REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


	Revisión Bibliográfica

El dolor torácico (DT) es uno de los motivos de consulta médica más frecuente. El correcto diagnóstico diferencial es de especial importancia, dado que su origen puede deberse a causas que no influirán en el pronóstico vital del paciente o, por el contrario, pueden ser el primer síntoma de una emergencia médica. Debido a que suele demandar atención médica inmediata, es esencial realizar una completa anamnesis y exploración física, investigándose sus principales características, como su localización y relación o cambios con los movimientos corporales o la respiración profunda, su irradiación y cronicidad, con el objetivo fundamental de diferenciar si su origen es respiratorio, cardiológico u osteomuscular.
Se presenta como un síntoma inespecífico y puede estar originado, además de por una enfermedad cardiovascular, por otras patologías como enfermedades pulmonares, musculoesqueléticas, trastornos esofágicos o gastrointestinales, irritación de raíces nerviosas cérvico-torácicas y estados de ansiedad.

La causa más común de DT con origen cardíaco es la isquemia del miocardio debido a una coronariopatía obstructiva y siempre debe excluirse la causa cardiaca en los pacientes con antecedentes de angina típica o atípica, ya que en ellos las arterias coronarias están ya enfermas. Entre las causas de DT con origen no cardíaco destacan la patología esofágica, la hiperventilación y los trastornos de ansiedad.

La valoración inicial del paciente constará de una correcta anamnesis y de una completa exploración física. Se valorarán las características (opresivo, etc.), localización, irradiación y duración del dolor; los factores desencadenantes como el esfuerzo, estrés psíquico, movimientos físicos y/o respiratorios, relaciones sexuales, temperatura, etc. La anamnesis debe incluir el perfil cardiovascular y los factores de riesgo del paciente: hipertensión arterial (HTA), diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, consumo de cocaína, etc.; así como los antecedentes de episodios similares.

Puede ser de gran utilidad responder a las preguntas de los clásicos criterios de Diamond: ¿El dolor es de localización centro-torácica?, ¿Está desencadenado por el ejercicio?, ¿Desaparece pronto con el reposo o con el uso de nitroglicerina? Si la respuesta es positiva a las tres preguntas se trata de un DT típico, si lo es sólo a dos se trata de un DT atípico y, por último, si la respuesta es positiva únicamente a una pregunta o no se responde positivamente a ninguna de ellas se trata de un DT no coronario.

El dolor de la angina se desencadena con el esfuerzo, el estrés, la digestión o el ambiente frío, aparece gradualmente, no se relaciona con los movimientos, suele relatarse como opresivo, quemante, urente o transfixivo, se alivia con el reposo o uso de nitritos y con frecuencia coexisten factores de riesgo de enfermedad coronaria, no siendo sugerente de angina el dolor en el hemitórax derecho.

Es frecuente, especialmente en los ancianos, la coexistencia de varios dolores de diferentes etiologías, a veces asociados a cardiopatía isquémica subyacente, debiéndose en estos casos comprobar las características y perfil de cada uno de ellos.

La exploración clínica debe contemplar la inspección torácica (hematomas, lesiones herpéticas, etc.), exploración osteomuscular (articulaciones condroesternales, del hombro, columna cervical y dorsal, etc.), inspección, palpación y auscultación cardiopulmonar y del cuello, inspección, palpación y auscultación del abdomen. No debe olvidarse la exploración de las extremidades (pulsos periféricos).

Entre la pruebas complementarias practicables en Atención Primaria (AP) están la radiografía (Rx) de tórax, el electrocardiograma (ECG) y la analítica sanguínea. Su solicitud estará mediada por las características de urgencia o no que aporte el diagnóstico clínico, por lo que una vez más se destaca la importancia de realizar en estos pacientes una historia clínica lo más detallada y completa posible.

Las principales patologías que deben considerarse en el diagnóstico diferencial del DT son el angor, infarto agudo de miocardio, disección aórtica, tromboembolismo e infarto pulmonares, neumotórax, mediastinitis (rotura esofágica) y pericarditis. Siempre deben tenerse presentes las causas de DT con origen no cardíaco, entre las que destacan los trastornos esofágicos, la hiperventilación, las crisis de pánico y los trastornos de ansiedad.

Aproximadamente la mitad de estos pacientes pueden tener sintomatología de DT y discapacidad.

La derivación a la Atención Especializada (AE) dependerá del diagnóstico clínico efectuado por el médico de AP.

En el DT de características pleuro-pulmonares o pericárdicas, ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, neumotórax, mediastinitis y/o pericarditis se derivará al Servicio de Urgencias. La neumonía, en principio, se puede diagnosticar y tratar en AP.

Dentro del DT de características isquémicas, la angina estable debe derivarse vía normal a consulta de Cardiología. La angina inestable, angina de Prinzmetal, infarto agudo de miocardio y disección aórtica obligan a la derivación al Servicio de Urgencias. El paciente diabético debe ser derivado al Servicio de Urgencias, dado que el dolor puede ser atípico o no existir, debiendo realizarse analítica (CK, CKMB) y, en determinadas circunstancias, otras pruebas complementarias (prueba de esfuerzo, talio-dipiridamol, ecocardiograma de estrés, coronariografía) para llegar al diagnóstico definitivo.

Ante un DT claramente coronario o con razonables dudas diagnósticas, debe antiagregarse al paciente (325 a 500 mg. de aspirinaÒ en la fase aguda), pudiendo utilizarse la ticlopidina o clopidogrel en pacientes alérgicos, independientemente del tipo de derivación que se realice.

El paciente con dolor coronario deberá ser tratado con cloruro mórfico (3 a 5 mg. hasta 30 mg.) para aliviar su dolor y con nitroglicerina excepto si hubiera hipotensión. Es fundamental el uso de oxígeno y la monitorización del paciente (traslado en UVI móvil), debe ser posible el uso del desfibrilador si ello fuera preciso. Es muy importante el traslado rápido al Hospital en las mejores condiciones de seguridad y eficacia, donde se realizará fibrinolisis o angioplastia.

2. Se presenta como un síntoma inespecífico y puede estar originado, además de por una enfermedad cardiovascular, por otras patologías como enfermedades pulmonares, musculoesqueléticas, trastornos esofágicos o gastrointestinales, irritación de raíces nerviosas cérvico-torácicas y estados de ansiedad.

3. La causa más común de DT con origen cardíaco es la isquemia del miocardio y siempre debe excluirse esta causa en los pacientes con antecedentes de angina típica o atípica.

4. La valoración inicial del paciente constará de una correcta anamnesis y de una completa exploración física.

5. La anamnesis debe incluir el perfil cardiovascular y los factores de riesgo del paciente: hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, así como los antecedentes de episodios similares.

6. La derivación a la Atención Especializada dependerá del diagnóstico clínico efectuado por el médico de AP.

Dr. Francisco Javier Alonso Moreno. Centro de Salud de Ocaña (Toledo)
Dr. Manuel González Pérez. Centro de Salud de Añover de Tajo (Toledo)

- Alonso FJ, Rodríguez GC. Dolor torácico. En: Cursos a Distancia, 300 horas (semFYC-SEMERGEN). Módulo de Formación Continuada en Atención al Individuo. Grandes Síndromes Cardiovasculares (II).
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