La Atención Primaria
busca una salida
 Demasiada burocracia, necesidad de tiempo, escasez de
recursos, ausencia de motivación, avidez de objetivos definidos... los profesionales
médicos de Atención Primaria hace tiempo que recuerdan estos y otros temas, y lo siguen
haciendo con la esperanza de encontrar una solución a un modelo sanitario que, para
todos, necesita cambiar mucho. La divergencia aparece a la hora de aplicarle un
calificativo a este cambio: unos defienden que está "agotado", otros matizan
que la base es buena pero "no se ha desarrollado del todo". En medio, sin
matices, lo que apuntan como la realidad: la Atención Primaria, aseguran gran parte de
sus profesionales, clama una solución. |
Anna Borau
El modelo sanitario está en crisis sin duda alguna".
Para el doctor Rafael de Pablo González, portavoz nacional de la Plataforma 10 Minutos,
esta afirmación no permite matices, pero al mismo tiempo defiende que no es negativo:
"reconocer y afirmar esto creo que es muy bueno, porque implica que conocemos el
problema y que sabemos que se deben hacer cosas para cambiarlo". De Pablo encaraba
así su intervención en el congreso anual de la Sociedad Española de Medicina General
(SEMG), en el que se planteó un tema que a la mayoría de médicos se les antoja ya
demasiado antiguo, pero que no por ello se debe obviar: ¿está el modelo de Atención
Primaria agotado?
Y ya en esta cuestión es dónde se plantean los matices.
"Algo está agotado" explica Juan José Rodríguez Sendín, vocal de médicos
titulares de la Organización Médica Colegial y expresidente de la SEMG, "cuando no
cumple los objetivos que tenía marcados, cuando no es capaz de poner solución y no sabe
seguir". "No podemos decir que esté agotado" apunta el doctor Ángel
Modrego Navarro desde la gerencia de Asistencia Primaria de Toledo, "lo que pasa es
que hay áreas en las que no se ha acabado de desarrollar".
Parece que entre médicos y gerentes, tanto los unos como los otros, no hay
unanimidad a la hora de definir un adjetivo para este modelo que empezó su nuevo camino
hacia el año 1984, con la conocida reforma asistencial. "El debate ya está abierto,
porque si dudas en cómo calificarlo es porque algo no está claro" apunta en este
sentido Rodríguez Sendín, quien, al igual que el resto de profesionales consultados por
EL MEDICO, no duda en afirmar sin reparos que la evidencia está ahí, y ésta señala que
actualmente existe más de un problema por corregir. "Como en todo", asegura
Javier Dodero, director gerente del área 8 de Atención Primaria de Madrid, "todo
debe evolucionar y adaptarse a los cambios para seguir adelante".
Pero antes de hablar de futuro, todos coinciden que hay
que tener claro el presente analizando el pasado.
¿Reforma o evolución?
"Los modelos no son buenos ni malos" asegura Rafael
de Pablo, "sencillamente hay que mirar cómo se evalúan y se adaptan".
La aparición del modelo que centra ahora nuestra
atención se remonta, como hemos dicho, a mediados de los años 80. Para todos se
presentó entonces como la alternativa a los problemas que desde la profesión médica se
venían padeciendo en el ámbito de la Asistencia Primaria aunque con el matiz, según
recuerda Juan José Rodríguez Sendín, que ejerce en Noblejas (Toledo) "de que en
aquél momento no era un modelo definido como alternativa, sino una evolución más que
necesaria". No obstante, tal como la apunta Ángel Modrego: "sus principios son
más que buenos y no se puede negar que ha calado en la sociedad". Una opinión que
ratifica también el exsubdirector general de Primaria, Javier Dodero, quien defiende que
"sin duda es un modelo de éxito".
Ya sea como reforma o como evolución, lo cierto es que
los principios a seguir que apuntaba el modelo siguen en boca de todos: acercamiento al
paciente, necesidad de promocionar la educación y prevención de la salud, formación
para el profesional... Pero ya en los orígenes se sigue manifestando la divergencia,
porque, paralela a las anteriores afirmaciones, se erigen las que refleja Juan José
Rodríguez Sendín: "ya surgió tremendamente débil, no tenía objetivos claros, no
se medía su calidad y efectividad, no se corrigió cuando se debía corregir"; y
también las que manifiesta sin reparos el zaragozano Rafael de Pablo: "lo cierto es
que ha sido siempre más ideológico que técnico, siempre se ha basado en bastante
filosofía, y hoy lo estamos pagando".
Al lado de esas afirmaciones se encuentra la estadística,
ya conocida, aportada por Javier Dodero: el 88’3 por ciento de los usuarios expresan
una elevada satisfacción con la atención que se les presta desde Primaria.
Un presente cargado
de quejas
Pero el presente, como todo prisma, también tiene diferentes
perspectivas. Para Javier Ulibarri, del centro de salud de San Jorge (Pamplona), "es
evidente que el paciente se siente bien atendido, pero eso no quiere decir que se le haya
atendido bien, o como mínimo no que se haya hecho por él todo lo que se podía
hacer".
Las afirmaciones del también presidente de la Sociedad
Navarra de Medicina Familiar y Comunitaria y Atención Primaria vienen a reflejar la
presión que muchos profesionales de la Medicina expresan desde hace tiempo. "Es
preocupante", reconoce el doctor José Manuel Muñoz, vocal de médicos titulares de
Sevilla y del Consejo Andaluz de Salud, "que se den porcentajes tan altos del
síndrome de burnout entre nuestros compañeros", y añade, "y los que no están
‘quemados’ están muy desmotivados".
Un estado de ánimo que,
para Domingo Coronado, director gerente del Hospital Morales Meseguer de Murcia, viene
dado por diferentes cuestiones: "los pacientes no se quejan porque, a pesar de todo,
los objetivos se intentan cumplir"; "es el profesional el que ve como toda la
presión recae sobre él y al mismo tiempo percibe que no ve desarrollada su carrera
profesional, que no tiene incentivos, ...".
Tanto para Coronado, como para el resto de profesionales
médicos consultados, esta película tiene tres grandes protagonistas: los profesionales
médicos, los políticos y representantes de la Administración, y los pacientes. Aunque,
como reconoce el doctor Albert Ledesma desde Vic (Barcelona), "habría que priorizar
mucho más todavía la opinión y decisión del paciente".
Según los médicos entrevistados, la cuestión podría
resumirse en los términos ya apuntados... y uno de los primeros es la falta de tiempo.
Una necesidad condicionada por otros muchos factores.
Entre los que se encuentra, también desde hace tiempo, la llamada
"masificación" de la Asistencia Primaria. "Deberíamos replantearnos las
ratio de pacientes por médico que tenemos establecidas" asegura Javier Ulibarri, y
es que para muchos el tener 1.800 ó 2.000 habitantes por médico es aún una cifra
demasiado elevada. En esta misma línea, los apuntes se van siguiendo: "es una
cuestión en la que entran en juego muchas variables", reconoce Ángel Modrego desde
la gerencia toledana, quien plantea "evidentemente tampoco es lo mismo tener una
población dónde hay 1.500 pacientes con una media de 35 años que la que debe asumir la
atención de los mismos pacientes cuando entre estos segundos más del 70 por ciento
superan los 65 años". Y a la vez, señala Ulibarri, también hay que establecer
cómo reasignar esos pacientes, cómo establecer esos parámetros, en función de los
servicios que se estén prestando, porque, asegura, "tampoco es lo mismo si se tiene
que hacer el seguimiento de numerosas pruebas complementarias".
Sea como fuere, el hecho es que los médicos sienten que
entre las primeras causas de presión para ejercer con toda responsabilidad su profesión
está la de que les falta tiempo. "Y ese es el único factor que no podemos
modificar" asevera Ulibarri.
La situación laboral
Entre todas estas reivindicaciones, se retoma una ya
mencionada. Además de sentir la presión de que todo el peso recae sobre ellos, muchos
médicos de Atención Primaria sienten que su situación laboral no es la idónea.
"Es un hecho que los médicos españoles somos los peor pagados de Europa",
asegura Juan José Rodríguez Sendín, "y me sorprende y me indigna que se den hechos
como los que se están conociendo últimamente".
Paralelo a ello, está
"la incertidumbre" según califican algunos a la situación, de saber cómo se
va a resolver el "conflicto" de las cotizaciones. Y es que, según ha explicado
a EL MEDICO el doctor zaragozano Leandro Catalán, los médicos titulares no conocen
actualmente qué les depara el futuro. La dicotomía entre el ser asalariados del sistema
de salud y funcionarios de las respectivas Administraciones sanitarias comunitarias
establecía en un principio cotizaciones para ambos sistemas: por un lado, el régimen
general de la Seguridad Social en calidad de trabajador por cuenta ajena para el Insalud y
por el otro el régimen general de funcionarios (MUFACE).
Según el mismo médico general, por el año 1993 las
leyes de presupuestos introdujeron el poder dejar, voluntariamente, de cotizar para la
Seguridad Social, mientras se establecía como obligatorio el régimen MUFACE y se
mantenía la posibilidad de seguir cotizando en los dos. "Ahora", asegura
Catalán, "una nueva normativa que integra la Asistencia Primaria establece que se
debe elegir entre uno de los dos, que se debe hacer efectiva la elección antes del 30 de
junio y que aquél que no opte pasará directamente a considerarse dentro del sistema de
Seguridad Social". "Los informes" explica el facultativo, "son
contradictorios, nos sentimos indefensos y nadie nos da una respuesta concreta a este
hecho: no sabemos qué pasará con lo que hemos cotizado hasta ahora, no sabemos cómo
repercutirá esto en las pensiones que cada uno se había planteado durante años para
asegurar su futuro y el de su familia... y estamos hablando de casi 20 años".
Catalán, vocal de médicos titulares del Colegio de Zaragoza, no duda en calificar la
situación de "expolio de los derechos de los médicos", una resolución que se
apuntó también entre las conclusiones del congreso de la SEMG celebrado recientemente en
Santander y que reunió a más de un millar de médicos generales.
"Uno de los problemas laborales de los médicos"
resume Javier Ulibarri, "es quizás que muchos se preocupan porque no tienen trabajo
y ven que, aún con la saturación, no se crean plazas suficientes... y los que tienen
trabajo se preocupan de las condiciones, tanto laborales como estructurales en las que
tienen que desarrollarlo". Aun con todo, el tema salarial y laboral, reconocen, es
sólo una más de las cuestiones.
Necesidad
de redefinición
Porque, retomando la vigencia o no de un modelo para unos
agotado para otros exitoso aunque no sea perfecto, entre las demás cosas que preocupan a
los integrantes de este sistema de Atención Primaria, tanto gerentes como médicos es la
necesidad de definición.
Sea porque no se ha acabado de desarrollar, sea porque
está agotado, en palabras de Juan José Rodríguez Sendín "ni el diseño original
se cumple". Para el vocal nacional de médicos titulares, lo que era un primer
objetivo de Medicina integral, al individuo, a la familia, al entorno "se ha
convertido en mera función asistencial.
Aun así, nadie pone en duda lo que Ángel Modrego
califica como "unos valores muy importantes". Si para Javier Dodero el modelo es
claramente "exitoso", Modrego va más allá y afirma que "su continuidad
está más que garantizada". Según el gerente toledano, aunque no se haya
desarrollado del todo "ha supuesto un paso importante para la Asistencia
Primaria". Los cambios en estos años, afirman, han sido considerables, aunque todos
argumenten al mismo tiempo que es la misma sociedad la que ha cambiado y algunos apunten
que, aunque también haya cambiado, el modelo se va adaptando con ligero retraso respecto
al cambio social.
Según Rafael de Pablo, los puntos fuertes de esta reforma
de la Asistencia Primaria eran precisamente el planteamiento de la mejora de la
formación, la potencialización de la investigación, la creación del trabajo en equipo
y el aumento de la capacidad resolutiva. Unos puntos que, como ya se ha puesto en
evidencia, no siempre se han llevado a cabo con todo el éxito que, al menos los
profesionales médicos, esperaban. En este sentido se apunta, pues, la necesidad de una
nueva redefinición. "Debemos conseguir redefinir" explica José Manuel Muñoz,
también presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina General, "cual es la carga
asistencial que debe soportar el profesional, cuántos pacientes debe tener cada área
sanitaria, encontrar una medida media de la calidad del servicio que se pretende
conseguir... teniendo en cuenta las características de cada área".
La calidad se apunta pues como otro de los factores a
debatir. Una calidad que Ángel Modrego define como "prestar a los usuarios los
servicios en condiciones óptimas y teniendo en cuenta los recursos con el mínimo riesgo
para el paciente". En este sentido, el toledano apunta que "sin duda una de las
mejores características de nuestro sistema sanitario es su tradición de
autoevaluación", aunque reconoce que "hay que cambiar la manera de medir
resultados y optar por la acreditación de servicios". "Una medida de
calidad" esgrime Javier Ulibarri, "que debe servir para mejorar, nunca para
castigar, siguiendo criterios objetivos y priorizando una mejor atención al
paciente".
En este aspecto también juega un papel importante la
sociedad. Según reconocen facultativos y gerentes, los ciudadanos cada vez exigen mayor
cantidad de servicios y cada vez mayor calidad asistencial. "Es una exigencia
totalmente lícita" asegura José Manuel Muñoz, "pero a la vez debemos tener en
cuenta, o prever, que nuestra sociedad además de exigirlo requerirá un modelo
asistencial más detallado, que preste más atención a una sociedad cada vez más
envejecida, con nuevas perspectivas y necesidades".
Las transferencias sanitarias:
una esperanza de futuro
El tema económico y de gestión no deja de ser también un
aspecto relevante. Y en este ámbito, todos los entrevistados coinciden en señalar que la
completación del proceso transferencial, previsto para este mismo año, puede ser sin
duda una esperanza para la Asistencia Primaria. La frase "es muy positivo acercar la
toma de decisión a la realidad del ejercicio" ha sido, sin duda, la más expresada,
juntamente a que todos reconocen que, aun sin transferencias, la Asistencia Primaria, su
calidad y sus problemáticas, es más bien parecida en todo el Estado español.
Por en medio, la duda de
si esta transferencia de decisión irá acompañada de los recursos necesarios para
llevarla a cabo. Para José Manuel Muñoz, "si se tiene capacidad de decidir pero no
se cuenta con el recurso para llevarlo a cabo seguiremos igual". Un aspecto obvio que
Rodríguez Sendín matiza retomando aspectos ya conocidos: "quien utilice la falta de
recursos para eludir responsabilidades está poniendo una excusa". Lo que en
principio parece una contradicción lo explican aludiendo a la necesidad de redefinir las
prioridades. Hay que dejar claro, afirman, cuáles son los servicios prioritarios que se
deben cubrir, cuál es la calidad que se debe conseguir y qué es necesario (y
proporcionarlo) para conseguir que se lleve a cabo.
Y para cumplir esta última premisa todos los médicos
cuestionados citan el mismo argumento reivindicador: los profesionales médicos deberían
tener una mayor capacidad de decisión a la hora de poner solución a problemas que les
afectan directamente.
"No sólo es cuestión de poner más recursos",
explica Juan José Rodríguez Sendín, "porque se tiende a generalizar". El
vocal de médicos titulares esgrimía así un argumento que también sus colegas recogen:
se debe especificar qué recursos necesita cada cuál, y para ello, apuntan, los más
indicados en decidirlo son los que conocen el día a día. Aunque normalmente, tal como
reconoce Javier Ulibarri desde Navarra, "ni aquí, que tenemos transferida la Sanidad
desde hace años se nos hace excesivo caso a los profesionales, aunque no podemos negar
que a veces se nos pida opinión y que la relación con la Administración es
fluida". Para Ulibarri, que se posiciona entre los defensores de las reformas, de
redefinir postulados, más que de radicalizar otro modelo, una de las necesidades
primordiales pasa por conseguir "el trabajo en equipo como tal".
Pero hasta ahora, parece que lo que más pesa es la
posible rigidez del modelo que perdura en la zona más extensa del territorio. Según Juan
José Rodríguez Sendín, "lo más destacado es que sabiendo que esto no funcionaba
no se haya probado ninguna alternativa ni una sola vez en ninguna zona del Insalud".
