeconómica. El porcentaje de PIB destinado a Sanidad es más alto en
países como Francia, Alemania, Austria o Estados Unidos (Rusell E et al 1996).
· La equidad queda
comprometida al introducir medidas de copago, ya que supone una transferencia del costo de
los servicios desde el presupuesto público al bolsillo del ciudadano que se encuentra
enfermo o que los utiliza. Como es lógico, las personas con menores ingresos económicos
son las que se ven más afectadas por la medida (Rusell E et al 1996, Kupor Sa et al
1995). Sin embargo, es posible que a partir de un nivel medio de ingresos, el copago pueda
tener un impacto similar en la utilización de los servicios de Atención Primaria entre
los diferentes subestratos socio-económicos (Cherkin DC et al 1992).
El copago y nuestro sistema sanitario
Actualmente, existe en el Estado Español un consenso sobre los
valores esenciales que rigen el sistema sanitario que son: universalidad, equidad,
solidaridad y democracia. Estos valores se consiguen con los siguientes objetivos,
consensuados por los miembros del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(Ley I4/ 1986 de 25 de abril, General de Sanidad, Casado 1998):
· Realizando
intervenciones eficaces para mejorar la salud de la población siendo esta la
contribución fundamental del Sistema Nacional de Salud.
· Manteniendo una
equidad en el acceso a los servicios, asegurando el acceso a igual servicio para igual
necesidad.
· Manteniendo la equidad
financiera, con una distribución equitativa del gasto, y garantizando además la
solidaridad redistributiva entre todos los ciudadanos. Iguales recursos para igual
necesidad.
· Persiguiendo la
eficiencia macroeconómica del sistema, conteniendo la proporción del PIB destinada a la
atención sanitaria, adecuando así el gasto a la riqueza nacional. Buscando la eficiencia
microeconómica de los servicios, entendida como la máxima producción de servicios en
relación a los recursos invertidos y con el objetivo de conseguir la satisfacción de los
ciudadanos a través de estos servicios.
A estos objetivos consensuados en el seno del Consejo
Interterritorial habría que añadir otros dos derivados del principio general de
democracia de nuestro sistema sanitario.
· Garantizar un nivel de
libertad de elección de los pacientes.
· Asegurar la libertad de la práctica
profesional.
Con el fin de valorar los efectos que el copago puede tener
sobre los servicios de salud, vamos a analizar sus efectos sobre la consecución de cada
uno de estos objetivos y, en consecuencia, sobre los valores de nuestro Sistema Nacional
de Salud.
Eficacia
El copago no mejora la eficacia de las actuaciones de los
servicios de salud. Más bien al contrario, las personas que presentan problemas comunes
como la hipertensión o la miopía se benefician del acceso gratuito (Brook RH et al
1983). Como se ha señalado, su efecto contenedor de la demanda es mayor para determinadas
actividades preventivas y para una amplia variedad de patologías agudas, no
necesariamente banales. En estos casos induce a que la población recurra al autocuidado o
a formas alternativas de asistencia que satisfagan sus necesidades no cubiertas. El efecto
favorable contenedor del uso inapropiado tiene un costo evidente en pérdidas de
oportunidades para aplicar intervenciones de efectividad demostrada.
Dado que disminuye la frecuentación a un servicio, es
lógico suponer que induzca a mejorar la atención y a aumentar la dedicación de los
profesionales a las personas restantes. Desafortunadamente, no disponemos de ninguna
evidencia de que este fenómeno se produzca realmente. Además, hemos visto como reduce el
acceso tanto de aquellos que acuden por problemas a los que el sistema sanitario no puede
dar una respuesta efectiva y por lo tanto que se beneficiarían poco de la intervención
curativa, como de aquellos que efectivamente la precisan.
Equidad y solidaridad redistributiva
Aunque es difícil demostrar, por la falta de una medida
operacional de las equidad, las evidencias indirectas que disponemos permiten argumentar
que el copago perjudica la equidad y la solidaridad en diversos sentidos:
· Castiga al enfermo
respecto al sano, reduciendo la accesibilidad económica al sistema sanitario. Desde el
punto de vista fiscal es un impuesto indirecto que grava la enfermedad, de forma semejante
a como actúa el iva ante la compra de un automóvil o una botella de licor.
·Como ya se ha comentado
castiga al que carece de recursos frente al de mayor poder adquisitivo. Si el copago es
una cuota fija, es evidente que resulta más difícil de pagar al que tiene menos recursos
económicos. Los estudios sobre este fenómeno así lo evidencian (Lohr KN et al 1986,
Kupor SA et al 1995), Pero, aun en el supuesto de que este equilibrado en función del
nivel de renta, seguiría recayendo mayoritariamente en quienes menos tienen, ya que este
segmento de la población es el que presenta más patología. La sofisticación de los
mecanismos de recaudación del copago introduciendo variaciones según el nivel de renta
presenta grandes dificultades no sólo de eficiencia (costes de transacción) sino
también de equidad a la hora de decidir quien debe pagar y quien no. Buen ejemplo de ello
es el copago en farmacia de los pensionistas, en España, están todos exentos de pago con
independientemente de su nivel de renta, mientras que trabajadores con salarios inferiores
deben contribuir con el 40 por ciento del coste de los medicamentos que consumen.
· El efecto inequitativo
del copago puede aumentar cuando induce a que las personas de más recursos contraten
seguros privados que hagan de tercer pagador, haciéndose cargo del copago que genere una
hipotética utilización de los servicios de salud. Así, quienes pueden permitírselo
contratan una aseguradora que minimiza el efecto desincentivador del consumo, mientras que
las personas socialmente menos favorecidas siguen estando gravadas por cada servicio
usado.
· El problema de la
inequidad es especialmente grave en el caso de los servicios preventivos. Los niveles
sociales más desfavorecidos pueden dejar de utilizarlos por la necesidad de «copagar» y
así aumentan el riesgo de encontrarse posteriormente con el problema que pretendían
evitar viéndose forzados a utilizar servicios curativos o rehabilitadores más caros y
menos eficientes.
· Para mejorar la
eficiencia de los servicios de salud sería deseable introducir un sistema que
restringiera el acceso de aquellas personas que hacen un uso inadecuado. Sin embargo, a
pesar de que dispusiéramos de este método desincentivador selectivo, en la práctica no
podríamos aplicarlo por la incapacidad para distinguir inequívocamente entre los
hiperfrecuentadores que utilizan mal los servicios de aquéllos que tienen problemas de
salud que el sistema no puede o no sabe resolver. Si se introdujera es muy probable que
dejaran de atenderse problemas de salud que requerirían asistencia. En consecuencia y
para minimizar este riesgo es preferible facilitar el acceso, aun a costa de atender a los
supuestamente «mal utilizadores».
· Es evidente que muchas
veces la demanda de ciertos servicios sanitarios es inducida por un profesional, dado el
desequilibrio de información que existe entre él y el paciente. El copago, sin embargo,
ejerce presión sobre el paciente, forzándolo a adoptar decisiones sin disponer de los
elementos informativos suficientes que le permitan ejercer libremente su voluntad. Las
peores situaciones se producen cuando el médico recibe un incentivo directo de cada uno
de los copagos que realiza el paciente, ya que genera un efecto inflacionista de la
actividad sanitaria.
Eficiencia macro
El argumento más común entre los que proponen emplear el
copago como medida racionalizadora de la asistencia es su efecto contenedor de la
utilización de servicios innecesarios, que genera además una vía alternativa de
financiación, y produce también un ahorro en la financiación pública, Como ya hemos
visto, no se puede asegurar que el copago reduzca el gasto sanitario global, incluso la
evidencia empírica indica más bien todo lo contrario:
· Se observa que los
países que utilizan el copago destinan una gran parte de su PIB a los servicios de salud,
en general una proporción mucho mayor que la de los que tienen sistemas de copago poco
desarrollados.
· Puede llevar a
introducir sistemas de tercer pagador que aumentarían el gasto sanitario global,
especialmente el de tipo privado.
· Su introducción
genera forzosamente unos mecanismos burocráticos recaudadores que pueden ser superiores a
la cantidad recaudada (costes de transacción). Son tanto más elevados cuanto más
complejo es el sistema empleado, especialmente si existe la voluntad de preservar la
equidad, estableciendo tasas proporcionales a las rentas de los ciudadanos.
Eficiencia micro y satisfacción
de los pacientes
Los ciudadanos de los países como el nuestro, que cuentan
con una tradición de disfrutar de servicios de salud gratuitos en el momento de la
prestación, aceptan de mala gana la introducción del copago. La insatisfacción que
produciría esta medida perjudicaría la microeficiencia del sistema.
Tal como se ha comentado, no podemos asegurar que la
disminución de la frecuentación que podría inducir el copago repercuta en una mayor
dedicación al resto de paciente y en consecuencia a aumentar su satisfacción.
Si el cobro de las tasas de copago recayera en los propios
profesionales, seguramente provocaría reacciones negativas por las nuevas
responsabilidades y los costes añadidos, en tiempo y complejidad organizativa, que ello
supondría. Esta insatisfacción de los proveedores también influiría negativamente en
la eficiencia micro. La forma de minimizar el impacto de esta medida sería procurar que
parte del copago recayera en incentivos a los propios profesionales, lo que a su vez
llevaría a una situación perversa.
Libertad para los pacientes
Puede introducirse en un contexto de aumento de la libertad
de elección del ciudadano. Sería posible asociarlo a una mayor posibilidad de elección
de profesionales, de hospital o de centro diagnóstico. De ser así, incrementaría la
libertad de una forma inequitativa, ya que sería mayor para aquellos que gozaran de más
poder adquisitivo.
El mismo problema plantea la utilización del copago para
reducir listas de espera, entendido como que debe operarse antes a quien pague la tasa.
En realidad, en lugar de ser el símbolo de la libertad,
no es más que el mecanismo utilizado en los sistemas de salud más liberales, para
coartar la capacidad de elección de los pacientes.
Libertad para los profesionales
La libertad profesional es la capacidad que tiene el médico
para tomar la decisión clínica más adecuada a las necesidades del paciente que esta
atendiendo. Esta libertad no es óbice para que el médico de familia deje de considerar
su responsabilidad para introducir elementos de justicia distributiva en sus decisiones
clínicas. Tampoco impide que piense en los aspectos de coste/ oportunidad que implica cualquier intervención sanitaria.
La introducción de sistemas de copago puede limitar la
libertad profesional en los siguientes aspectos:
· En un entorno como el
nuestro de fuerte desarrollo tecnológico, el médico de familia podría abstenerse de
recomendar actuaciones indicadas, por las posibles repercusiones económicas que
supondrían al paciente.
· El enfermo, a su vez
podría rechazar actuaciones que le recomendaran por la barrera económica que le
supondrían. Este hecho es especialmente relevante para las intervenciones preventivas que
habitualmente son percibidas como menos necesarias por parte de la población.
· Cuando el copago
revierte en forma de incentivos para el propio médico, induce una sobreutilización o una
priorización de aquellas actuaciones que producen un beneficio directo al profesional.
El copago y los objetivos
de nuestro Sistema Nacional de Salud
Como se ha indicado, en el mejor de los casos, el copago reduciría
el uso de los servicios sanitarios sobre los que se aplicara, pero sin discriminar su
adecuación o grado de urgencia. Por consiguiente, induciría a un riesgo de
infratratamiento o falta de cobertura de actividades preventivas al tiempo que se
induciría a la utilización de otros servicios sanitarios que podrían ser más costosos
o menos efectivos. No mejoraría, por tanto, ni la eficacia de las intervenciones ni la
eficiencia macroeconómica, empeorando, además, la satisfacción de los pacientes y
limitando la libertad de elección de ciudadanos y profesionales. Pero donde tendría un
efecto más pernicioso sería sobre la equidad del sistema, ya que a pesar de los
mecanismos atenuadores que podrían aplicarse, el copago es en si mismo una medida
altamente insolidaria.
Es evidente, aunque a veces no parezca considerarse así,
que el Sistema Sanitario no es un pozo sin fondo, donde pueden invertirse recursos sin
límites. Consideramos que los servicios de salud son un conjunto de recursos, limitados,
encaminados a mejorar el nivel de salud de la población. Si bien está aceptado que una
buena accesibilidad a los servicios de Atención Primaria tiene efectos positivos sobre la
salud, también es cierto que una excesiva facilidad para acceder a algunos servicios
especializados, como por ejemplo los quirúrgicos, puede inducir a una yatrogenia
excesiva. Compartimos con políticos, gestores y ciudadanos el interés por racionalizar
la utilización de los recursos sanitarios pero consideramos, como veremos más adelante,
que la labor contenedora de los profesionales de Atención Primaria es una herramienta
mucho más eficaz y adecuada a los objetivos del SNS que la aplicación de incentivos
negativos sobre los pacientes.
En el Estado español existen actualmente diversos tipos
de copago. El más conocido es el que se aplica a la prestación farmacéutica: nulo para
los pensionistas, variable según el tipo de fármaco para los trabajadores activos y sus
beneficiarios. Existen además formas indirectas de copago en otros servicios como el
transporte sanitario, las prestaciones ortopédicas externas y sobre algunos servicios
sociales directamente relacionados con la salud.
En coherencia con la argumentación de este documento, se
plantea la retirada progresiva de los actuales sistemas de copago. No sería conveniente,
sin embargo que se suprimieran bruscamente, por el desequilibrio que se produciría en el
seno de nuestro sistema sanitario. La eliminación de copago de farmacia, que actualmente
se encuentra muy compensado por medidas de protección para pensionistas y para la gran
mayoría de fármacos de uso crónico aumentaría considerablemente la factura.
Adicionalmente, podría incidir negativamente sobre la salud, básicamente por forzar la
supresión de aquellas prestaciones que a pesar de ser necesarias, deberían dejar de
aplicarse para poder financiar el aumento de la factura de farmacia. Así, la propuesta de
retirada de los actuales copagos debería aplicarse de forma estudiada y progresiva.
Para contener el aumento de la demanda de servicios
sanitarios y sociales que se está produciendo, sugerimos impulsar una política de mejora
de la calidad de la gestión del sistema y si a pesar de ello no se pudieran cubrir los
objetivos de salud de todos los ciudadanos sería conveniente plantear el aumento del
gasto sanitario global.
Conclusión: copago o médico de familia "agente
de salud" (Gatekeeper)
Los médicos de familia somos conscientes de que nos
enfrentamos a un incremento de la demanda de servicios sociales y sanitarios y deseamos
contribuir a mantener la sostenibilidad del sistema.
La primera alternativa racionalizadora de la demanda de
servicios sería retirar de la oferta de aquellos que no ofrecen un beneficio claro a la
salud. Mantenerlos en base a un copago, únicamente beneficia a la empresa que los ofrece.
También parece razonable favorecer una mejor
coordinación, o bien una dependencia única entre servicios sanitarios y sociales,
especialmente de los que se prestan en el propio domicilio del ciudadano, reforzando su
interrelación y eficiencia.
Como hemos visto, el copago se ha presentado como un
instrumento de contención de la demanda de servicios sanitarios. Cuando es efectivo
reduce el consumo, pero tanto de los que son necesarios como de los que no lo son tanto.
Acaba transfiriendo el riesgo económico y toda la responsabilidad al paciente, que es
quien sufre la presión de la necesidad de pedir asistencia. Los autores de este documento
consideramos que es más adecuado transferirlo al profesional sanitario y al ciudadano,
articulando mecanismos de participación directa. El profesional puede adoptar decisiones
racionalizadoras por disponer de un nivel superior de información. El ciudadano, lejos de
la presión de una necesidad sanitaria personal inmediata con que se encuentra el usuario,
puede disponer del tiempo y los medios suficientes para recabar toda la información que
le permita establecer prioridades y aceptar medidas de actuación que mejoren la
eficiencia.
Los médicos de familia somos conscientes de la necesidad
de hacer un uso racional de los recursos sanitarios, y en este sentido entendemos nuestro
rol de «agentes de salud» (gatekeeper) dentro del sistema. El papel de «agente de
salud» es una alternativa contenedora y racionalizadora de la demanda de servicios, muy
superior a la que puede ofrecer el copago. El médico de familia ejerce un papel de
filtro, limitando el acceso a los servicios especializados a aquellos pacientes que
realmente puedan beneficiarse de este tipo de asistencia, a su vez asegura una batería de
actividades preventivas eficaces, y promueve un uso racional de las pruebas
complementarias y de las herramientas terapéuticas.
No en vano observamos, a nivel macroeconómico, que los
países que han introducido el copago para sus servicios, son justamente aquellos en los
que los médicos de familia no dispone de lista de pacientes ni actúa como puerta de
entrada al sistema de salud. Tal como se ha comentado su consumo sanitario global también
es muy superior al de los estados en los que el médico de familia realiza esta labor de
contención.
Por todo ello creemos que una de las mejores fórmulas
para aumentar la eficiencia de nuestro SNS, es acentuar el papel de «agente de salud»
del médico de familia. Esta opción hace innecesaria la introducción de medidas de
copago que, por otra parte, son inequitativas y poco eficientes.
En último término, si estas medidas de mejora de la
gestión no fueran suficientes, sería imposible mantener los valores y los objetivos del
sistema sanitario sin incrementar la proporción del PIB destinado a la salud. Esta
última decisión sólo podría ser adoptada si el conjunto de los ciudadanos
perfectamente informados lo considerara libremente. Con seguridad, sería un medio más
racional, equitativa y eficiente de hacer frente a los cambios de la demanda y la oferta
de servicios que cargar a los enfermos con un impuesto indirecto denominado copago.
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