El Médico: Informe y Gestión


Informes \| Gestión

Varios son los motivos que han impulsado la implantación de la carrera profesional como mecanismo de incentivo, tales como los inconvenientes asociados a la promoción dentro de la carrera jerárquica, la progresiva descentralización de competencias sanitarias así como las reformas orientadas hacia la dotación de una mayor autonomía de gestión de los centros -autonomía que se extendería a la gestión de personal- y que han favorecido la puesta en marcha de varios modelos de carrera profesional en nuestro sistema sanitario. A partir de estas constataciones, y tomando como referencia los principales rasgos de la carrera jerárquica, se analizan en este artículo las peculiaridades de este mecanismo: las características que debería cumplir para que actúe como un verdadero elemento motivador; algunos de los rasgos característicos de los modelos existentes en la actualidad; y, finalmente, los posibles inconvenientes asociados a su diseño y puesta en práctica.

Begoña González-Busto Múgica y Begoña López Fernández, Departamento de Admón. de Empresas y Contabilidad de la Universidad de Oviedo

El sector sanitario se caracteriza por ser intensivo en trabajo, de ahí que la gestión de sus recursos humanos cobre en él especial relevancia. Esta importancia se aprecia al observar el enorme peso que adquiere el apartado de personal en las partidas presupuestarias de los organismos públicos sanitarios -aproximadamente un 45 por ciento en el año 2000. Así pues, aspectos tales como la formación, selección, contratación e incentivos aplicados cobran especial relevancia.

Si se centra la atención en el sistema de incentivos, las implicaciones de la falta de motivación del personal médico sanitario son múltiples, pudiendo afectar tanto a la eficacia como a la eficiencia del sistema.

Así, por ejemplo, la falta de motivación puede traducirse en una menor productividad (1), con su consiguiente efecto negativo sobre las listas de espera; o el hecho de percibir el profesional que la retribución obtenida en el sector público es insuficiente, puede llevar a la búsqueda de compensaciones externas al sistema, o afectar a la controvertida compatibilidad con el ejercicio privado de la Medicina.

De este modo, el diseño de un adecuado mercado laboral interno y de un sistema de incentivos efectivo cobra especial interés. Las deficiencias subyacentes al modelo de gestión de personal tradicionalmente empleado en el sistema sanitario español se pusieron ya de manifiesto en la primera evaluación efectuada en 1991 del SNS español por la Comisión Abril. Los problemas entonces reseñados se mantienen vigentes, hecho que viene a constatar la inercia existente en la gestión de personal sanitario y las dificultades para modificar el sistema tradicional e implantar un nuevo marco de gestión. La falta de motivación del personal sanitario y la rigidez estructural del sistema se han intentado paliar a través de propuestas de reforma, algunas de las cuales se han tratado de implementar en la práctica. Entre ellas, cabe destacar la dotación de autonomía de gestión a los centros sanitarios -autonomía que se extendería también a la gestión de sus recursos humanos- o las propuestas de diseño de carreras profesionales que mitiguen en parte los problemas asociados al empleo de la carrera jerárquica como instrumento de incentivo.

El fracaso de algunas de las reformas puestas en marcha -en muchas ocasiones iniciadas con el rechazo del colectivo médico- no hace sino resaltar la importancia de un estudio en profundidad de los efectos que, a medio y largo plazo, cabe esperar de ellas.

El mercado laboral interno en la Sanidad pública española:
características y carencias

El personal médico que presta sus servicios en la Sanidad pública puede desarrollar toda su carrera profesional en la correspondiente organización o entidad -bien sea el Insalud o el servicio de salud de la correspondiente Comunidad Autónoma-, de modo que el sistema conforma un mercado laboral interno. En líneas generales, este tipo de mercados se pueden definir como los flujos y niveles de personal a través de los diversos puestos de la organización (Rosen, 1987). En concreto, estos mercados constan de un empleador y sus empleados permanentes (Milgrom y Roberts, 1992) y se caracterizan por la existencia de relaciones laborales a largo plazo, puertas de entrada limitadas, carreras definidas dentro de la organización y promociones. Además, cabe señalar que el mercado laboral interno apenas interactúa con el mercado laboral externo, puesto que la movilidad hacia y desde el mercado interno es reducida y las condiciones externas apenas ejercen influencia en la asignación de puestos y la retribución interna. En definitiva, los mercados internos, más que reflejar las condiciones del mercado general, operan en gran medida según normas administrativas propias.

Estos mercados se suelen desarrollar cuando se necesita capital humano específico, la empresa ostenta una posición monopolística o, al menos, es grande o se halla en fase de crecimiento, dispone de un importante departamento de personal y se enfrenta a escasez de mano de obra (2).

Si se centra la atención en el sector público, debe analizarse si la mayoría de estas características se cumplen en el caso concreto de la Sanidad pública. Si se centra la atención en el Insalud, ésta es la organización de mayor tamaño en el sector sanitario español en la actualidad. El Insalud experimentó un gran crecimiento en el pasado y también se enfrentó a escasez de mano de obra, circunstancias ambas que ya no se producen en el presente (3); finalmente, el capital humano de los trabajadores es especializado pero no específico.

Por una parte, el capital humano de los médicos es muy especializado, ya que si no se dedican a la Medicina, sus conocimientos resultan de escasa aplicabilidad en otro ámbito. La especificidad de ese capital no parece extenderse a la organización en la que trabajan; es cierto que los profesionales de la Sanidad pública realizan inversiones en el conocimiento del funcionamiento administrativo, que pierden todo su valor en el caso de perder el empleo público, pero más allá de estos conocimientos, el resto de su capital humano es perfectamente trasladable a la práctica privada. La excepción la constituyen aquellos médicos muy especializados que necesitan un capital físico muy costoso -difícilmente financiable por el sector privado- ya que pocos particulares pueden costear esos tratamientos sin un seguro, resultando problemático alcanzar el tamaño mínimo eficiente. En esos casos, el profesional puede quedar ligado a la relación con el hospital público, porque su capital humano perdería gran parte de su valor en un empleo alternativo (González-Busto y López, 1999).

En los mercados internos de trabajo del SNS los incentivos aplicados suelen ser a largo plazo, basándose, fundamentalmente, en las promociones y el empleo vitalicio. El motivo es la inexistencia de medidas objetivas que reflejen el rendimiento diario en la actividad asistencial y permitan el diseño de incentivos a corto plazo. Además, los incentivos a largo plazo promueven el interés por actividades cuyos resultados sólo son visibles tras un período prolongado de esfuerzo, como por ejemplo, la investigación.

En estos mercados, el sueldo se liga al puesto que se desempeña más que al rendimiento individual de cada trabajador, utilizándose en mayor medida incentivos a largo plazo basados en indicadores subjetivos, que otros a corto plazo basados en medidas del esfuerzo.

-Por un lado, la dificultad para establecer, en el caso concreto de la Sanidad pública, medidas objetivas de rendimiento, que tengan un sentido económico y sanitario.

-En segundo lugar, el hecho de que este tipo de incentivos es más adecuado cuando se busca potenciar la coordinación interna frente al logro de objetivos a corto plazo.

En estas circunstancias, una vez que el profesional ha alcanzado la máxima retribución correspondiente a su rango, sólo puede mejorar obteniendo un ascenso. Las promociones son, por tanto, el principal mecanismo de incentivo en los mercados internos de trabajo y este mecanismo se ve favorecido por la permanencia del personal en la misma organización durante la mayor parte de su vida profesional.

Las promociones dentro de la organización cumplen dos funciones básicas: en primer lugar, facilitan la asignación de los individuos a los puestos que mejor puedan desempeñar, de modo que puedan contribuir en mayor medida a los resultados y éxito de la organización y, en segundo lugar, sirven como instrumento de incentivo y recompensa para el personal (Baker, Jensen y Murphy, 1988; Milgrom y Roberts, 1992).

Sin embargo, el empleo de la promoción como mecanismo de incentivo plantea una serie de inconvenientes (4), que también se manifiestan en la Sanidad pública. Entre ellos cabe señalar su carácter discreto, el riesgo de creación de puestos innecesarios para alimentar el sistema de incentivo; el hecho de que su efectividad depende de la identidad y horizonte temporal del inmediato superior y de que no actúa como incentivo para aquellos individuos que se alejan del standard de promoción, así como el riesgo de aparición de actividades de influencia.

La carrera profesional horizontal

Todos estos inconvenientes, unidos a las reducidas posibilidades que ofrece la limitada carrera jerárquica en la Sanidad pública española, han propiciado la propuesta de una carrera profesional horizontal, en la que la consecución de niveles superiores impliquen mayor prestigio y retribución, pero no mayor poder o capacidad de mando (Ortún, 1990) (5).

Cabe mencionar a este respecto, que la aplicación de este tipo de incentivo horizontal dentro de los mercados laborales internos no es exclusivo o se limita al ámbito sanitario. Así, en general, el aplanamiento de las estructuras de muchas organizaciones ha originado la necesidad de crear nuevas alternativas de ascenso, tales como movimientos laterales u horizontales. Ahora bien, el problema que subyace a este nuevo mecanismo de incentivo proviene del hecho de que en la cultura de muchas organizaciones el ascenso o avance en la carrera profesional se halla íntimamente ligado a la promoción vertical (Dolan, Schuler y Valle, 1999).

Varios sistemas de carrera dual o de doble escalera han sido implantados con éxito en diversas empresas (6) que han percibido los inconvenientes asociados a la promoción jerárquica como incentivo y las ventajas asociadas a este nuevo modelo, en términos de capacidad motivadora y achatamiento o aplanamiento de la estructura organizativa.

Así pues, este problema es común a otras organizaciones que han desarrollado mercados internos de trabajo. Por ejemplo, empresas japonesas donde son frecuentes estos mercados han diseñado una doble jerarquía donde los sueldos no se ligan a la posición jerárquica ni al esfuerzo o ta- reas realizadas. En su lugar, se les retribuye por las habilidades adquiridas y por su rendimiento estimado según una segunda clasificación distinta a la jerárquica. De este modo, personas con la misma posición en la jerarquía formal pueden ganar sueldos muy diferentes.

Estas empresas suelen tener departamentos de personal muy desarrollados para gestionar las carreras complejas de los empleados y también han sido imitadas por otras empresas occidentales con mercados laborales internos, con el fin de disponer de trabajadores con capacidad para adaptarse rápidamente a nuevas tareas y cambios ambientales.

La "carrera profesional" puede definirse como un sistema de promoción profesional integrado por diferentes categorías, a las que se accede consecutivamente en razón de los méritos y actividades desarrollados a lo largo de la vida profesional (Pérez Corral, 1999). La carrera profesional es un sistema de promoción independiente y paralelo al sistema de promoción jerárquico (carrera jerárquica) vigente en la actualidad. En este sentido, cabe destacar la distinción entre categoría -propia de la carrera profesional -y cargo -propia de la carrera jerárquica-. La categoría es un distintivo que se logra en función de una experiencia y de una competencia profesional e implica una autoridad de tipo moral, mientras que el cargo implica un liderazgo de gestión y de delegación de autoridad jerárquica.

La carrera profesional debería ser diseñada de modo que existan los "peldaños" o categorías necesarias para cubrir toda la vida profesional del médico -por ejemplo 4 ó 5 categorías- y la nomenclatura empleada debería estar desligada de toda connotación de jerarquía o autoridad. El paso de una categoría a otra debería ir acompañado de un incremento salarial y no debería existir limitación o cupo, en cuanto al número de profesionales dentro de cada categoría -de este modo se eliminaría el problema de inaccesibilidad característico de la promoción vertical tradicional.

En cuanto a los mecanismos de ascenso en la carrera profesional, deben depender de dos elementos clave (Pérez Corral, 1999): el tiempo -necesario para adquirir experiencia, siendo una condición necesaria pero no suficiente- y los méritos. Existe unanimidad de criterio de que el elemento más relevante a la hora de valorar los méritos es la actividad asistencial aunque también la docente y la investigadora.

Pueden emplearse distintos indicadores, tal y como se recoge en la Figura 2 en la que aparecen clasificados según su grado de complejidad.

La evaluación de los indicadores elegidos correría a cargo un comité de promoción o comisión de evaluación con representación de los propios profesionales, directivos del centro y expertos o asesores externos.

Una de las ventajas de la carrera profesional, frente a la carrera jerárquica, es su posibilidad de adaptación a las peculiaridades de cada centro. De este modo, cada centro podría diseñar su propia carrera profesional y hacerla depender de aquellos indicadores que mejor se correspondan con sus objetivos -por ejemplo, un hospital universitario podrá hacer más hincapié en las labores docentes o un hospital de alta tecnología, en las labores de investigación-.

La Figura 3 refleja un análisis comparativo de la carrera profesional y la carrera jerárquica, demostrándose el mayor potencial incentivador de la primera frente a la segunda.

Si comparamos las principales características de la carrera profesional frente a la carrera jerárquica, cabría destacar que ésta otorga una autoridad moral, pudiendo adaptarse a las peculiaridades de cada centro; que su cupo es ilimitado; y que en la práctica el número de categorías puede oscilar entre 4 y 7. Estas dos últimas circunstancias eliminan algunos de los problemas de la carrera jerárquica como mecanismo de incentivo. En esta última, el cupo limitado reduce las posibilidades de ascenso, pudiendo alcanzar el máximo cargo a una edad temprana, con lo que el incentivo desaparece para el ascendido y para el resto de profesionales.

Si se centra la atención en algunos de los modelos de carrera profesional aplicados en la actualidad, cabe destacar el caso del Gregorio Marañón, cuya carrera está compuesta por 5 niveles, valorándose, entre otras, la actividad asistencial, la actitud y motivación o la actividad docente y científica -véase Figura 4-. Si se observan las puntuaciones exigidas para cada categoría, se aprecia cómo, a medida que se avanza, se reduce el peso de la actividad asistencial y se incrementa el de la actividad científica y docente (7). De este modo, se aprecia como el incentivo se desplaza desde la actividad asistencial hacia la actividad investigadora, en virtud del principio de igualdad en la compensación (8).

En cuanto al modelo aplicado en Servicio Navarro de Salud, éste también consta de 5 niveles, pudiendo ascender al máximo en 25 años. En este caso, 2/3 de la puntuación total necesaria para ascender de categoría ha de obtenerse a través méritos asociados a la actividad asistencial, un 20 por ciento por perfeccionamiento y actualización y el resto, indistintamente asociados a unos u otros (9). Por lo tanto, tal y como se había mencionado previamente, se otorga mayor peso a la actividad asistencial frente al resto de méritos.

También se puede hacer mención a la propuesta efectuada por la Coordinadora de médicos de hospitales. En la misma, se plantea como criterio para acceder a la carrera la posesión de la plaza en propiedad. Plantean el establecimiento de 4 niveles que abarcarían 25 años, siendo los criterios de ascenso la antigüedad, la actividad asistencial y los méritos científicos acumulados. Y en cuanto a los efectos del ascenso, serían económicos y no-económicos, como por ejemplo, reducción de la carga asistencial o mayor capacidad de representación.

Conviene señalar que esta propuesta defiende el establecimiento de un modelo genérico, aunque con posibilidad de adaptación a las peculiaridades de los centros, más que a las autonomías.

En el ámbito catalán, el modelo de carrera profesional aplicado en la XHUP (red hospitalaria de utilización pública) que afecta a 34 hospitales catalanes concertados y a unos 4.000 médicos se caracteriza por la existencia de 3 niveles no consolidables (es decir, con posibilidad de retroacción). Por otro lado, el modelo aplicado en el IMAS (Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria) -único caso de carrera profesional aplicada en Atención Primaria- consta de 4 niveles, para cuya consecución se valoran conocimientos técnicos, capacidades en términos de comunicación, docencia y trabajo en equipo, así como la actualización de la formación continuada. Además, se estudia la actividad asistencial y científica y la actitud del profesional. Por último, al igual que sucede en el modelo del Gregorio Marañón, a medida que se avanza en la carrera, aumenta la proporción de puntos que se exigen en productividad científica y decrece la cantidad exigida por actividad asistencial.

Una vez presentadas las causas de aparición de la carrera profesional, sus principales rasgos, así como varios modelos vigentes en la actualidad, cabe cuestionarse su eficacia en términos de incentivos.

Para ello, no se debe olvidar que el fin último de su establecimiento no es otro que mejorar la motivación del personal y la orientación de su comportamiento al logro de los objetivos del sistema.

1. Uno de los aspectos más discutidos entre aquéllos que abogan y defienden la implantación de una carrera profesional es su ámbito de aplicación. En este sentido, se observan dos posturas contrapuestas. Por un lado, aquéllos que defienden el establecimiento de un modelo genérico, aplicable a todo el territorio nacional y, por otro, aquéllos que presentan como una ventaja de la carrera profesional su capacidad de adaptación a cada servicio de salud e incluso a cada centro. De hecho, la aplicabilidad de los modelos existentes en la actualidad se circunscribe a una determinada Comunidad Autónoma, a redes hospitalarias e incluso, a un centro determinado.

Sin embargo, cabe señalar que los defensores de una carrera profesional genérica para todo el SNS español incluyen en sus propuestas la posibilidad de adecuación del modelo genérico a las peculiaridades autonómicas y, especialmente, locales. Se trata, por tanto, de una decisión crucial, dado que la creación de modelos particularistas podría afectar negativamente a la movilidad del personal médico, reduciendo su capacidad motivadora, si el profesional se plantea desplazarse o cambiar de destino en un futuro.

2. Además, la desigualdad en el acceso al cumplimiento de determinados méritos también podría mermar su eficacia como incentivo, ya que la posibilidad de desarrollar méritos docentes e investigadores se ve sesgada o depende en gran medida del tipo de centro en que se presten servicios; es decir, si se trata de un hospital universitario o no, o de un centro comarcal o de referencia. Así pues, cierta adaptación a las peculiaridades del centro sería necesaria, pudiendo este hecho crear dificultades en su gestión.

3. En tercer lugar, otro aspecto a tener en cuenta son las limitaciones en cuanto al personal afectado por el incentivo. Un aspecto común a la práctica totalidad de modelos existentes en la actualidad en cuanto a su acceso a la misma es el poseer una plaza en propiedad. Este requisito, dada la elevada tasa de inestabilidad laboral existente en la actualidad en la Sanidad pública, reduciría en gran medida el impacto de este incentivo, al menos hasta que se resuelva el problema de este colectivo.

Si se centra a continuación la atención en las variables o criterios tenidos en cuenta para avanzar dentro de la carrera horizontal, caben destacar los siguientes aspectos:

En primer lugar, la antigüedad, condición necesaria, aunque no suficiente, para ascender, es un criterio de carácter objetivo, hecho que reduce la desconfianza del evaluado, en comparación con los criterios subjetivos. Sin embargo, se trata de un factor ajeno al alcance del esfuerzo del trabajador.

Este criterio, junto con otros, como puede ser la evaluación de la actividad científica, todos ellos objetivos, se combinan con otros de carácter subjetivo, como por ejemplo la actitud y motivación del profesional. La evaluación de estos méritos correría a cargo del inmediato superior, que, en definitiva, es quién mejor puede conocer el desempeño y la labor realizada por el evaluado. Así pues, sería útil en la medida en que los evaluadores tuvieran los incentivos adecuados para apropiarse de los costes o beneficios derivados de tales decisiones. Sin embargo, en la práctica, se observa como en estos casos, los encargados de tales decisiones optan, en general, por valorar igual y positivamente a todos. Esto es debido a que, en último término, ellos soportarían los costes personales derivados de las malas calificaciones de sus subordinados.

Otro aspecto a tener en cuenta es la combinación, en alguno de los modelos diseñados, del logro de resultados individuales, como puede ser la formación continuada o la producción científica, con otros de grupo, como el grado de cumplimiento de los objetivos del servicio o grupo de trabajo.

Los resultados individuales pueden ser directamente controlados por el médico, a través del esfuerzo invertido en esas actividades; sin embargo, la consecución de los objetivos de grupo depende de variables que el individuo no puede controlar, como es el esfuerzo de sus colegas, que pueden no compartir sus aspiraciones o motivación.

En cuanto al establecimiento de comités de evaluación mixtos, compuestos por agentes externos e internos, genera un efecto positivo en términos de mejor aceptación y menor desconfianza en la evaluación realizada, reduciendo asimismo el riesgo de aparición de actividades de influencia asociadas a este tipo de decisiones, especialmente cuando la evaluación o decisión final corre a cargo de un único decisor.

Conclusiones

La falta de motivación del personal médico sanitario es un hecho constatado, desmotivación que se agudiza al incrementarse el tiempo de permanencia en el sistema. Así pues, el establecimiento de algún tipo de incentivo adicional, como puede ser la carrera profesional horizontal, sería adecuado.

Sin embargo, debe extremarse el cuidado en su diseño y puesta en práctica. En función de las reflexiones efectuadas, -referentes a su ámbito de aplicación, al personal realmente afectado por este incentivo, a la desigualdad en el acceso al cumplimiento de méritos, así como combinación de criterios objetivos y subjetivos, individuales y de grupo, que pueden dificultar su comprensión y gestión- cabe cuestionarse, hasta qué punto su implantación se va a traducir en cambios apreciables en el comportamiento, fin último del establecimiento de cualquier sistema de incentivos.
------------------------------
Ponencia presentada en las XXI Jornadas de Economía de la Salud, organizadas por la AES (www.aes.es), Oviedo, 2001.