La tuberculosis (TB) es una
enfermedad infecciosa que constituye un importante problema de Salud Pública por la gran
morbimortalidad que produce. En las dos últimas décadas se viene observando en los
países desarrollados un incremento de la incidencia de casos de tuberculosis. Este
fenómeno se produce por varios factores: la aparición de resistencias al tratamiento, la
relación de la TB con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y circunstancias
sociodemográficas como el paro, pobreza, movimientos migratorios, etc. La TB es una de
las más terribles epidemias que afecta al hombre.
En nuestro país, la TB es una enfermedad aún no
controlada con tasas de incidencia superiores a otros países. Además se plantean
problemas como la fiabilidad de los datos de sistemas de registro.
En España se estima que cada año se producen entre
15.600 y 17.500 nuevos casos de TB (40-45 / 100.000 habitantes), aunque sólo se
contabilizan la mitad al existir una importante infradeclaración. Nuestras tasas son muy
superiores a las del resto de países desarrollados y esto se debe a que el control de la
TB ha sido inadecuado.
El reservorio principal de la TB es
el individuo infectado que puede transformarse en fuente de infección si desarrolla la
enfermedad y se convierte en bacilífero. El enfermo contagioso elimina bacilos
detectables por baciloscopia o cultivo.
La forma más común de transmisión de la TB es la
aérea, por exposición al bacilo a través de aerosoles con origen en enfermos
tuberculosos (tos, estornudo, hablar, etc.). La exposición cercana y prolongada a un caso
activo puede producir la infección de los contactos. La probabilidad de la infección
está relacionada con la intensidad de la exposición y la efectividad de las defensas del
huésped.
En general los enfermos son contagiosos mientras
eliminen bacilos por el esputo. Algunos enfermos no tratados o tratados inadecuadamente
pueden emitir bacilos intermitentemente durante una año. Se suele aceptar que el
tratamiento antimicrobiano reduce la transmisibilidad a niveles insignificantes en un
periodo de quince días.
Distinguiremos dos términos:
- INFECCIÓN TUBERCULOSA. Se considera que existe infección
tuberculosa en todo individuo con reacción tuberculínica positiva que reúna los
siguientes criterios:
- No existen síntomas y / o signos clínicos de enfermedad
tuberculosa.
- La radiología no es compatible con las imágenes típicas de TB.
- Los estudios bacteriológicos son negativos.
- ENFERMEDAD TUBERCULOSA. Se define como caso de esta enfermedad a
aquel individuo que reúne los siguientes criterios:
- Presencia de signos y síntomas clínicos y radiológicos compatibles
con TB, cuando no exista evidencia de otra enfermedad.
- Indicación de tratamiento con dos o más medicamentos
antituberculosos durante más de tres meses.
- Generalmente hay una reacción positiva a la tuberculina.
Pueden presentarse dos posibilidades:
Casos confirmado: aquel confirmado
por laboratorio mediante aislamiento y cultivo.
Caso probable: caso clínicamente
compatible con la enfermedad. Es importante valorar la historia de exposición a una
fuente de contagio.
La prueba de la tuberculina está
indicada para el diagnóstico en los contactos de los casos de TB conocidas. Esto
constituye la búsqueda activa. La tuberculina es un extracto de cultivo
de M. tuberculosis, que provoca una reacción retardada de hipersensibilidad. La prueba
normalizada por la OMS y admitida para uso general es la intradermorreacción de Mantoux
(IDRM). La dosis a administrar es de 0,1 ml (2UT) de PPD RT-23, que se inyecta
intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo, traccionando la piel con la mano
contraria a la que sujeta la jeringa. La aguja se debe colocar tangencial a la dermis y
con el bisel hacia arriba (aguja de acero corta y biselada del calibre 27). Se debe formar
una pápula de 6 a 10 mm de diámetro. Se marcará con un círculo la zona de la pápula y
se recomendará no friccionarla. No está contraindicada en mujeres embarazadas ni en
personas inmunodeprimidas.
La lectura de la IDRM se realizará a las 48 y 72
horas. Sólo se medirá la induración y no el eritema producido, considerando el
diámetro de la induración transversal al eje mayor del antebrazo. En general la IDRM
positiva, es aquella induración superior ³ 5 mm desde 1991 y > 14 mm para los
vacunados con BCG, indica infección por el M. Tuberculosis. Actualmente la Sociedad
Americana del Tórax (ATS) considera también positiva la induración ³ 10 mm., para los
recién llegados de países con alta prevalencia, los usuarios de drogas por vía
parenteral (UDVP), personal de centros con riesgo, enfermos con inmunodeficiencia, y
grupos de niños y adolescentes.
El tratamiento e identificación de los casos, junto
al estudio y control de los contactos son las medidas más importantes para el control de
la TB en la comunidad. Clasificaremos esos contactos como conviviente, contacto frecuente
y contacto esporádico según el riesgo de transmisión de la infección. En los pacientes
en los que esté indicado se realizará quimioprofilaxis primaria. La quimioprofilaxis
primaria se implanta con la finalidad de que no se produzca la infección, por lo tanto en
personas con Mantoux negativo, no debiendo sobrepasar los 3 meses. La quimioprofilaxis
secundaria persigue el objetivo de evitar el paso de infección (Mantoux positivo) a
enfermedad tuberculosa.
El fármaco que se emplea es isoniacida a dosis de 5
mg./kg peso y día con un máximo de 300 mg. durante 6-9 meses en los seronegativos y un
año en los infectados por VIH, si bien existen estudios de pautas cortas de 3 meses con
la misma efectividad y mismos efectos secundarios con combinaciones de isoniacida y
rifampicina.
Antecedentes.-