En busca de una panacea
para el conflicto entre médicos y aseguradoras
 POR PRIMERA VEZ DESDE SU CREACIÓN, HACE CASI 15 AÑOS, LA MESA NACIONAL
DE ASISTENCIA COLECTIVA DE LA OMC EMPIEZA A VER LA LUZ EN EL ETERNO DEBATE QUE EN SU SENO
MANTIENEN MÉDICOS Y ASEGURADORAS. TODOS SE HAN PUESTO DE ACUERDO EN LLAMAR A LAS COSAS
POR UN MISMO NOMBRE Y ESTÁN EN VÍAS DE CONSENSUAR UN NOMENCLÁTOR QUE SIENTE LA BASE
PARA FUTUROS ACUERDOS. AUNQUE NADIE CONFÍA EN DAR CON LA PANACEA, AMBOS COLECTIVOS
EXHIBEN EL MEJOR DE LOS TALANTES EN LA NEGOCIACIÓN. |
Jaime López
Todo ha vuelto ya a la calma. Pero, la situación llegó a
tal extremo que, por ejemplo, en León once traumatólogos llegaron a negarse a ofrecer
sus servicios a los pacientes asegurados con la compañía Adeslas porque ésta pretendía
rebajar sus honorarios, hasta en más del 40 por ciento en algunas intervenciones. La
protesta afectó a cerca de 4.000 pacientes que debieron buscar otros cauces de
asistencia. "El 99 por ciento de los enfermos estaba de nuestra parte y muchos fueron
a quejarse a las aseguradoras", indica uno de los traumatólogos implicados. Dos
meses después, Adeslas se ha comprometido no sólo a no bajar los honorarios sino a
elevarlos conforme al incremento del IPC.
El esquema, tanto su planteamiento como su resolución,
puede no ser extrapolable a otros escenarios, pero muestra la divergencia de intereses que
mueven a médicos y aseguradoras. El conflicto es tan antiguo como éstas últimas. Los
médicos reclaman más honorarios y las compañías replican que los beneficios no dan
para más. La Mesa Nacional de Asistencia Colectiva de la OMC lleva tratando desde hace
casi 15 años y que en estos momentos ha recobrado luz por primera vez desde su creación.
Hace ahora un año y medio, José María Nieto se hizo cargo de la vocalía de Asistencia
Colectiva de la OMC. "En la mesa nacional, nos encontramos un ‘maremagnum’,
con los colegios fraccionados entre sí y las compañías, también. Había que partir de
cero". El punto de partida ha consistido en elaborar un nuevo nomenclátor -listado
de todas las actuaciones médicas- que fuera aceptado por todos. El acuerdo se consiguió
el pasado 19 de mayo, fecha en que se establecieron las bases para una nueva relación
entre médicos y aseguradoras. Además del nomenclátor, se acordó redactar un contrato
de prestación de servicios, crear una comisión paritaria para dirimir problemas y
alcanzar un acuerdo sobre honorarios.
"El nomenclátor es lo fundamental", explica Nieto.
"En realidad, esto no significa que se solucione nada, pero es la primera vez que
todos nos ponemos de acuerdo en adoptar un mismo lenguaje". El nomenclátor sienta la
base para poner precios homologables, en lo que se llama fase de baremación. Pero estos
precios sólo pueden ser sugeridos, dado que se está en un terreno de libre competencia
en el que fijar las tarifas iría contra esa libre competencia. El director médico de
Sanitas, Julián Ruiz, advierte, sin embargo, que, a pesar de que el nomenclátor esté
terminado para antes este verano, "hasta el año 2001 no será operativo porque es
necesario adaptar los sistemas informáticos de las empresas". En estos momentos, la
petición de una subida de los emolumentos de los médicos se concentra en la revisión de
los baremos, es decir, de los precios de los actos médicos. Con frecuencia llevan
congelados varios años. "En técnicas diagnósticas hace diez años que no se suben
los honorarios; y en consultas, hasta cinco años", refiere el vocal de Asistencia
Colectiva de Baleares, Joan Gual.
Cuestión de baremos
Una vez todo el sector se maneje con la misma nomenclatura,
el siguiente paso es negociar los baremos. Es también el punto donde previsiblemente
volverán a surgir las fricciones más profundas. "¿Por qué no se revisan los
baremos?", se pregunta el presidente de la agrupación de los seguros de enfermedad
de UNESPA, Teótimo Saéz, miembro activo de la Mesa Nacional de la OMC. "Porque al
crecer mucho el coste de la siniestralidad (el gasto en asistencia sanitaria), no queda
dinero". Y ¿en qué sube esa siniestralidad? Según Sáez, en el número de actos
médicos. "hay una hiperinflacción del número de actos". Los pacientes
demandan más actos, en parte por que la población está envejeciendo y ello eleva este
número. Al tiempo que, según Sáez, el propio sistema incentiva esa elevación, ya que
se paga al médico en función de ese número de actos. "El incremento en las primas
que pagan los asegurados se va en pagar el incremento del número de actos médicos",
asegura Sáez. "Lo único que puede hacerse es no revisar el precio de estos, lo que
puede ser otro incentivo para que éstos aumenten".
Sáez se muestra algo pesimista. "No hay propuestas. La
solución plena es difícil, pero se puede mejorar la situación actual". Critica que
el médico se fije únicamente en el precio del acto médico y no en que el número de los
mismos se ha elevado. "Si se oculta una parte de las cosas, el análisis de la
realidad no sirve de nada".
"Los baremos" refiere el director médico de
Sanitas, Julián Ruiz, se están revisando constantemente, porque la tecnología varía
los precios del acto médico. No se paga lo mismo por una resonancia magnética ahora que
hace diez años. Por esto, los médicos deberían hablar de lo que ellos perciben en
total. Ahí sí que se incrementa, y no por baremos. Por su parte, el vocal de asistencia
colectiva de la OMC, José María Nieto, reitera que el índice de frecuentación no está
engrosado por los médicos para ganar más. "Las compañías tienen sus mecanismos de
inspección si no se fían y si detectan algo en este sentido, que nos lo digan y se
estudiará". El vocal de Asistencia Colectiva de La Coruña, Paco Pedro Martín,
piensa que es más bien al contrario, que son las aseguradoras las que en sus folletos de
propaganda incentivan al cliente para que acuda más al médico, ya que ése es uno de los
argumentos de venta de la poliza. "Hay incluso actos médicos que no se pagan;
raramente te cuadran las cuentas", comenta Martín.
Pero la principal lamentación de los médicos es que se
pague por proceso y no por acto médico. "Quitaría el problema de la
frecuentación", indica Nieto. De esta forma, está previsto realizar un estudio de
los cinco procesos más frecuentes en cada especialidad, que habitualmente acaparan el 90
por ciento de las visitas.
Nieto es optimista. "Ahora mismo estamos sentado las
bases para llegar a un acuerdo. Hay buena voluntad y parece que las cosas se vayan a
arreglar. Luego propondremos novedades como que el paciente pague al médico en la
consulta y luego cobre de la compañía, entre otras. De esta forma, el usuario sabría lo
que cuesta su visita".
Precios orientativos
Entre las razones de este optimismo está la actividad de la mesa
nacional, cuyas reuniones se han convertido ya en una rutina. En el transcurso del verano
quedará debatida la baremación sobre la que empezará a negociar a finales de septiembre
o principios de octubre. Al final del proceso, la OMC marcará unos precios orientativos,
por debajo de los cuales el médico sabrá que está trabajando por debajo de la
competencia. En cuanto a los honorarios, se establecerán igualmente unos emolumentos
orientativos recomendados que se negociarán aparte con cada compañía.
Pero es un proceso lento. "Se ha perdido un año en
el que no se han subido los precios, en el que han subido los gastos pero no los
ingresos", se queja Nieto. Sobre si los ingresos generales del médico han subido,
Nieto aduce que si así fuera, habrá sido a base de trabajar más. "El facultativo
necesita cierto nivel adquisitivo para mantener la consulta. Si vemos que lo que paga el
paciente no llega para cubrir gastos, hay que ampliar el número de pacientes y de horas
de trabajo".
Nieto lamenta que en algunas intervenciones se pierde
dinero. "Tienes que coger cuatro taxis para ir a ver al paciente, más las horas de
trabajo, y te cuesta más de lo que ganas. A eso no hay derecho. Se presta a que se hagan
las cosas mal". Para Julián Ruiz, director médico de Sanitas, "tanto médicos
como aseguradoras somos conscientes de que tenemos que ir de la mano porque estamos en el
mismo barco. Si no, nos vamos al garete todos". En su opinión, la solución pasaría
por la política. "El factor rompedor de esta situación sería una voluntad
política de apoyo al sector privado, que se permita a la gente más libertad de elegir
entre cobertura pública o privada".
En este sector, tres compañías -Asisa, Adeslas y
Sanitas- acaparan el 50 por ciento del mercado. Ruiz hace notar que los beneficios del
sector son pequeños, comparativamente, con otras industria como la farmacéutica, donde
son de dos o tres dígitos por un dígito en las aseguradoras.
El índice de siniestralidad (gastos médicos del sector
partidos por ingresos) es del 83 por ciento. Es decir, de cada 100 pesetas, 83 se gastan
en asistencia médica. De ellas, según Ruiz, dos tercios son honorarios médicos.
Otro factor que genera el descontento entre los médicos,
según Ruiz, es que no a todo el mundo le va igual. "Aquí se cumple la regla de
Pareto, que un 20 por ciento de los profesionales acumulan el 80 por ciento de los
servicios e ingresos, por lo que no es lo mismo hablar con un médico que esté en el 20
por ciento que con uno del 80 por ciento". A pesar de todo, Ruiz es optimista.
"Estamos entrando en un ciclo económico que anima a la gente a hacerse un seguro
privado".
Trato diferenciado
Por su parte, Asisa se sitúa en cierto modo al margen del
debate. Enrique de Porres, adjunto al presidente de Asisa y uno de los fundadores de la
mesa nacional de la OMC de asistencia colectiva, cuando ostentaba el cargo de secretario
general de la CESM, sostiene que su empresa, por el hecho de ser gestionada por una
cooperativa formada por los propios médicos que la componen, no tiene ese problema.
"Ellos mismos deciden en asamblea cuánto quieren dedicar a honorarios". En
1999, esa cifra fue de casi el 60 por ciento. "En vez de dedicar 300 millones a
publicidad, pues los dedicamos a honorarios. Por eso otras tiene más publicidad que
nosotros". Ello conduce a otra de las reflexiones que se están imponiendo en este
debate: no todas las aseguradoras son iguales. Por ello, la intención es pactar de forma
diferente con cada una de ellas. "Las subidas lineales que quiere la OMC discriminan
a las que mejor pagamos a los médicos y esa no es la manera de afrontar esta
negociación". En su opinión, es difícil que se llegue a un acuerdo global del
sector. "El marco debería llevar a hacer actuaciones diferenciadas, porque los
acuerdos marcos sobre precios están prohibidos por la ley".
Datáfonos
Otra de las reivindicaciones de los médicos es el cambio del
sistema del datáfono, el aparato que registra las visitas de cada compañía en la
consulta del médico. Cada compañía exige su datáfono por médico. "La
administración de las compañías se lo han pasado a los médicos", explica José
María Nieto. "Son 9 ó 15 pesetas cada llamada a la aseguradoras". Según Joan
Gual, "en la recepción de consultas con varios médicos, en varias compañías,
puede haber hasta veinte datáfonos". La propuesta de la OMC es, por una parte,
unificar los datáfonos de todas las aseguradoras y, por otra, que el teléfono que deba
marcar el médico sea gratuito, es decir, un 900 en vez de un 902.
Otra queja recurrente por parte de las aseguradoras es el
exceso de médicos. "Somos el país del mundo con más médicos por habitante",
lamenta Enrique de Porres. En España, hay 70.000 médicos para los 40 millones de
habitantes. En el sector de las aseguradoras, hay 40.000 para 6 millones de asegurados. El
problema más intenso lo tienen las aseguradoras con cuadros más abiertos, es decir, que
dan mayores facilidades a los profesionales para ingresar en ellas. En este sentido, las
más abiertas son Asisa, especialmente, y Adeslas. Asisa, por su origen, en plena
posguerra como continuación de los igualatorios que surgieron antes de que se creara la
Seguridad Social, estaba abierta a todos los facultativos. Pero, el año pasado, la
asamblea decidió cerrar en cierto modo el cuadro, "entornar un poco la puerta de
entrada", explica de Porres. Prescindir de dos tercios de los profesionales es
una burrada que a nadie se el ocurre", puntualiza Teótimo Saez. "La premisa es
que no hay trabajo para todos. Esto es muy difícil de arreglar".
En este orden de cosas, el consenso en el
nomenclátor ha estimulado las negociaciones y refrescado los ánimos. Ambas partes tiene
claro su deseo de colaborar y el lugar donde debatir, la mesa nacional de Asistencia
Colectiva de la OMC. "La problemática no viene tanto de la actitud de la otra parte,
sino del escenario. No tenemos culpa ninguno", explica el presidente de UNESPA,
Teótimo Sáez. "Los Reyes Magos no van a venir; ya no vienen. Hay que
trabajar".
La batalla autonómica
En Cataluña, los protagonistas del debate son, por una
parte, los Colegios Oficiales de Médicos catalanes, encabezados por el de Barcelona
(COMB), y por otra, la Unión Catalana de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UCEAC),
que agrupa a más de 50 entidades.
El COMB pidió recientemente que se incrementaran los
honorarios en un 214-15 por ciento de acuerdo con a subida del IPC en los últimos cinco
años. La propuesta del COMB es que la tarifa mínima sea de 3.240 pesetas por acto
médico frente a la media actual de 2.600. Por su parte, las mutuas pretenden que se baje
a 1.700 pesetas.
Más de 3.000 médicos han firmado un manifiesto en contra
de que no se actualicen los honorarios. Y se han mantenido reuniones entre representantes
de ambas entidades que están a punto de dar sus frutos, un convenio prorrogable con
actualización de los honorarios, a partir del nomenclátor consensuado y con un control
de calidad asistencial objetivo a largo y corto plazo, entre otros logros.
Por otra parte, el COMB ha encargado al profesor
universitario de la Universidad de Barcelona, José Antonio Rodríguez, un estudio
sociológico en el que se evalúe el sector de los médicos que trabajan para
aseguradoras, su grado de satisfacción, la dedicación, valoración de las entidades,...
"En breve tendremos los resultados", augura el vicepresidente del COMB, Alfons
Malet.
Por su parte, el Colegio de Médicos de Valencia ha
elaborado otro estudio encargado a la empresa Health Clinic Consultants. En él se
reflejan, principalmente, tres críticas hacia las compañías aseguradoras. En primer
lugar, el trato recibido por las compañías ha sido calificado de "no ir más allá
de la mera corrección"; en segundo lugar, se hace hincapié en la falta de
información y, por último, la contraprestación económica que reciben, que es
calificada de forma unánime de "insuficiente". En este sentido, hay que decir
que, según los datos que maneja el Colegio de Médicos de Valencia, mientras en el
periodo de tiempo 94-95, las primas de seguros han subido un 40 por ciento y el IPC en un
20-22 por ciento, los honorarios médicos se mantienen inamovibles desde 1995.
Según este estudio encargado por la Sección Colegial de
Asistencia Colectiva del COMV, el perfil del médico tipo de asistencia colectiva es
"un varón de 49 años de edad, con dedicación dividida entre la actividad pública
y la privada, que suele trabajar de forma individual, tiene consulta médica en propiedad
y colabora con una media de 5 a 8 entidades aseguradoras".
Otra de las conclusiones que se han podido extraer de este
informe hace referencia al papel que le corresponde desempeñar al Colegio de Médicos de
Valencia en esta relación profesional entre médicos y empresas. Frente a una situación
actual en la que hay una carencia absoluta de normativas sobre la calidad asistencial y
sobre los criterios de acreditación de las consultas médicas en el sector de la
asistencia colectiva, el 81 por ciento de los encuestados cree "fundamental" la
participación del Colegio de Médicos en el desarrollo y posterior puesta en práctica de
esa normativa. Incluso, un 93 por ciento "respaldaría una negociación de honorarios
llevada a cabo desde el Colegio" con el establecimiento de un marco contractual que
regule las relaciones entre ambas partes.
