El Médico: Informe y Gestión


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EL MERCADO LABORAL SANITARIO ACTUAL VIENE DETERMINADO POR UNA SERIE DE FACTORES EN LOS QUE INTERVIENEN LAS ÚLTIMAS DIRECTIVAS SURGIDAS EN LA UNIÓN EUROPEA RESPECTO A LA FORMACIÓN, POR LO QUE EXISTEN FUERTES CONEXIONES ENTRE ÉSTE Y EL MERCADO FORMATIVO. TAL ES ASÍ, QUE LAS DECISIONES POLÍTICAS QUE SE TOMEN EN EL TERRENO DE LA FORMACIÓN TENDRÁN SU EFECTO EN LA OFERTA LABORAL AL CABO DE LOS AÑOS, YA QUE CADA ESTUDIANTE QUE OCUPA UNA PLAZA EN LAS FACULTADES DE MEDICINA PRECISARÁ DE UN PUESTO DE TRABAJO, DESPUÉS DE UNA MEDIA DE 10 AÑOS DE PREPARACIÓN, EN EL QUE DEBERÁ ESTAR ASENTADO DURANTE 45 AÑOS MÁS

José María Nieto Cortijo
Vocal Nacional de Asistencia Colectiva de la Organización Médica Colegial

La asistencia médico-sanitaria actual es un proceso enormemente complejo si se compara con la simple relación médico-enfermo que era la que prácticamente predominaba hasta hace pocos años, siguiendo la vieja frase de Sócrates que ya advertía en su "República" que los auténticos médicos "curan al cuerpo con el alma, la cual no puede estar enferma ni llegar a estarlo si ha de curar algo rectamente".

Pues bien, aun cuando al acto médico no puede privársele de su peculiaridad ni al médico de la suya dentro de las demás profesiones, dicho acto queda englobado dentro de una estructura social complicada de servicios de salud, que comprenden desde la educación sanitaria, Medicina preventiva hasta la Medicina curativa en los grandes centros hospitalarios.

La colectivización de la asistencia sanitaria es un fenómeno de nuestro tiempo en el que se contemplan como prioridades el derecho a la

salud, la equidad y la universalización de la misma.

Debemos citar al humanista Rof Carballo cuando afirma que "todos los hombres somos iguales ante la enfermedad" así como el desafío de la Declaración de ALMA ATA en 1978 al hablar de "salud para todos en el año 2000", frase que recordaremos varias veces dada su importancia.

Pero al mismo tiempo que hacernos un esbozo de los conceptos de salud hemos de recordar como ha ido evolucionando la asistencia sanitaria a lo largo de los tiempos. Desde la Roma y Grecia clásicas pasando por los grandes hospitales de Bagdad y Damasco, el Estado fue siguiendo la iniciativa privada creando un sistema hospitalario de Beneficencia, con lo que el carácter asistencial queda confundido casi siempre con el fin político de la misma.

Luego con el Cristianismo se asocian los hospitales a la caridad cristiana y a través de ella se atiende a pobres y desvalidos, asumiendo las Ordenes Religiosas la atención médica y proliferando las fundaciones privadas dependientes de las mismas. La Beneficencia se institucionaliza con intervención del Estado a finales del siglo XIX hasta crear los decretos de 1911, 1922 y 1932 sobre la organización y ordenamiento de la Beneficencia. De la Beneficencia se pasó a la Seguridad Social financiada por empresarios y trabajadores, siguiendo las bases establecidas por Bismark el 1 de enero de 1884.

En nuestro país, el Seguro de Enfermedad se implantó en tres fases comenzando el año 1944 y concluyendo en 1948 con la ordenación de la asistencia, excepto la hospitalaria, reproduciendo las formas de actuar hasta entonces de la Medicina privada igualas médicas, cajas de salud, etc.

Mediante sucesivas leyes se huye del empleo de la palabra hospital, sustItuyéndolo por el de residencias y ampliando la cobertura social hasta hacerlo universal en 1986 por mandato constitucional, con una cobertura directa por parte del Insalud directo o transferido casi toda la población excepto a los cubiertos por MUFACE, MUGEJU, ISFAS y MUNPAI, que suman alrededor de los dos millones de ciudadanos a los que se les da la libertad de elegir el proveedor de la asistencia y que eligen la asistencia privada.

¿Cómo actuaba el médico en las diversas épocas? En los hospitales de Beneficencia la Medicina se basaba, plenamente, en el arte clínico y junto al hospital existía la clientela privada.

Pero más tarde las cosas fueron cambiando y la Medicina fundamentalmente libre hasta entonces comienza a sufrir el impacto de los cambios sociales y en el transcurso de una generación, el profesional se ve protagonista de un tremendo cambio en su forma de actuar, debido a una serie de cambios que podemos resumir en: la especialización y superespecialización; los avances de la técnica en la profesión; la estimación del profesional; y la búsqueda de la eficiencia del acto médico.

Todos estos datos influyen de forma decisiva en la existencia de una Medicina publica y otras diversas formas de asistencia médica que se enmarcan dentro de lo que se denomina asistencia privada, pero que en realidad es una gestión privada de la Sanidad publica, dentro de cuyo aspecto está entre otras la Medicina colectiva.

Con las directivas surgidas de la Unión Europea, los estudios de Medicina no terminan en la licenciatura, sino que es preciso una especialización. Esto determina el mercado actual y de los años venideros, existiendo conexiones muy estrechas entre el mercado educativo, el laboral relacionado con la formación, y el ejercicio profesional esto quiere decir que la plétora de médicos que hoy existe es el resultado de políticas educativas de los años 70-80 y lo que se realice hoy generará la oferta humana para el futuro de acuerdo con la tabla I.

Desde el 1 de enero de 1995 es obligatoria la especialización en España por lo que, incluso, los médicos de Medicina General están obligados a obtener el título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria que es la denominación de la especialización.
El problema para la clasificación de estos médicos es grande, pues por un lado hay que convalidar sus títulos por los de alguna especialidad y hay médicos con varios títulos de especialista y, por otro lado, hay gran cantidad de facultativos trabajando como especialistas perfectamente competentes pero sin titulo oficial como son los denominados MESTOS hoy en vías de solución.

Pero ¿cómo conseguir un titulo de especialista en España? Hoy día con la oferta de plazas MIR casi todos los graduados tienen posibilidad de especializarse con la salvedad de que no pueden elegir la especialidad que desean sino la que un examen aleatorio les corresponde (espero que esto también se solucione en los próximos años).

Por otro lado, la oferta de plazas MIR es casi completa por parte del Sistema Sanitario Público con pocas oportunidades de formación para los hospitales privados. Con esto, el Sistema público se asegura una mano de obra barata, dando lugar a interacciones entre la oferta y la demanda formativa y laboral. Esto da lugar a que mientras que existe una amplia oferta de trabajo vía MIR, paradójicamente se produce una disminución de plazas de médicos especializados. Es preciso pues una acreditación de formadores de especialistas a centros

privados para una libre formación de especialistas, ya que de lo contrario deben ir a formarse en otros países con las limitaciones que ello conlleva.

Respecto a la formación de médicos, por parte de las Facultades, en España comienza a implantarse el numerus clausus en el curso 1978-79 tras el fuerte aumento del número de alumnos, y tras ello hubo fuertes restricciones a la formación de especialistas, restricciones que como he citado anteriormente han desaparecido si bien, cuando se termina el programa de especialización, hay pocas oportunidades de obtener trabajo en el sector público dada la saturación de los hospitales, paradójicamente con puestos en formación. Esta evolución aclara el problema de los MESTOS.

Otras expectativas de trabajo para los médicos recién licenciados podemos encontrarlas en las Facultades de Medicina con la realización del doctorado y seguidamente la dedicación a la enseñanza como ayudantes y profesores, o bien con contratos laborales en entidades privadas, ayudantes de equipos, contratos con ONG, oposiciones a funcionarios: Sanidad militar, titulares, prisiones, forenses, registro civil, Medicina exterior, etc. pero paulatinamente se van cerrando estas vías al exigir el título de especialista para cada una de ellas.

Actualmente, existen en España 181.390 médicos, según la última información de especialistas de la OMC, de los cuales unos 20.000 son MIR, lo que corresponde a cerca de 40,8 médicos por cada 10.000 habitantes, con una edad media alrededor de los 41 años.

La oferta de plazas de especialización vía MIR está establecida desde hace varios años entre las 4.500 y las 5.000 anuales, con lo que el número de médicos seguirá aumentando en los próximos 19 años, hasta que se produzcan las jubilaciones correspondientes a los licenciados en la década de los 70 que constituyen el origen y la magnificación del problema.

Actualmente, en la Sanidad publica trabajan el 52 por ciento de los médicos, mientras que sólo el 14 por ciento desarrolla su actividad en el sector privado, situándose el desempleo actual en torno al 20-22 por ciento. Además, hay que contar con el número de médicos adscritos a la Sanidad militar.

Y no debemos olvidar las plazas de médicos del cuerpo de Sanidad, funcionarios de los diferentes Ministerios: forenses, médicos del registro civil, médicos de Sanidad exterior, médicos de los demás Ministerios, a cuyas plazas se accede mediante oposiciones más o menos limitadas que se publican ocasionalmente en el BOE.

Hemos de destacar cómo hay un gran numero de profesionales calculado en el 10 por ciento que actúan en tareas administrativas dentro de la propia Administración como directores de hospitales, inspectores, etc. y otro gran número, alrededor del 4-6 por ciento que se dedican a trabajos laborales relacionados con la Sanidad dentro de empresas privadas.

Tras esto y dentro de las actividades sanitarias debemos mencionar a los médicos con contrato laboral que desarrollan su trabajo en los hospitales privados que existen: 49 dependiendo de la Administración local, 17 dependiendo del Ministerio de Defensa, 29 de otros servicios públicos, 26 de las mutuas de accidentes, 131 son privados no benéficos que pertenecen a la Iglesia, Cruz Roja, etc., y 318 privados no benéficos. En ellos pueden existen plazas de trabajo que pueden ser cubiertas por cualquier médico a quien contraten para las mismas.

Al lado, de estas formas de trabajo nos encontramos hoy día con la aparición de nuevas situaciones laborales ante las nuevas formas de gestión que van apareciendo en la Sanidad nacional encarnadas en las fundaciones, unidades de gestión clínica, centros públicos de gestión privada, etc. en los que las contrataciones se realizan entre médicos titulados pero basándose principalmente en el altertx3.gif (5272 bytes)

adiestramiento y cualificación obtenidos mediante la práctica profesional y apoyándose en el perfil de la práctica laboral actual, con lo que estamos ante un nuevo cambio de actuación, ya que si al MIR se accede mediante conocimientos teóricos, luego a la práctica laboral, con las nuevas formas de gestión, se accede mediante un perfil basado en la práctica profesional.

Y, finalmente, llegamos al campo de la asistencia libre en la que todo especialista que lo desee encuentra su puesto de trabajo, trabajo que encaja perfectamente con las características liberales de la profesión.

La profesión médica siempre ha sido remunerada por acto médico y para evitar gastos imprevistos se pasó a las igualas médicas en la que los médicos cobraban mensualmente a los pacientes por mantener una asistencia sanitaria continuada.

Tras esto vino la intervención de empresas que aseguraban la salud. La fórmula aseguradora en nuestro país es diferente de los países americanos e, incluso, de algunos continentales. En estos países existe el seguro de reembolso o seguro de enfermedad, mientras en España predomina el seguro de asistencia sanitaria.

En el seguro de asistencia sanitaria, la aseguradora garantiza un determinado nivel de cobertura sanitaria, gestionando la propia entidad los recursos asistenciales precisos para cubrir la siniestralidad y ofertado al asegurado tanto cantidad como calidad de servicios.
En el seguro de enfermedad, la compañía actúa abonando un porcentaje de gastos al asegurado, dejando a éste que actúe libremente contratando los servicios asistenciales hasta la cantidad de dinero asegurado.

Dentro de estas formas hay que citar a los igualatorios médicos, que surgieron de la raíz de las antiguas igualas y como respuesta de los médicos al intento de las compañías aseguradoras de convertirles en asalariados, cuando se iniciaba el cambio en el sector publico a lo que se denominaba trabajo a full time.

Son los igualatorios médicos los que, basados en los Colegios Profesionales, pueden dar mayor número de puestos de trabajo a médicos recién terminados y a aquéllos que manteniendo un mínimo nivel comienzan a trabajar en el sector, ya que de lo contrario se
rían los profesionales, consultorios y hospitales privados con mayor capacidad de marketing quienes atraerían, los pacientes en detrimento quizás de quienes mejor pueden realizar una asistencia.

Al margen de esta forma de asistencia nos queda únicamente la asistencia libre y privada que un medico puede realizar siempre que esté capacitado y autorizado para la misma, Hoy día cada vez se van poniendo mas trabas a este tipo de asistencia, que es la puramente médica, donde el paciente entrega su confianza al medico de forma directa y sin intermediarios de ningún tipo. Pero con los avances técnicos de la Medicina, la evolución social de la población, y los costes que conlleva abrir una consulta, cada vez se eleva más el precio que el paciente debe abonar al profesional, para que éste pueda mantener al día el material necesario y las condiciones de la consulta con el fin de poder tener una cierta acreditación, que desde los Colegios profesionales intentamos controlar, con el fin de que el profesional libre siempre pueda dar una asistencia correcta.

Los Colegios profesionales son corporaciones de derecho público con personalidad jurídica propia. El Estado delega en ellos el garantizar los derechos fundamentales de los ciudadanos que pudieran ser vulnerados en el curso de la actividad profesional. Por tanto, en los Colegios profesionales se conjugan dos circunstancias u obligaciones: defender los intereses de los ciudadanos, en nuestro caso promover y exigir todos los medios necesarios para la prevención, mantenimiento y recuperación de su salud, y el representar a los colegiados, controlando su actividad profesional y defendiendo sus intereses profesionales.

En el caso hipotético de la desaparición de los Colegios no quedarían garantizados ni los derechos de los ciudadanos ni la actividad e intereses del profesional. Sólo desde los Colegios es posible una respuesta ágil y sería ante decisiones de la Administración que pudieran incidir negativamente en aspectos fundamentales de nuestra actividad profesional y de la atención a la salud del ciudadano como desgraciadamente vemos que está ocurriendo con algunas actuaciones de la misma.

Así pues, los Colegios de Médicos deben garantizar: las relaciones profesionales de los médicos con los ciudadanos; las relaciones profesionales de los médicos entre sí; la competencia profesional del medico; la calidad asistencial sanitaria que reciben los ciudadanos; el control de la publicidad sobre temas sanitarios; y la vigilancia y erradicación del intrusismo profesional a todos los niveles sanitarios y no sanitarios.

Hasta la década de los años 70, con legislaciones de los años 60, entre las funciones de los Colegios de Médicos estaba la regulación de los honorarios mínimos en el ejercicio de la actividad privada así como en el ámbito laboral existían unos honorarios mínimos bajo los cuales no se puede remunerar al trabajador. Dentro de estas funciones queda claramente definido que la organización profesional es competencia de los Colegios y por ellos debe ser realizada.

Dentro de sus competencias está, asimismo, la acreditación de los profesionales que trabajan tanto en el sector público como en el privado, ya que de siempre hemos de controlar la calidad asistencial que reciben los ciudadanos.

De ahí, la formación continuada que se realiza desde los Colegios, que acogen al profesional cuando termina el período de formación recibido en la Facultad que lo despide una vez otorgada la titulación necesaria para el desarrollo de su profesión.

Es a través de la formación continuada como se mantiene el nivel científico de los profesionales y es a través de la acreditación profesional como se mantiene el nivel de los consultorios. Por eso, ambas funciones deben realizarlas los Colegios profesionales y es lo que reclamamos a la Administración.

Asimismo, y hasta hace pocos años, la bolsa de puestos de trabajo se realizaba siempre a través de los Colegios, función que con los cambios políticos nos ha sido sustraída para detrimento de los propios profesionales, que ven como se adjudican plazas y puestos de trabajo con bases no puramente médicas, lo que contribuye a la desincentivación de los mismos y a la disminución de la calidad sanitaria que reciben los ciudadanos como vemos a diario.

Algo parecido ocurre con las entidades de Seguro Libre que atienden a colectivos nacionales amparados por la Seguridad Social. Al ser colectivos nacionales con asistencia sanitaria por parte del Servicio Nacional de Salud, esta asistencia debe estar controlada por los Colegios profesionales que deben tener conocimiento de los cuadros médicos y de las relaciones de los mismos con las entidades aseguradoras para acreditar sus conocimientos, sus consultas y prohibir que trabajen por precios por debajo de los competentes, ya que de esa forma únicamente se puede dar una mala asistencia a los pacientes o estar sustrayendo a los mismos atenciones que como pacientes le corresponden dentro de una correcta ética y deontología que es nuestro principio fundamental. Reclamamos pues las funciones a las que la Ley nos obliga, ya que con ello contribuiremos de forma inequívoca a la mejora de Sanidad de los ciudadanos y del país.

Existen grandes conexiones entre los mercados formativo y laboral relacionados con la formación y ejercicio de la Medicina. Debemos comenzar por el número de médicos a formar, la cual es una decisión la mayoría de las veces política, así como su distribución por especialidades.

Estas decisiones tienen efecto a largo plazo, de forma que la situación actual de los médicos responde a las actuaciones políticas de hace varios años; y lo que se realice ahora tendrá su efecto en el futuro: cada plaza de estudiante de que se dote hoy día la Facultad precisará un puesto de trabajo pasados diez años y deberá estar ocupada durante 45 años más.

Es un gasto demasiado elevado para el país el formar médicos para el paro y que no devuelvan al país lo que con los impuestos de los ciudadanos éste se ha gastado en su formación.

Asimismo, es totalmente preciso el formar a los médicos en los conceptos y aptitudes que luego le van a ser precisas en su actuación profesional.

En la actualidad, las Facultades de Medicina con un gran sentido docente dan una formación teórica y práctica, practicas a las que cada día asignan mayor importancia y ofrecen mas dedicación. Sin embargo, posteriormente, el estudiante se enfrenta a un examen preciso para entrar en el sistema de especialización, que es única y exclusivamente teórico, y que va a determinar de una forma más o menos aleatoria la clasificaron de los estudiantes para elegir la especialidad que desean. Tras ello de nuevo para el ejercicio profesional, con la aparición de las nuevas formas de gestión, van a ser seleccionados de acuerdo con su adiestramiento y cuantificación que deben haber obtenidos mediante una practica profesional.

Nos encontramos, pues, con tres contradicciones emanadas desde disposiciones puramente políticas que llevan al profesional una vez más a no tener incentivo ninguno o si lo han tenido a perderlo.

Es pues preciso que la formación que dan las Facultades, cada vez más profesionalizada y haciendo gran énfasis en la practica profesional, sea aprovechada desechando selecciones inútiles basadas en meros conocimientos teóricos, que en la Medicina sirven de poco si se les saca de la función que tienen como base de una práctica profesional.

A lo largo de la exposición, se ha analizado la evolución de la asistencia médica a través de los años, la situación actual de esta profesión, los mercados laborales donde el médico puede desarrollar su labor y, finalmente, el papel que han tenido los diversos actores que influyen de forma determinante en la situación actual del mercado médico al que han terminado encorsetando en un mercado al que nos han marcado unos límites difíciles de romper.

Como expuse anteriormente el médico es libre por sí mismo y su profesión quizás sea de las más liberales existentes ,dadas las características del hombre enfermo al que hay que tratar con total y absoluta libertad, que no pueden coartar ni situaciones políticas ni económicas, ya que la salud no entiende de ideas políticas ni tiene precio. Por eso, el profesional busca en todo momento la libertad de acción y actuación, que el mercado público le restringe.

Hoy, el médico puede encontrar su lugar dentro de un mercado público amplio y predominante dentro de nuestro país, en el que aparte de las plazas por oposición, cada vez más restringidas, puede trabajar en fundaciones, consorcios y unidades clínicas, según el sistema existente en cada centro.

Aparte de esto existe una salida universitaria, dedicándose el profesional a la enseñanza y dentro de ellas hemos de conocer cómo existe la de grado superior en las Facultades de Medicina, Farmacia, etc. y la de formación profesional en las diversas ramas de tecnología sanitaria existentes. Dentro de esto campo no podemos olvidar a los profesores de Master de Post-grado en las diversas ramas de las que podemos citar los de Nutrición, Prevención de Riesgos, Salud Pública, etc. A estos cargos se accede mediante contratos o mediante oposición.

Asimismo, existen dentro del Sistema Nacional de Salud, plazas mediante oposición en las inspecciones médicas del cuerpo de la Seguridad Social, cuerpo que está en reestructuración, ya que sus funciones las están asumiendo facultativos contratados.

Dentro de las ramas de la Medicina cercanas al Derecho están los que ejercen en el campo de la Medicina del Trabajo que desarrollan su labor en centro de prevención de salud laboral y de accidentes laborales y en los equipos de evaluación laboral.

Sin apartarnos de esta línea hemos de citar a los profesionales de Sanidad Militar, Instituto Social de la Marina, etc. Sus funciones no difieren de las del médico civil sólo que en esta carrera se siguen los ascensos conforme la carrera militar tiene ordenado.

En el campo del derecho, el médico puede actuar como forense o bien como médico del registro civil, así como en Sanidad penitenciaria. En este campo se aplica la Medicina Legal, tanto su rama jurídica que aporta una base médico-biológica al derecho, como la forense que es parte práctica de la Medicina Legal.

Asimismo, y dentro de este campo nos aparece el Derecho Canónigo que aplica la resolución de problemas de nulidades matrimoniales. Otros campos de la Medicina Forense comprenden la Criminología, Tanatología, Traumatología Forense, Psiquiatría Forense, Derecho altertx4.gif (4709 bytes)

penitenciario y Neonatología. Muy ligado a ésta se encuentran los médicos de la Sanidad Penitenciaria a cuyo cuerpo se accede mediante oposición o mediante contrato.

Y dentro de cada Ministerio existe un cuerpo médico como es el de médicos de Puertos, Aeropuertos y Embajadas, del Ministerio de Exteriores. Dentro del Ministerio de Educación existen los médicos de evaluación escolar, los médico-psicólogos de colegios, los médicos asistenciales de Institutos y de colegios privados y subvencionados de primera enseñanza. Pero hemos de remarcar los médicos del cuerpo nacional de Sanidad que actúan en la promoción de la salud, Medicina preventiva, medio ambiente, etc. Y dentro del Ministerio de Asuntos Sociales disponemos de los profesionales del Inserso, evaluadores de minusvalias, etc.

Ya pasando al campo privado, el medico puede realizar contratos laborales con entidades privadas como Iberia, Compañías marítimas, etc., desarrollando su papel como médico de urgencia para atender a los clientes de estas empresas.

Existen las entidades colaboradoras de la Seguridad Social como la Once, Telefónica, etc,. que disponen de sus propios cuadros profesionales para atender la salud de los pacientes de sus empresas.

No podemos olvidar las empresas que cubren el riesgo de accidentes laborales, Fremap, Abengoa, La Estrella, etc., que asimismo disponen de conciertos con equipos médicos que realizan la prevención y tratamiento de los obreros que trabajan en sus centros.

Y pasando al terreno puramente libre, que es en el que el profesional puede desarrollar su labor encontramos dos grandes grupos:
1.- El médico puramente libre que atiende a pacientes en sus consultas con cobro directo al paciente por acto médico.

La Medicina privada es el máximo exponente de la concepción liberal de la profesión, realizando sus trabajos en razón del interés público siendo una profesión individualizada (manteniendo relación de confianza con el paciente) e independiente (trabajando con las limitaciones que impone la ética profesional y la economía de los costos reales de cada prestación).

2- El médico libre con un contrato de servicios para entidades aseguradoras, es decir, el facultativo que trabaja en asistencia colectiva formando parte de los cuadros profesionales de la entidad.

Hacemos referencia en este apartado a los médicos que ejercen la Medicina privada vinculada a un seguro mediante el cual el Estado o la entidad aseguradora cubre los riesgos de los gastos de la enfermedad.

Este sector da cobertura a cerca de seis millones de personas de las que una gran parte corresponden a las Mutualidades Estatales MUFACE, MUGEJU e ISFAS.

Estas aseguradoras pueden ser de asistencia médica, asegurando el acto médico, o bien mediante pago capitativo según número de asegurados, o bien seguros de enfermedad bien mediante reembolso de gastos o bien mediante subsidios puntuales en razón de cantidades prefijadas.

Existen dentro de esta actividad tres tipos básicos de sociedades que prestan sus servicios en el ámbito de los seguros libres.

A- Entidades Mercantiles, que son sociedades anónimas con ánimo de lucro y cuadros médicos cerrados a los que pagan por acto médico o por capitativo.
B.- Mutualidades de previsión social, que pueden ser a prima fija o variable, sinónimo de lucro o con cuadros médicos cerrados y que suelen abonar por pagos capitativos.
C.- El médico libre formando parte de cooperativas sanitarias, cuyo objetivo se basa en la redistribución de las ganancias entre sus cooperativistas, cuadros médicos abiertos y pago por acto médico. Esta cooperativa está regulada por acuerdos con los Colegios de Médicos
De las tres modalidades quizás sea esta última, la del cooperativismo donde el médico se encuentra más próximo a sus raíces: a los igualatorios médicos, en la que como indica su definición todos eran iguales y se trataban de igual a igual: el médico y el igualado disponían de unos medios contraprestaciones y ellas se limitaban, contraprestaciones que a veces no eran monetarias sino que cada uno compensaba al otro con lo que disponía.
Es imposible mantener este cooperativismo por decirlo así esencial, pero manteniendo formas determinadas del mismo (en las que el profesional pone al servicio de los demás su profesión y el socio cooperativista pone su dinero), adaptadas a la realidad de hoy día como el profesional puede seguir desarrollando su labor como lo ha hecho desde que la profesión nació: con vocación y entrega total para curar, mejorar o consolar a sus semejantes.

¿Cómo accede el médico a este mercado?
Es esencial disponer de un despacho profesional, salvo algunas entidades que contratan a personal asalariado.

Para acceder a la cooperativa es preciso solicitarlo y abonar una cuota. Para acceder a los grupos de cuadros cerrados el acceso es más complicado, ya que va a depender de las necesidades de cada entidad, según el nivel de cobertura que precisen en las especialidades en cada zona o región.

En definitiva, dejando a un lado la Medicina estrictamente privada, es el sector de los seguros libres el que da empleo a un gran número de profesionales en todo el país, que de otra forma aumentarían las bolsas de desempleo.
Pienso que el futuro de este sector dependerá de diversos factores como: la mejora de la gestión por parte de las entidades aseguradoras; la mejora de la calidad asistencial por parte de los médicos que trabajan en este sector; la evolución del sector público hacia la posible participación de la empresa privada en la gestión pública del sistema; y la concienciación del ciudadano en el servicio que les presta y fomentar un aumento progresivo de la necesidad de asegurar el riesgo de la enfermedad actual.

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Ponencia presentada en las XI Jornadas de Cooperativismo Sanitario, organizadas por Asisa-Lavinia.

Bibliografía

1.- La formación de los profesionales de la salud.
Fundación BBV - Segovia de Arana y otros.- 1999.
2.- La formación de los profesionales de la salud.
Fundación BBV.- 1997.
3.- Política sanitaria. Propuestas del sector privado.
Sanitas.- 1996
4.- EL MEDICO.- Suplemento, 1997.
5.- EL MEDICO.- Suplemento, 1999.
6.- El número de médicos en España en el próximo siglo y sus repercusiones laborales.- Fundación CESM.- 1999.
7.- Fer de Metge a Catalunya.- 1998.