La menopausia se sigue de una mayor
incidencia de eventos cardiovasculares en la mujer, de modo que con el paso de las
décadas se aproxima y se iguala a las cifras que presenta el varón. También a partir de
esta edad, la pérdida de masa ósea es mayor, por lo que la osteoporosis se ve
favorecida. Adicionalmente, la mujer presenta síntomas a causa de los cambios hormonales,
como sofocos, cierta fatigabilidad, tendencia a la ansiedad o la depresión, cambios en la
esfera sexual relacionados con una mayor sequedad o atrofia genital, etc.
En cualquier caso, sólo en torno al 5-6 por ciento de las mujeres
españolas tras la menopausia reciben THS de forma sistematizada, algo menos de la mitad
que otros países del norte de Europa o Norteamérica. Todo ello a pesar de los menores
riesgos y efectos adversos de los nuevos preparados hormonales, así como una mayor
sensibilización tanto de los profesionales como de las mujeres en general.
Uno de los aspectos más conocidos de la THS es la reducción del
Riesgo Cardiovascular (RCV). En términos generales, la reducción de RCV ha sido estimada
en diferentes estudios observacionales entre el 20 y el 50 por ciento con un mayor
beneficio en mujeres que habían sufrido menopausia precoz, por ejemplo de causa
quirúrgica. Estos cambios se explican por el efecto favorable de la THS sobre el perfíl
lipídico de la mujer con un efecto neutro sobre la tensión arterial.
Respecto a la pérdida de masa ósea, reducción de la densidad del
hueso, osteoporosis y riesgo aumentado de fracturas (fracturas de cadera, de antebrazo o
de columna) que se produce tras la deprivación estrogénica, existe una evidencia
consolidada respecto al beneficio de la THS, aunque existen algunas dudas sobre hasta
cuándo se extiende ese beneficio tras concluir el tratamiento.
Los datos existentes sobre la reducción del RCV no han podido ser
totalmente contrastados en estudios bien diseñados para este fin (estudios aleatorizados
y controlados, con objetivos primarios de morbimortalidad). Algunos de los ensayos
anteriores estaban diseñados para valorar los cambios en el perfil de riesgo (lípidos,
tensión arterial, fibrinógeno, etc.) por lo que no son válidos para resultados en
reducción de eventos cardiovasculares o muerte. En otros casos se produjeron sesgos de
selección importantes en las mujeres incluidas. Un amplio resumen de estudios publicado
en el British Medical Journal en 1997, en el que se valora el impacto de la THS en
prevención primaria (mujeres sin enfermedad cardiovascular conocida), puso de manifiesto
un efecto neutro de la THS en términos de reducción de eventos cardiovasculares.
Más recientemente, el papel de la THS en la prevención de nuevos
eventos cardiovasculares en mujeres que ya presentaban cardiopatía isquémica
(prevención secundaria) ha sido evaluado en el primer ensayo clínico bien diseñado para
este fin. El ensayo HERS incluyó más de 2.700 mujeres postmenopáusicas que recibieron
de forma aleatoria tratamiento hormonal con 0,625 mg de estrógeno conjugado más acetato
de medroxiprogesterona o placebo. El seguimiento medio fue de 4,1 años. Se observó un
efecto favorable sobre el perfil lipídico como ya se había descrito previamente
(reducción de LDL-colesterol de un 11 por ciento sobre los valores basales, con aumento
de HDL-colesterol del 10 por ciento), pero con un efecto no significativo sobre la
incidencia de nuevos eventos cardiovasculares (mortalidad cardiovascular, infarto de
miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares).
Adicionalmente, se observó en el primer año una mayor tasa de infartos en las mujeres
que recibían THS, aunque posteriormente se igualó con el grupo control. Las mujeres con
THS presentaron una mayor tasa de efectos adversos, como litiasis biliar, así como de
tromboembolismo venoso.
La explicación que se ha sugerido a la vista de estos hallazgos, es
que al principio del tratamiento (primer año) puede predominar el efecto protrombótico
de los estrógenos, favoreciendo la incidencia en especial de infarto o angina inestable,
cuyo sustrato fisiopatológico es la trombosis intravascular. Más tarde, al predominar el
efecto antiarteriosclerótico a través de la modificación en el perfil lipídico, la
tendencia se invertiría y la posibilidad de eventos sería menor.
Actualmente está en marcha el estudio Womens Health Initiative que
incluirá más de 25.000 mujeres y tiene prevista su finalización no antes del año
2.005. Además, el seguimiento de las mujeres incluidas en el ensayo HERS se ha
prolongado. Todo ello tiene como finalidad dilucidar esta importante cuestión.
Respecto al beneficio de la THS sobre el hueso y la reducción de
fracturas existen menos dudas, habiendo sido objetivado en varios ensayos una reducción
del número de fracturas en las mujeres que recibían THS. El tratamiento frena e incluso
puede regresar la pérdida de masa ósea. Es independiente de la edad de la mujer, así
como del tiempo transcurrido desde la menopausia. Es eficaz siempre que éste tenga una
duración suficiente, al menos de 3-5 años. La reducción del riesgo de fracturas es
significativa mientras dura el tratamiento y ha sido estimada en un 50 por ciento para las
fracturas vertebrales (las más dependientes de la deprivación estrogénica) y de un 25
por ciento para las no vertebrales, en estudios observacionales a 5 años. No está claro
sin embargo hasta cuándo se extiende la reducción del riesgo tras finalizar la THS.
En el momento actual, a pesar de que se
sabe que la THS proporciona un perfil lipídico favorable (reducción de colesterol LDL y
aumento de HDL), una reducción de fibrinógeno, así como un efecto neutro sobre la
presión arterial (sólo el 1-2 por ciento pueden presentar una elevación tensional a
causa de una mayor susceptibilidad individual), existen dudas sobre cómo se traduce este
hecho en términos de reducción de eventos y muerte cardiovascular, sobre todo a la vista
de los resultados que el único ensayo bien diseñado hasta ahora (estudio HERS) en
prevención secundaria. No hay dudas sin embargo para su recomendación a todas aquellas
mujeres con menopausia precoz, natural o quirúrgica (antes de los 45 años) en las que
aportaría un claro beneficio.
En la prevención de la osteoporosis postmenopáusica, la THS sería el
tratamiento de elección siempre que no existan contraindicaciones (cáncer de mama,
carcinoma endometrial, sangrado menstrual inexplicado, fenómenos tromboembólicos, etc.),
pero ha de seguirse un tiempo suficiente.
La THS es el mejor tratamiento para los síntomas perimenopáusicos
relacionados con la deprivación estrogénica, situación donde está ampliamente
reconocidas su indicación.
Antecedentes.-