Plan de calidad en los hospitales del Insalud
ENTRE LAS
ESTRATEGIAS LLEVADAS A CABO POR EL INSALUD SE ENCUENTRA LA DE INCLUIR UN PLAN DE MEJORA DE
LA CALIDAD EN EL CONTRATO DE GESTIÓN, CUYA FINALIDAD ES LA DE IMPULSAR UN CAMBIO CULTURAL
EN LOS HOSPITALES QUE ESTIMULE UN LIDERAZGO ACTIVO DE LOS DIRECTIVOS, EN LA GESTIÓN DE LA
CALIDAD, Y QUE, ADEMÁS, IMPLIQUE A TODAS LAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN LA
ORGANIZACIÓN
Dra. Ana Sainz Rojo, consejera técnica de la Subdirección General de Atención
Especializada del Insalud
El Insalud tiene con la sociedad el compromiso ético de ofrecer, con los recursos
disponibles, la mejor calidad de la asistencia sanitaria a los ciudadanos y que pacientes
con iguales necesidades, tengan la misma oportunidad de ser tratados de la mejor manera
que la organización pueda ofrecer. Se han demostrado en nuestro entorno, al igual que en
el resto de los países, injustificables variaciones en la aplicación de la evidencia
científica y en la utilización de recursos, que hacen que los pacientes no tengan la
misma oportunidad de ser tratados con los mismos niveles de calidad y eficiencia. Por lo
tanto, el compromiso debe 
ir dirigido a que el servicio y el tratamiento que los pacientes
reciben, estén basados en la mejor evidencia disponible de lo que es válido y no válido
y a rentabilizar mejor los recursos.
Una de las estrategias llevadas a cabo en el Insalud para poder cumplir este compromiso
ha sido la de incluir un Plan de Mejora de la Calidad en el Contrato de Gestión (CG) de
los hospitales. Su finalidad es impulsar un cambio cultural en los hospitales que estimule
un liderazgo activo de los directivos en la gestión de la calidad e implique a todas las
personas que trabajan en la organización. La mejora continua de la calidad y su
evaluación debe ser vista como una responsabilidad profesional y formar parte de las
actividades normales, como medio para mejorar la calidad de la asistencia que se presta a
los ciudadanos.
El Plan de Calidad del año 99 mantiene una serie de metas comunes a todos los
hospitales en las que se plasman algunas de las líneas estratégicas de la institución:
-orientar los servicios al ciudadano
-mejorar la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales
-implicar a los profesionales en la gestión de la calidad
La orientación de los servicios al ciudadano precisa conocer las áreas e ítems de
relevancia para el usuario, obtener una evaluación de los servicios de forma objetiva e
identificar oportunidades de mejora. Para llevarlo a cabo se está desarrollando un nuevo
modelo de encuesta de posthospitalización en la que están 
participando
los pacientes de diferentes áreas regionales y que se va a ir implantando de forma
homogénea en todos los hospitales.
La mejora de la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales y la implicación
a los profesionales en la gestión son dos objetivos que deben ir estrechamente
unidos y así se ha plasmado en acuerdos alcanzados como el llevado a cabo con los
sindicatos en mayo de 98, en el que se apostaba por la implantación de protocolos
sustentados en criterios de Medicina basada en la evidencia, para disminuir la
variabilidad no justificada en la utilización de recursos, mejorar la calidad y
eficiencia de los procesos asistenciales, ligando su cumplimiento a la productividad
variable de los centros. Se pretende, por tanto, armonizar estos acuerdos dentro del plan
de calidad.
En la misma línea, y para seguir avanzando en la mejora de los procesos asistenciales,
en 1999 se propone que los hospitales que hayan acumulado experiencia en la
protocolización de procesos, planteen como objetivo la realización de una vía clínica
en un proceso frecuente. Las vías clínicas son planes asistenciales que se aplican a
enfermos con una determinada patología y son una excelente herramienta de gestión y
mejora de la calidad asistencial. Entre sus ventajas destaca que: reducen la variabilidad
evitando ineficiencias; identifican la responsabilidad de cada profesional en la atención
al paciente; permiten la programación cuidadosa del ingreso, conociendo con cierta
precisión el momento del alta; y contribuyen a mejorar la información al paciente y sus
familiares. Su evaluación se realiza mediante indicadores de cumplimentación de la vía,
satisfacción de la vía, satisfacción de los pacientes, resultados clínicos y costo. 
Programa de mejora de la calidad común a todos los hospitales
La institución define, en función de problemas comunes detectados en los hospitales y de
nuevas prioridades de la Organización, los aspectos en los que todos los hospitales deben
trabajar para mejorar la calidad. Éstos se plasman en forma de objetivos de calidad en el
contrato. Durante 1999, los objetivos son:
-Mejorar la gestión de las reclamaciones
-Tener implantado un plan de acogida al paciente que ingresa
-Mejorar la información clínica y general que se ofrece al paciente y familiares
-Mejorar los sistemas de información clínico-administrativo-financiero
-Implantar guías de práctica clínica en procesos frecuentes, utilización de
medicamentos y alta tecnología
-Implantar guías de actuación en servicios no asistenciales
-Definir un sistema de prevención y vigilancia de la infección hospitalaria adaptado a
las características del hospital
-Mejorar el proceso de donación de órganos para transplante
Además, hay una serie de objetivos relacionados con la mejora de la gestión. Son
objetivos estratégicos en este ámbito:
-Extender la dosis unitaria a la totalidad de los hospitales y unidades asistenciales
-Reducir en un 15 por ciento el coste de adquisición de determinados productos sanitarios
con alto impacto en el presupuesto del capítulo II, mediante la comunicación y difusión
de precios de referencia
-Cumplimiento de los objetivos de pago a proveedores
Monitorización de indicadores
El objetivo es implantar un sistema de medida de resultados a través de la medición de
una serie de indicadores comunes a todos los hospitales y que se han mostrado válidos
para la mejora de la calidad de la asistencia. Algunos de ellos pueden ser obtenidos
automáticamente del CMBD, pero otros requieren estudios específicos por parte de los
hospitales (ver cuadro 1)
CUADRO1: PLAN DEMEJORA DE LA CALIDAD COMÚN A TODOS LOS
HOSPITALES
| SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE % reclamaciones
contestadas por escrito en un plazo no superior a 30 días.
INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES
% Servicios con plan documentado de información a familiares.
Nº de procedimientos con documento de consentimiento informado específico.
Nº de documentos implantados que cumplen los criterios establecidos por el Consejo
Interterritorial sobre el Cl o por el acuerdo del Grupo de expertos del MSC, que están
avalados y normalizados.
% pacientes que tienen doc. de CI, debidamente firmado por el médico y el
paciente.
INFORME DE ALTA
% HC con informes de alta definitivos presentes en el Archivo en un periodo menor de 15
días desde el alta.
% HC con informes alta definitivos presentes en el Archivo a 2 meses del alta.
%de informes de alta definitivos que cumplen el 80 c/c de los criterios de calidad.
% de informes de alta definitivos que cumplen el 100 % de los criterios de calidad.
GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA
% Pacientes incluidos en lista de espera que cumplen los criterios de la Guía para la
Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica.
IMPLANTACIÓN DE PROTOCOLO/GUíAS DE PRÁCTICA / VíAS CLíNICAS
% pacientes intervenidos con profilaxis antibiótica adecuada al protocolo.
% pacientes que tienen cuidados de enfermería de acuerdo a protocolo.
% de pacientes tratados de acuerdo a protocolo de sociedades y utiliz. tecnológica.
Nº de protocolos/guías de actuación implantadas y evaluadas en el hospital (*).
% Servicios /unidades funcionales que tienen implantado al menos un protocolo/guía
Nº de Vías Clínicas implantadas en el hospital
(*) Se incluyen aquí como mínimo los protocolos elaborados por las
sociedades científicas-Insalud.
INFECCIÓN HOSPITALARIA
Nivel de vigilancia de la infección hospitalaria
DONACIÓN DE ORGANOS Y TRANSPLANTES
% de éxitus en UC diagnosticados clínicamente ME, detectados por la UCTX e incluidos
en el protocolo del proceso de donación de órganos.
SERVICIOS NO ASISTENCIALES
Nº de servicios/unidades no asistenciales que han pactado objetivos de calidad y han
evaluado su cumplimiento. |
Plan de calidad específico del hospital
El programa de calidad común para todos los hospitales y la monitorización de
indicadores no debe ser más que el núcleo a partir del cual se elabore un plan de
calidad que atienda las necesidades específicas de cada hospital y en donde estén
contemplados los objetivos de calidad pactados con cada uno de los servicios del hospital.
Aquellos servicios cuya especialidad disponga de alguna normativa específica que
contemple aspectos relacionados con criterios, control y garantía de calidad
(radiodiagnóstico RD 2071/1995 del 22 de diciembre de 1995; radioterapia RD 1566/1998 de
17 de julio de 1998; Medicina Nuclear RD 1841/1997 de 5 de diciembre,...) deben incluirlos
prioritariamente en el plan de calidad del servicio.
Para llevar a cabo este plan de calidad, el Insalud ha puesto en marcha una serie de
actuaciones, entre las que destacan:
-Creación de la figura de coordinador del Plan de Calidad de los hospitales: la
presidencia ejecutiva del Insalud, a la vista de la experiencia acumulada en todos estos
años por aquellos hospitales que han 
tenido un profesional dedicado a apoyar y coordinar las
actividades de mejora de la calidad, dio instrucciones a los hospitales para generalizar
la figura del coordinador de calidad.
-Colaboración con las Sociedades científicas: el Insalud ha trabajado
con grupos de profesionales de distintas Sociedades científicas con el objetivo de
elaborar guías o criterios de utilización adecuada de servicios en procesos prevalentes,
como una herramienta de ayuda a los clínicos en la toma de decisiones. Estos protocolos
se incluyen en el contrato de gestión como una medida que trata de disminuir la
variabilidad y de mejorar la calidad y la eficiencia.
-Ligar los resultados de calidad al presupuesto hospitalario y a los incentivos:
los progresos en los aspectos metodológicos han permitido poder realizar comparaciones de
resultados entre los hospitales y establecer una clasificación en función del nivel de
calidad alcanzado, vinculando el pago de productividad y de alguno de los capítulos del
presupuesto hospitalario a la mejora obtenida. la calidad es una buena variable para
competir entre hospitales y, por primera vez, los incentivos son ligados a calidad y no
sólo a cantidad.
-Validación de resultados: Comparar hospitales e incentivar en función de la
calidad obliga a establecer una serie de mecanismos que garanticen la fiabilidad de los
datos. En el contrato de los hospitales se expresa que éstos pueden ser objeto de una
visita de personas expertas en evaluación para la validación de los datos, tal como ha
ocurrido en 1998, lo que contribuirá a proporcionar una mayor credibilidad al sistema.
CUADRO 2: MONITORIZACIÓN DE INDICADORES
| CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA Tasa de cesáreas*
% reingresos en urgencias en 72 h. siguientes al alta de urgencias.
% reingresos no programados por el mismo proceso o proceso relacionado en los 30 días
siguientes al alta*
Tasa prevalencia úlceras por presión
Tasa de mortalidad potencialmente evitable (para procedimientos específicos)*
Infección hospitalaria
Tasa prevalencia infección nosocomial
Tasa prevalencia infección herida quirúrgica
Tasa prevalencia infección urinaria en pacientes sondados
Tasa de incidencia de infección de herida quirúrgica en procedimientos quirúrgico/s,
que debe ser definido por el centro en función de sus necesidades, y estratificado por
factores de riesgo (ASA)
Tasa de densidad de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación
mecánica (UCI)
ADECUACIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE RECURSOS
Mortalidad intrahospitalaria de pacientes oncológicos (sólo en hospitales con
unidades específicas)*
Mortalidad intrahospitalaria de pacientes de SIDA (sólo en hospitales con unidades
específicas)*
% estancias no adecuadas en el GRD con estancia más desviada de la media
% suspensiones quirúrgicas de cualquier etiología
% estancias potencialmente evitables *
% ingresos >65a potencialmente evitables*
% estancias en > 65a potencialmente evitables*
% pacientes que permanecen > 6h. en urgencias.
% pacientes < 60 a. ASA 1 con RX tórax en el preoperatorio.
% pacientes > 75a. con valoración de riesgo social al ingreso hospitalario.
% de citas de CCEE que fallan por cualquier causa
% salidas LEQ por depuración
SISTEMA DE INFORMACIÓN CLÍNICO FINANCIERO
% altas codificadas
% GRD's inespecíficos e inagrupables*
Nivel de homologación de la contabilidad analítica |
* datos que se
calcularán en el INSALUD a partir delCMBD
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Ponencia presentada en la primera Jornada de Calidad de Medicina Nuclear, organizada
por la Sociedad Española de Medicina Nuclear.
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