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El planteamiento de que si los profesionales de Atención Primaria están bien o mal organizados y cómo deberían realmente hacerlo es, en estos momentos, un tema candente. Pese a que, se consideran muy bien formados para abordar las principales patologías de sus pacientes, sin embargo, se ven poco capacitados a la hora de tener que estructurar una consulta. Muchos facultativos se lamentan, además, de que las consultas adolecen de las herramientas necesarias y coinciden a la hora de señalar serias dificultades como la carga burocrática y la escasa optimización de la utilización del tiempo de las agendas.

Nekane Lauzirika

Tras 20 años de la puesta en marcha de la reforma de la Atención Primaria en España, lo cierto es que el tema de si los facultativos de A.P. españoles están bien o mal organizados y de cómo deben o cómo pueden organizarse, está verdaderamente de plena actualidad tal como reconoce el doctor J. Casajuana Bruner, médico de familia en Barcelona y estudioso en el tema, según ha demostrado a través de varias conferencias que ha presentado sobre estos aspectos.

"En la organización de las consultas, en primer lugar, existen carencias de concepto en las mentes de los propios profesionales sanitarios. A los médicos nos enseñan muy bien a tratar las distintas dolencias de nuestros pacientes, pero muy poco a cómo estructurar una consulta", opina, por su parte, el doctor Alfredo Guijarro Eguskizaga, del centro de salud de Abadiño-Matiena, en Vizcaya, perteneciente al Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.

Para el doctor Guijarro, si desde las Administraciones sanitarias públicas desean que las consultas de A.P. funcionen correctamente, deben estar dotadas de las herramientas necesarias para ello. "Esto también es incorrecto. Y cuando fallan las cuestiones conceptuales se dan más palos de ciego de los necesarios. Casi todo el mundo tiene que dar los mismos 'palos de ciego' porque los escenarios son equiparables unos con los otros. No hay diferencias sustanciales entre lo que es una consulta de Primaria de mi colega -refiriéndose al doctor Juanjo Larrañaga del centro de Andoain (Guipúzcoa)- o la mía o la de un facultativo de Andalucía o Extramadura", asevera con rotundidad.

Consideran los facultativos de A.P. que casi todos se topan con dificultades similares a la hora de desarrollar su trabajo. "Hay problemas al intentar asumir los conceptos que existen detrás de un nuevo modelo consulta. Porque pasar a la acción, en un contexto como el nuestro de servicio público funcionarial, es complicado. Ésta podría ser la tercera pata que falta para que se solidifiquen las consultas de A.P. en España", reconoce el doctor Guijarro, quien apuesta por sentar las bases conceptuales y 'abrir' las mentes a abordajes innovadores". "Esto iría en beneficio tanto de los profesionales sanitarios como del propio centro y, en consecuencia, también de los pacientes del sistema".

"Hay que ensanchar las mentes de los profesionales, políticos... y sembrar las dudas. No podemos quedarnos de brazos cruzados y pensar 'esto es así por castigo divino'. Sólo dudando si se debe variar o no el sistema actual se podrá cambiar. Cuando se tienen las cosas muy claras en esta materia -y éste es un error en el que incurrimos los médicos generalmente por desconocimiento- es un obstáculo para organizar de otro modo las consultas. El generar dudas, lo que nosotros llamamos la fase cero, es la forma de abordar las cuestiones conceptuales", añade este especialista.

El "manual de instrucciones" de la organización de la consulta -según recalcaba en una de sus ponencias el doctor Casajuana- es relativamente simple y ha sido objeto de distintas publicaciones. La finalidad es adecuar los circuitos por los que discurre la demanda, de forma que se reparta el trabajo entre todos los miembros del equipo de la forma más eficiente. Y esta adecuación se puede resumir en dos grandes líneas de actuación, "la primera fase consistiría en eliminar la actividad burocrática de la consulta, creando circuitos específicos en el área administrativa, que en realidad sería un parche 'temporal' mientras esperamos a que la Administración asuma sus olvidadas responsabilidades de racionalizar los documentos que empleamos en nuestro día a día. En la segunda fase, se deberían adecuar los circuitos asistenciales a la potencialidad real de los distintos profesionales; optimizar la utilización del tiempo (gestión 'ergonómica') de las agendas".

Sin una preparación adecuada
El doctor Guijarro, que ha impartido numerosos cursos de organización de consulta por las distintas Comunidades españolas, señala que suele ver situaciones desalentadoras. "Me encuentro con muchos profesionales de consulta de A.P. que no saben las cosas más sencillas, las mínimas para que la demanda se adecúe a la oferta; desconocen cuestiones básicas, algunas tan elementales que al no aplicarlas se pueden -de hecho les sucede- amargar la existencia laboral, al no poder asistir a todos sus pacientes como a ellos/ellas les gustaría. Para que esto no suceda tienen que buscar alguna salida. Estas situaciones son bastante endémicas entre nuestro colectivo profesional", subraya.

Los especialistas piensan que la reciente disgregación del Insalud y las competencias transferidas a las distintas autonomías no solucionará el problema de la organización de las consultas, "porque es un tema de voluntad política. Una voluntad que actualmente no parece existir", añade Mateo Segui Díaz, médico de Familia de ABS Es Castell de Menorca.

Coincide plenamente con esta opinión el doctor Guijarro. "Todo depende de quien lleve el timón; de la orientación que cada comunidad autónoma quiera dar a la salud. Si es una orientación de resolución de problemas de salud y no un abordaje de complacencia, de satisfacción, de calidad; de actitudes que son más instrumentales que finalistas. Y es que los políticos -apostilla- tienen siempre mucha más tentación hacia la satisfacción inmediata que a buscar resultados a largo plazo. Por eso -insiste- el buen funcionamiento de las consultas de A.P. dependerá de las mentes de quienes lleven los timones de la Sanidad en las distintas Comunidades Autónomas".

El doctor Mateo Segui, con más de 18 años de actividad profesional en el centro Es Castell de Menorca, y más de 25 ejerciendo la Medicina, ha pasado por los distintos procesos de reforma de las consultas de A.P. Insiste, a la hora de señalar la falta de voluntad política para solucionar las organizaciones de consultas de los facultativos de Primaria, en que "el transfondo de todo se encuentra en el tema de la burocracia estructural y la mala comunicación entre los distintos niveles. De alguna manera, el mal heredado de los antiguos ambulatorios está haciendo que los centros de salud actuales tengan grandes problemas de presentación, que los circuitos de actuación no estén bien diseñados y que no sean efectivos", dice con vehemencia.

El doctor Segui recuerda como la descapitalización del primer nivel, la mejora de la situación económica, el aumento de la cobertura de la Seguridad Social, el incremento de los gastos hospitalarios, el escaso poder resolutivo de la Atención Primaria, que fomentaba acudir a los servicios de urgencia, junto con una novedosa teorización de la OMS en 1978 sobre la "Atención Primaria de salud", permitieron poner los cimientos de la reforma del primer nivel asistencial en España. "La organización de los centros de salud se hizo bajo la idea de controlar la demanda asistencial para que, así, la función curativa diera paso a la de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Para ello, se redujeron los cupos, creándose más plazas y se duplicó el tiempo de consulta. Del mismo modo, se dio prioridad, por tanto, al control de los enfermos crónicos sobre los agudos, la actividad programada sobre la demanda diaria y la enfermería asumió parte del papeleo que antes hacían los auxiliares y algunas de las competencias del médico: la atención de enfermos crónicos. En este contexto, las visitas domiciliarias poco a poco fueron menguando, de manera que, o se fueron mancomunando en muchos casos al resto del equipo o se incorporaron al quehacer habitual de la enfermera".

"En definitiva -continúa explicando el doctor Segui-, se reguló el acceso al médico -programación- y se dio la oportunidad de ser atendidos por los PAC (puntos de atención continuada), donde cualquiera del equipo podía atender las contingencias de salud de cualquier paciente asignado al centro; creándose en muchos lugares, y como efecto negativo, las listas de espera en A.P., y acostumbrando a los pacientes a acudir a los servicios de urgencia ante cualquier banalidad sanitaria.

Disminuyó de una manera progresiva el tiempo dedicado a las visitas espontáneas diarias, ya que se ocupaban en un día en atender a los pacientes de todos los compañeros que acudían al PAC; las consultas eran más largas y sólo para atender a la consulta programada; cuando un compañero se ausentaba, sus pacientes eran compartidos por los demás (al contrario que en el ambulatorio, donde eran sustituidos todos); y al desaparecer las auxiliares, parte del papeleo volvía al médico, condicionando muchas veces que, aun disponiendo de dos horas más de tiempo que en los ambulatorios, éste no fuera suficiente para atender a todos los pacientes que pedían asistencia diariamente.

Para el doctor Segui, aunque aumentó la resolutividad de los centros de salud frente a los antiguos ambulatorios -mayor formación del médico y oportunidad de pedir pruebas complementarias-, persistió la dinámica "de pasarse la bola" de éstos, y se mantuvo, -salvo en casos puntuales-, la especialización de los centros. De ahí, que al contrario que en los pueblo, los niños siguieron siendo atendidos por el pedíatra, ampliando su cobertura hasta los 14 años; el embarazo y atención a la mujer por especialistas; la Cirugía menor por cirujanos o dermatólogos; y los domicilios por el personal de enfermería, amén de diveros procesos asistenciales por unidades hospitalarias creadas a tal fin.

La burocratización de la actividad asistencial, al igual que en el sistema anterior, se mantuvo, pudiendo llegar al 40 por ciento de la actividad del médico. Este hecho, junto con la carencia de personal auxiliar y una falta de definición de la nueva función de la enfermería, crearon conflictos con este personal y desmotivación creciente en el facultativo.

Se diluyó la figura del médico en el equipo de A.P., siendo a éste último a quien se pedía resultados y a la postre se "incentivaba". Se instituyó la formación continuada con la aparición de las sesiones clínicas y se crearon las sesiones de coordinación que, mediante un sistema asambleario, intentaban solucionar los problemas que diariamente surgían. "No obstante -apunta el especialista-, de ser muy numerosas al principio, de plantear y replantear los mismos problemas sin posibilidad de solución, fueron perdiéndose por cansancio del personal, y acabaron cumpliendo una de las 'leyes de Murphy', aquélla que dice 'el trabajo en equipo es esencial: le permitirá echar la culpa a otro', precisamente".

En definitiva, la RAP fue un proyecto atractivo que permitió invertir en A.P., definir el papel del médico de familia, crear los centros de salud, incorporar las actividades anticipatorias en la consulta del médico, los registros y el control de calidad, etc. Sin embargo, el trabajo en grupo en los centros de salud excesivamente grandes y retribución por salario, la dilución de las responsabilidades de sus integrantes, la falta de estímulo (incentivación), la carencia de definición de competencias y de autoridad crearon problemas organizativos de difícil solución que, junto con la burocratización creciente de la actividad asistencial, además de una descordinación entre niveles asistenciales y unos pacientes cada vez más exigentes, han fomentado el desánimo y el desencanto en una buena parte de los médicos del primer nivel asistencial.

Incremento de la burocracia
En la misma línea de desencanto, este médico de familia en Baleares critica el actual sistema de receta, "por ser algo inoperante, un auténtico cuello de botella que colapsa las consultas en el Sistema Sanitario. Esto, además, es algo que se podía haber solucionado hace años, pero nadie se ha querido meter de lleno en el tema y nos encontramos con que el facultativo "pierde" un tiempo precioso haciendo recetas en lugar de estar atendiendo a los pacientes. De otro lado -continúa explicando-, está el papeleo inherente al sistema de ILT (Incapacidad Laboral Transitoria); cosas de este tipo nos resta tiempo a los médicos para ejercer nuestra profesión".

Crítico, pero pragmático, el doctor Segui se refiere con dureza al incremento de la burocracia en Sanidad. "Sigue la que teníamos antes y la de ahora con los registros. Actualmente, asistimos a lo que se llama burocracia necesaria y la otra, la innecesaria. La primera son los registros que se ponen y que existen para controlar la calidad, medir los rendimientos de los trabajadores/as sanitarios y cotejar la labor que llevamos a cabo. Ésta, de alguna manera, es un registro nuevo. Pero la antigua burocracia sigue también ahí, omnipresente. No tiene sentido -insiste- que las cuestiones de la receta y la incapacidad temporal sigan dependiendo de los médicos de A.P. Son los dos grandes lastres para los profesionales de la Atención Primaria y dos de las muchas asignaturas pendientes que tiene el Sistema Sanitario".

El doctor Segui apuesta por implantar en España los sistemas de prescripción farmacéutica que tienen en marcha muchos países de nuestro entorno europeo. "En España, aún se hace una receta por fármaco y la repetición de la medicación debe llevarse a cabo en un centro de salud, lo que origina muchísimos contactos sanitarios. Mientras, en otros países europeos se da la orden a un farmacéutico -que es externo o puede estar dentro del centro de salud-. Dicho profesional, de alguna manera, funciona como el farmacéutico de cabecera y sería el encargado de ofrecer la medicación, a medida que el facultativo se lo fuera ordenando. Este sistema solucionaría gran parte de los problemas que actualmente tenemos".

Es por esto que los médicos de familia se lamentan de que su primera actividad sea la de prescribir medicamentos. "Sí, continúa siendo la que produce más contactos con el sistema sanitario. Y, simplemente, solucionando esto arreglaríamos entre el 20 y el 30 por ciento de nuestro trabajo diario. Es sencillo, pero parece que nadie quiere enfrentarse a este tema; durante las últimas décadas todo el mundo parece lavarse las manos".

"Porque -como añade el doctor Segui-, de lo que se trata es de aumentar el tiempo que dedicamos al trabajo clínico, a aconsejar al paciente". "Existe otro problema -prosigue este médico de familia- para el buen funcionamiento de las consultas, y es que los centros de salud españoles son excesivamente grandes y esto produce disfunciones entre los miembros que trabajan en ellos. Los ambulatorios deberían haber sido diseñados de forma más reducida. Un máximo de diez personas por centro hubiera sido lo idóneo", recalca, mientras añade que existen zonas de España donde los centros carecen de los medios necesarios, en cuanto a instalaciones y también a personal, para trabajar adecuadamente. "En Menorca e Ibiza el tiempo de consulta es bastante alto en comparación con otras zonas como, por ejemplo, Zaragoza. Y todo esto influye en la cantidad de competencias que el médico quiera asumir, en sus motivaciones, en la atención que recibe el paciente, ...".

Entornos laborales
El doctor Guijarro está convencido -porque es un hecho- de que los entornos laborales en Atención Primaria funcionan muchísimo mejor cuando se recapacita y se cae en la cuenta de que existen otras formas de plantear las consultas; cuando dudan sobre el funcionamiento de los propios centros sanitarios. En definitiva, cuando los profesionales, las gerencias... reflexionan sobre cómo se organizan para responder a la demanda de los pacientes; cuando se ha dado ese paso, hay cambios organizativos que modifican sustancialmente la satisfacción profesional y, evidentemente, la de los propios pacientes".

Con unas condiciones laborales adecuadas la innovación es la regla. "Es una cosa espontánea", reconocen los doctores Segui y Guijarro, para quienes el cambio de organización de las consultas de A.P. no conlleva grandes inversiones económicas. "Las Administraciones sanitarias no se pueden escudar en que sea costoso, porque sería una falacia. En lo único que tienen que invertir es en formación y comunicación. Porque si un médico de Parla, por poner un ejemplo, tuviera la oportunidad de ver otros escenarios organizativos seguro que sería muy interesante profesionalmente para él. Le haría recapacitar sobre su trabajo y el de los demás. Y tendría la oportunidad de cotejar su funcionamiento con otros y también de variar si lo considera oportuno. Evidentemente, esto tiene un costo económico que se vería compensado con creces, ya que unas organizaciones de consulta modernas evitarían gastos innecesarios".

Lo complicado, en opinión de los facultativos de AP, es disponer de unos días para dedicarlos a la formación. "Esto requiere una inversión de tiempo. Y, por ahora su obtención es complicada. Pero ésta es la inversión que se requiere. Para ello, aunque seamos animales de costumbres, hay que cambiar de hábitos. No podemos resignarnos a pensar que las consultas de A.P. son así porque "Dios lo quiso así". Hay que invertir en formación, en comunicación interprofesional. Esto, actualmente, no está muy valorado", repite el doctor Guijarro, al tiempo que recalca que esta filosofía no está en la mente de las organizaciones. "Es estupendo y necesario igualmente que haya cursos de puesta al día para la atención de los diabéticos y otros enfermos. ¡claro que hay que saber atenderlos! Y ofrecerles toda la información posible al mismo tiempo que los últimos adelantos de la Ciencia/Medicina, pero también hay que tener tiempo y espacio para ello. Sin embargo, si estamos hasta la bandera y agobiados con las recetas y los temas burocráticos, por mucho que sepamos la clínica no podremos tratar adecuadamente a los usuarios del sistema ", recalca.

Actualmente, los médicos de familia tienen 1.600 horas anuales de contrato con la Administración pública. "Si estamos el 30 por ciento de nuestra jornada dedicados a la asuntos de 'papelería', restamos tiempo a la atención directa al enfermo y a la relación clínica y profesional, que es lo que debiera de tener valor en nuestro quehacer profesional. Porque para ello nos hemos formado, para la asistencia, no para resolver cada vez con mayor profusión las cuestiones burocráticas", tal como coinciden Segui y Guijarro.

Hacia pactos de relaciones
Para el doctor Guijarro se hace necesario llegar a un pacto de organización y relación que sea capaz de generar de modo casi espontáneo, un proceso de mejora continua. "Que cada palo profesional aguante su vela dentro de los equipos y esa propia responsabilidad profesional asumida por todos nos haga sentir motivados en la consecución de mejores resultados".

Este facultativo de A.P. insiste a la hora de señalar en la necesidad de avanzar en la definición precisa de los resultados esperados que es una responsabilidad, en primer lugar, profesional, además de social, "por aquello de dar cuenta de lo que hacemos. Por otro lado, deberemos establecer modelos de resolución de los problemas sanitarios que abordamos, diseñar sistemas de información y medición que, cual compás de navegación, nos indiquen la distancia que nos separa de la meta. Éste tiene que ser nuestro interés profesional, esto no es cosa de otros o de los gestores", añade.

Para el doctor Guijarro son los propios profesionales los verdaderos gestores de la resolución de los problemas sanitarios de los pacientes. "La clara conciencia de esta realidad es la que hace que los gestores inteligentes asuman su único papel realmente productivo y cumplidor: el papel de facilitador de las necesidades profesionales, porque esos principios ya los tenemos realmente asumidos nosotros mismos, en los equipos".

El marco de relación profesional actual con la empresa sanitaria puede cambiar. "De hecho -prosigue este facultativo-, el marco de la propia empresa sanitaria está variando, la convergencia europea en esta materia dará lugar a modificaciones de modo indudable. Ya hay un debate abierto por resoluciones del Parlamento Europeo en materia de posibilidades de obtener atención sanitaria reglada en otros países de la UE. Todos estos cambios exigen que nos situemos como profesionales y nos dotemos de las mejores herramientas para hacerlos frente con éxito. La herramienta del conocimiento y análisis de los aspectos organizativos compartiendo la meta son claves para nuestro futuro como médicos de AP".