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Los límites de la capacidad de financiación pública sanitaria y alternativas

La sostenibilidad del gasto sanitario en España va a depender, según el autor de este artículo, de factores como el crecimiento del PIB y el control de la prestación real media, control que habrá de realizarse tanto a nivel macroeconómico como microeconómico. La prestación, bajo el punto de vista del autor, debe estructurarse con arreglo a una serie de principios básicos tales como: la evaluación de la política pública tomando como base los criterios de eficiencia y equidad; la asunción de responsabilidades por parte de los ciudadanos; la financiación sanitaria mediante impuestos generales; la delimitación del nivel competencial de cada una de las prestaciones; y el fomento de la cobertura privada a través de incentivos fiscales.

La Sanidad constituye por su cuantía el segundo programa de la protección social, absorbiendo en España casi el 7 por ciento del Producto Interior Bruto con una elasticidad del gasto superior a la unidad. Aunque se trata de un bien privado, cuya necesidad puede ser satisfecha por el mercado, la doctrina ha construido toda una teoría que justifica el pase al sector público de dicha necesidad basada en fallos del mercado, problemas de riesgo moral, necesidad preferente, equidad en el acceso, problemas de selección adversa de riesgos y costes de transacción elevados.

La preocupación por el crecimiento futuro del gasto en Sanidad proviene del hecho de estar muy ligada dicha prestación con el envejecimiento de la población; en el 2050 se prevé que 11 millones de personas serán mayores de 64 años, el 30 por ciento de la población, duplicando el porcentaje actual.

En el cuadro nº 1 se pone de manifiesto la evolución del gasto en el período 1997-2050 en tres grandes programas de la protección social (Sanidad, pensiones y asistencia social) de los cuales son beneficiarios, principalmente, las personas mayores; el crecimiento del 173,4 por ciento en pesetas constantes de 1997 se debe exclusivamente a la evolución demográfica. En el año 2050 se estima que el gasto en asistencia sanitaria en personas de más de 65 años se acercará a 10 billones de pesetas a precios de 1997, lo que supone un aumento de 8 billones sobre el gasto de 1997, de los cuales 1,4 billones serán debidos exclusivamente al factor demográfico, y el resto a la mejora de la prestación real media.

Cuadro 1. Incidencia del factor demográfico sobre el gasto en protección social de las personas de 65 y más años
(Millones de pesetas de 1997)

Programas	1997	2006	2011	2021	2031	2041	2050
Asist. sanitaria	1.947.818	2.177.866	2.262.821	2.479.470	2.918.454	3.371.650	3.377.650
Pensiones	7.201.908	8.052.492	8.366.605	9.167,650	10.790.760	12.466.416	12.488.603
Asist. social	130.004	145.358	151.028	165.488	194.788	225.035	225.436
Total	9.279.730	10.375.716	10.780.454	11.812.608	13.904.002	16.063.101	16.091.689
Año base=100	100,00	111,81	116,17	127,29	149,83	173,09	173,40

Los factores que influyen en el crecimiento del gasto público en Sanidad aparecen en el cuadro nº 2. El factor demográfico, que en el período 1960-87 tuvo gran incidencia, ha ido perdiendo efecto; actualmente a consecuencia del estacionamiento de la población puede decirse que no tiene influencia alguna; en cambio el envejecimiento de la población ha ido teniendo cada vez mayor importancia, pasando de una tasa media de crecimiento del 0,38 en el período 1960-87 al 0,53 a partir de 1994.

Gasto nominal	23,24		7,00
Precios servicios sanitarios	12,99		3,90
Gasto real	9,07	4,20	3,00	3,60
Factor demográfico	0,88	0,35	0,07	0,07
Envejecimiento población	0,38	0,42	0,53	0,53
Tasa de cobertura	4,02	1,39	0,00	0,00
Prestación real media	3,57	1,96	2,40	3,00
Tasa crecimiento PIB por habitante	3,80	2,04	2,50	3,50
Elasticidad: gasto público Sanidad/PIB	1,45	1,30	1,20	1,03

Un factor que tuvo una fuerte incidencia en el aumento del gasto en Sanidad fue la tasa de cobertura, que creció en el período 1960-87 al 4,02 por ciento a consecuencia de la fuerte ampliación de la Sanidad pública a sectores de población anteriormente desprotegidos; a partir de 1994, a consecuencia de la universalización de la prestación, este factor no tiene efecto sobre el aumento del gasto.

La prestación real media ha tenido una evolución dispar, acorde con las medidas adoptadas por el poder público para contener el ritmo de participación del gasto público en el Producto Interior Bruto (PIB), oscilando desde una tasa de crecimiento máxima del 3,6 en el período 1960-87 al 2 por ciento del período 1980-93, para 1998-2001 se prevé una tasa del 3 por ciento.

En todo el período analizado la elasticidad del gasto público en Sanidad con respecto al PIB ha sido superior a la unidad, es decir ha tenido una tasa de crecimiento superior a la del PIB.
En el futuro, el control de la prestación real media va a ser fundamental para contener el crecimiento del gasto sanitario público. De este factor forma parte el gasto en nuevas tecnologías, la evolución de las prácticas médicas (personal sanitario por cama, utilización cama/día, consumo intermedio, la utilización de los servicios médicos -consultas médicas- y consumo de productos farmacéuticos en ambulatorio) y el crecimiento de los salarios del personal sanitario en términos reales. Se trata, por tanto, de una gestión adecuada de los elementos enumerados.

La sostenibilidad del gasto sanitario público en España dependerá del crecimiento del PIB y del control de la prestación real media; se considera que la tasa de crecimiento del PIB que haga sostenible el gasto sanitario se sitúa en el entorno del 3,5 por ciento en términos reales.
El control de la prestación real media es, por tanto, un factor determinante para la sostenibilidad del gasto sanitario. Dicho control ha de realizarse tanto a nivel macroeconómico como microeconómico.

Otro reto que tiene la protección social y, por tanto, la Sanidad, deriva de la necesidad de mantener las cuentas públicas equilibradas a partir del 2002, y por tanto con déficit cero o ligero superávit. En la asignación de recursos presupuestarios competirá con los bienes públicos y con las prestaciones de la protección social redistribuidoras de la renta. Es necesario, de cara al nuevo siglo, estructurar la prestación sanitaria con arreglo a los principios básicos que a continuación se exponen.

Principios básicos para estructurar en el futuro
la prestación sanitaria
Toda política pública debe ser evaluada tomando como base dos criterios: el de la eficiencia y el de la equidad, siendo, por tanto, éste el primer principio que tendremos en cuenta en la nueva concepción de la asistencia sanitaria.

Si como hemos dicho, la Sanidad es un bien privado y el mercado puede dar respuesta, aunque ineficiente, a la demanda de dicho bien, parece lógico que para el futuro se tenga en cuenta el principio de asunción de responsabilidades por los ciudadanos. Razones de eficiencia aconsejan introducir criterios de mercado en el suministro de la Sanidad, ya que no se trata de bienes públicos puros: todo gratis para todo el mundo cualquiera que sea su nivel de renta es imposible.

En el Estado del Bienestar es necesario distinguir claramente las prestaciones contributivas (distribución de la renta en el ciclo vital) de las no contributivas, y dentro de éstas las que su finalidad es el suministro de servicios, caso de la Sanidad, y las que consisten en prestaciones monetarias (redistribución de la renta). Las prestaciones no contributivas, y por tanto la Sanidad, deben ser financiadas por los impuestos generales. Éste debe ser el tercer principio a tener en cuenta.

De acuerdo con la Constitución, España está constituida en un Estado de Autonomías, existiendo por tanto tres niveles de gobierno: la Administración central, la autonómica y la local. Es por tanto, necesario establecer un principio, que sería el cuarto, que delimite claramente el nivel competencial en cada una de las prestaciones, que evite interferencias entre Administraciones con la consecuencia de utilizar los bienes de la protección social como instrumento de captación de votos. En una primera aproximación, las operaciones de distribución de la renta en el ciclo vital y las de redistribución de la renta deberían corresponder, de acuerdo con la conclusiones de la doctrina, a la Administración central, en tanto que los suministros de servicios deberían estar a cargo de las comunidades autónomas y de la Administración local. Serían por tanto las Administraciones territoriales las autoridades competentes en la prestación de la asistencia sanitaria.

El quinto principio básico sería el de fomentar la cobertura privada del riesgo de enfermedad a través de incentivos fiscales, lo que requiere fijar previamente el nivel de cobertura que para cada prestación conceden los entes públicos.

La eficiencia en la prestación sanitaria
Así como en las pensiones la equidad debe constituir el criterio esencial de ordenación futura, en el servicio de Sanidad la eficiencia debe ser el pilar básico de la ordenación de esta prestación, conservando el principio de equidad actualmente existente.

Para conseguir la eficiencia debería introducirse criterios de mercado en la producción de la Sanidad, que es un bien privado, lo que podría dar lugar a eliminar las ineficiencias que se producen cuando la producción de un bien privado se traspasa a la esfera del sector público.

Wolf(1) dice que en un contexto de no mercado, las internalidades aumentan de modo excesivo los costes de los organismos públicos, citando las dos siguientes internalidades:

a) crecimiento presupuestario (más es mejor). Al faltar el beneficio como criterio de motivación y valoración del rendimiento, un organismo de no mercado puede considerar el tamaño de su presupuesto como su principal internalidad.

b) progreso tecnológico (lo nuevo y lo complejo es mejor). En Medicina puede producirse un sesgo en favor de la atención sanitaria de la máxima calidad. Dado que los hospitales públicos no pretenden maximizar sus ingresos netos, no se plantean si el coste adicional de la nueva tecnología queda compensado por los progresos curativos. El desarrollo de nuevos sistemas que incorporan la tecnología más reciente se toma como un imperativo organizativo.

La introducción de criterios de mercado para ganar eficiencia ha de efectuarse tanto a nivel macro de introducir la competencia dentro del mercado público de la Sanidad, como a nivel de los centros públicos que producen el servicio de Sanidad, que deben tener estructuras organizativas y sistemas de gestión análogos a los de las empresas privadas.

Cuando hablamos de la necesidad de crear un mercado competitivo de la Sanidad, no queremos decir que se vuelva a la situación primitiva de una necesidad privada financiada vía precio, sino que permaneciendo la provisión pública, se establezca una competencia entre los agentes productores del servicio Sanidad y un margen de elección de médico y hospital por parte de los pacientes, sin que para nada se vea afectada la equidad en el acceso a los servicios sanitarios. En este mercado competitivo, los costes y la calidad del servicio constituirán los desafíos principales para los hospitales públicos.

Se trata, en definitiva, de crear un mercado regulado de la Sanidad, donde se eliminen, en la medida de lo posible, las ineficiencias generadas en el sistema público sanitario, caracterizado por la planificación de las necesidades sanitarias públicamente definidas, la producción pública y el desconocimiento de los deseos individuales de los pacientes que no tienen opción de manifestarse.

La implantación en España del mercado mixto competitivo forzaría a los centros sanitarios públicos a adoptar una organización adecuada y sistemas de gestión empresariales y no burocráticos como los que hoy día existen, ya que han de ser eficientes para poder competir con el sector privado y no ser expulsados del mercado. Condición necesaria para el funcionamiento del mercado sería delimitar las prestaciones a cargo del Estado.

El suministro de la Sanidad de forma gratuita para todo el mundo, cualquiera que sea el nivel de renta y sin delimitación de las prestaciones, da lugar a que las fuerzas del mercado que garantizan habitualmente la eficiencia económica no entren en juego. Para conseguir la eficiencia es necesario, a juicio de Stiglitz(2), que el asegurado asuma una parte de los costes médicos que limite la demanda de consumos innecesarios. En todo caso la implantación del ticket moderador deberá tener en cuenta la renta familiar para no perjudicar la equidad en el acceso. De esta manera, todo el mundo, se enfrentaría con una parte del coste marginal real de sus acciones, con lo cual el problema de riesgo moral quedaría atenuado.

Cuando la Sanidad se suministra gratuitamente, el consumidor, al no tener que pagar, demanda determinados tipos de servicios sanitarios hasta que el beneficio marginal que le proporcione sea cero, a pesar de que su provisión tenga un coste marginal real, produciéndose una distorsión que puede llegar a ser muy importante.

Para controlar el consumo de Sanidad, los poderes públicos pueden acudir al mecanismo de racionamiento, que puede efectuarse a través de la cola o del precio, pagando una parte del coste del servicio en forma de tiempo (cola) o en dinero (precio). Si se establece el ticket moderador para el uso de los servicios de asistencia sanitaria, continúa la distorsión provocada por el consumo excesivo, pero menos que en el supuesto de suministro totalmente gratuito. Conceptualmente, al menos, nada impide que se establezcan tickets moderadores del consumo de asistencia sanitaria para corregir ineficiencias(3).

Respecto a su incidencia sobre la equidad, entendida ésta como igualdad en el acceso, podemos decir que la valoración dependerá de la situación que sirva de base para la comparación, Si se efectúa con la situación actual en la que todo el consumo de Sanidad es gratuito, pudiera producirse una relativa pérdida de equidad en el sistema, si bien con una dosis de ganancia de eficiencia al eliminar el exceso de consumo. Es posible que, inclusive, la equidad en el acceso no quedara afectada por la implantación del ticket moderador, ya que se produciría una reducción de la demanda en los consumos superfluos (exceso de consumo dada la gratuidad total de la prestación), pero no en los consumos necesarios, para los cuales la demanda continuaría siendo bastante inelástica, no siendo, por tanto, el ticket moderador una barrera de acceso.

En el mercado competitivo regulado de la Sanidad que hemos expuesto, deben quedar claramente delimitadas las funciones de regulación, de provisión a cargo del Estado, la de aseguramiento a cargo de los Servicios de Salud de las CC.AA. y las de producción que pueden ser realizadas por centros públicos o privados en competencia. Con este sistema el riesgo de la prestación del servicio sanitario recaería prácticamente en el Estado, como ha venido sucediendo en el pasado, excepto para la suministrada por centros privados concertados.

Pero si junto a la eficiencia que se pretende conseguir a través del mercado mixto competitivo de la Sanidad, se elige el modelo de trasladar el riesgo a los productores de la asistencia sanitaria, dando certeza al volumen de gasto público, nos encontraríamos con un mercado en el que los oferentes serían compañías aseguradoras del riesgo mediante el pago por la Administración pública de una prima capitativa igual para todas, con ciertas correcciones en función del sexo, edad, etc, para evitar la selección adversa de riesgos. La provisión continuaría siendo pública, con opción de los asegurados para elegir la compañía aseguradora. En la actualidad este modelo se da en la Mutualidad de Funcionarios de la Administración Civil del Estado (MUFACE) y con ligera variante en el Hospital de Alcira de la Comunidad Valenciana.

Si se crea el mercado, es necesario plantearse el tema de su organización y su funcionamiento.
-Organización del mercado:
La organización eficiente del mercado sanitario requiere abordar las cuestiones referentes a quiénes serán los agentes del mercado y cuáles las funciones que tendrían a su cargo cada uno de ellos; qué criterios deberían seguirse en la asignación territorial de los recursos, ya que la situación actual no puede mantenerse por mucho tiempo; cómo se distribuiría la financiación a nivel de Gobierno Autónomo entre los compradores de servicios con base en el principio de que el dinero siga al paciente, y, por último, qué fórmulas deberían utilizar los compradores de servicios para contratar con los suministradores públicos y privados los servicios sanitarios, con la restricción de que el volumen de prestaciones adquiridas y su coste se encuentre dentro del presupuesto asignado a su demarcación.

Para que este mercado pueda establecerse es necesario que se definan las prestaciones para las cuales se otorga la financiación pública, ya que en la actualidad nuestro modelo de asistencia sanitaria pública es totalmente abierto, no existiendo prácticamente limitación alguna de prestaciones.

Organizado el mercado, es necesario analizar las siguientes cuestiones:
a) Quiénes podrían ser productores de servicios sanitarios del mercado mixto (introducción de la competencia por el lado de la oferta) y las condiciones de entrada en dicho mercado (acreditación).
b) Libertad de elección de los pacientes tanto de médico como de hospital, introduciendo así la competencia por el lado de la demanda, convirtiendo la calidad en el servicio a los pacientes en eje de la competencia.
c) Facturación por los centros públicos y privados de los servicios hospitalarios prestados, tanto para conocimiento de los pacientes como para su pago por el Insalud o Servicios de Salud de las comunidades autónomas.
d) Facturación por los consultorios y centros de salud públicos y privados de los servicios de Atención Primaria para su pago por el Insalud o Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.
e) Sistema de presupuesto flexible para cada centro público, para hacer depender su presupuesto de funcionamiento de la participación en el mercado mixto (volumen de pacientes) y de la productividad organizativa (eficiencia interna).
f) Fórmula para ofrecer servicios que satisfagan los deseos individuales de los pacientes.
g) Control de la calidad de las prestaciones, que deberá permanecer en la Administración.

La implantación en España del mercado mixto competitivo que hemos expuesto forzaría a los centros sanitarios públicos (hospitales, centros de salud, consultorios, ambulatorios, etc.) a adoptar una organización adecuada y sistemas de gestión empresariales, pues han de ser eficientes para poder competir con el sector privado y no ser expulsados del mercado.

En cuanto a la organización, existen dos alternativas: bien el reconocimiento de personalidad jurídica propia como entidades de derecho público que por ley han de ajustar su actividad al ordenamiento jurídico privado, bien que funcionen como servicios descentralizados sin reconocimiento de personalidad jurídica propia, pero sometida su actividad al ordenamiento jurídico privado, lo que requiere norma con rango de ley. En ambos supuestos se descentralizarían o desconcentrarían en los hospitales las atribuciones necesarias para que funcionen con autonomía de gestión.

Los hospitales estarían regidos por un Consejo presidido por el representante del propietario del hospital (Insalud, Servicios de Salud, etc).

Internamente, el hospital podría organizarse en unidades que funcionarían como centros de responsabilidad dentro del propio hospital. Tendrían tal consideración la unidad de gestión del proceso clínico, que constituye la función principal de un hospital, y cada una de las unidades que gestionan la producción de servicios intermedios o complementarios dentro del hospital (análisis, radiologías, comidas, limpieza, estancias, etc).

Es necesario abordar los problemas que plantea este tipo de organización: consideración de dichos centros de responsabilidad como centros de beneficios o de costes operativos, el precio que debe utilizarse para valorar los suministros efectuados por los centros productores de servicios intermedios a los centros demandantes (precio de transferencia), la implantación de un sistema de incentivos que haga participar al personal en los resultados de cada centro de responsabilidad, la alternativa entre la producción de servicios intermedios dentro del propio hospital o fuera del hospital, la implantación de presupuestos clínicos como un instrumento al servicio de la eficiencia, etc.

-Sistema de gestión:
En cuanto a la gestión, hay que analizar cómo podrían gestionarse de manera eficiente los recursos utilizados por el propio hospital (humanos, equipo capital y materias primas) y el propio proceso productivo.

La gestión eficiente de los recursos humanos tiene en el hospital una gran importancia, ya que el gasto de personal representa el 75 por ciento del coste de producción del servicio de asistencia hospitalaria. Aquí sólo queremos destacar dos cuestiones:

a) En general, el personal debería estar acogido a la legislación laboral, pues ello no conculca el principio de que el régimen jurídico del personal al servicio de las Administraciones Públicas es el funcionarial, desde que el Tribunal de Justicia de la Comunidad Europea ha precisado la excepción del artículo 48.4 del Tratado de Roma.
b) La retribución del personal debería tener dos partes: una fija, en función del puesto de trabajo, y otra variable, capaz de incentivar al personal a conseguir los objetivos fijados, cuya regulación sería de la competencia de cada hospital.

En cuanto a la gestión del equipo capital, dada la fuerte innovación tecnológica existente en el sector, se produce una rápida obsolescencia de los equipos, lo que requiere una intensiva utilización de los mismos.

La gestión de las materias primas comprende dos fases: la de las compras y la de las materias primas en sentido estricto, que deben ser gestionadas de forma análoga a cómo se realiza en las empresas industriales.

En relación con la gestión del proceso de producción, deben analizarse las cuestiones que afectan a la gestión de cada uno de los componentes de la cadena de producción: admisión, equipo médico, diagnóstico, terapéutica, proceso clínico, servicios intermedios y servicios complementarios.

La gestión del hospital ha de ser controlada. El objetivo del sistema de control interno ha de ser apoyar al gestor en el proceso de toma de decisiones para que se obtengan los resultados deseados, ha de cubrir todos los aspectos de las actividades del hospital y de los centros de responsabilidad en que se estructure y ha de ser periódico y cuantitativo.

El informe que periódicamente se someterá al director del hospital analizará las causas de las desviaciones entre lo programado y lo realizado (volumen, mix, precio y eficiencia), de forma que suministre a los responsables la información adecuada para tomar oportunamente las correcciones necesarias.

La gestión del hospital por objetivos y el control por resultados haría posible suprimir el control de legalidad "a priori" y trasladarlo "a posteriori", integrado dentro de la auditoría operativa de gestión a cargo de la Intervención General de la Administración del Estado.

El funcionamiento presupuestario del sistema propuesto sería el siguiente:
El área clínica, como responsable del proceso clínico, deberá disponer del correspondiente presupuesto, donde se recoja la totalidad de los gastos de dicho proceso (presupuesto clínico) y asumir, en consecuencia, la responsabilidad de su ejecución.

Cada área del hospital configurada como un centro de responsabilidad debe elaborar su presupuesto, fijándose objetivos para cada uno de ellos. El presupuesto de cada área debe recoger la totalidad de su actividad, inclusive la derivada de suministros efectuados a petición de otras áreas, ya que el presupuesto debe ser el instrumento al servicio de la gestión, tanto de los directores de área como del gerente.

Al presentar el presupuesto global del hospital deberán quedar eliminadas las operaciones internas (las realizadas entre áreas del hospital), y sólo aparecerá la actividad del hospital con agentes externos al mismo.

El presupuesto de los hospitales debe dotarse de flexibilidad, que le permita adaptarse a los cambios en su volumen de producción a consecuencia de los ingresos generados.

La estructuración del presupuesto en la forma expuesta facilitará la implantación de una contabilidad de costes por líneas de productos.
Notas

(1)-Wolf, Ch. «Marquets of Governments« (1998).
(2)-Stiglitz, J.E. «The Economic Role of the State« (1989).
(3)-Barea J. y Gómez Ciria, A. «El problema de la eficiencia del sector público en España. Especial consideración de la Sanidad«. I.E.E. (1994).

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Ponencia presentada en las XI Jornadas de Cooperativismo Sanitario, organizadas por Asisa-Lavinia.