Antecedentes.-
El desarrollo que ha tenido el sida en los
últimos años hace merecedor de realizar una puesta al día para el médico general, a
sabiendas de que cada día son más las implicaciones que toma en el control, supervisión
o seguimiento de los pacientes afectos de sida. La irrupción en el mercado de un amplio
arsenal terapéutico antirretroviral así como las técnicas de adherencia al tratamiento,
han hecho por si solas merecedoras, junto con los sistemas de diagnóstico de
resistencias, que el médico de Atención Primaria se detenga en adquirir más
conocimientos al respecto.
Actualización del tema.-
La
comercialización de los Inhibidores de la Proteasa (IP) que coincidió con una cambio en
la estrategia terapéutica (utilización de combinaciones potentes casi siempre de tres
medicamentos o más) y con la posibilidad de monitorizar la respuesta terapéutica
mediante la medición de la carga viral plasmática, representó un gran avance que
condujo a la reducción de las infecciones oportunistas y neoplasias asociadas al sida.
Sin embargo, la ilusión inicial de intentar erradicar el virus ha desaparecido, por lo
cual el médico se plantea como objetivos transformar el sida en una enfermedad crónica
donde la simplificación del tratamiento, la adherencia, las interacciones medicamentosas
y la tolerancia a largo plazo han pasado a ocupar un primer plano.
Medicación antirretroviral
Actualmente los
antirretrovirales comercializados los podemos asociar en tres grupos terapéuticos según
su mecanismo de acción:
ITIAN
(Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a nucleósidos)
Zidovudina (AZT)
Didanosina (ddI)
Zalcitabina (ddc)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Abacavir
ITINN
(Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos a nucleósidos)
Nevirapina
Efavirenz
IP (Inhibidores de la Proteasa)
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Indinavir
La estrategia
terapéutica consiste en la asociación de fármacos, existiendo como regímenes mas
aconsejados la asociación de 2 ITIAN + 1
IP ó 2 ITIAN + 1TINN ó 1-2 ITIAN + 2 IP.
Otro capítulo donde últimamente más han cambiado las
pautas de actuación, es en el inicio del tratamiento antirretroviral. En los pacientes en
estadios más precoces CD4>500 puede aspirarse a restaurar parte de la capacidad
funcional del sistema inmunitario y a retrasar la progresión de la enfermedad hacia
estadios más avanzados, sobre todo en los pacientes con carga viral (>5.000-30.000
copias /ml. en plasma) en los cuales el riesgo es mayor. Estos beneficios, cuya
traducción clínica no siempre es tangible ni fácil de demostrar, deben contrastarse con
los inconvenientes y los riesgos de un tratamiento durante muchos años.
Profilaxis postexposición
El riesgo de contagio tras una exposición accidental, para
el caso de personal sanitario, es bajo (0.03%) dependiendo de varios factores: lesiones
profundas, presencia de sangre visible en la aguja o instrumento y estadios avanzados de
la enfermedad en la fuente de contagio. Se ha demostrado la conveniencia de efectuar
profilaxis postexposición en modelos animales y existe una pauta general de actuación.
-
AZT + 3TC +
Indinavir durante cuatro semanas a dosis habituales.
Aunque esta es la pauta general de actuación en exposición
accidental, la recomendación actual es valorar el riesgo de accidente, siendo los de alto
riesgo como los que implican exposición a un gran volumen de sangre o sangre que contenga
un título alto de virus (primoinfección, enfermedad en estadios avanzados, carga viral
alta ó recuentos de CD4 bajos) La profilaxis postexposición debe iniciarse lo antes
posible y dentro de las 24-36 horas.
El riesgo de
infección (seroconversión) tras una exposición sexual de riesgo, posiblemente sea
similar al de un accidente con material contaminado. Apenas existe información sobre la
eficacia, conveniencia, ventajas y desventajas de una profilaxis postexposición.
Resistencia del VIH a los antirretrovirales
El desarrollo de resistencias es consecuencia, sobretodo de
la alta dinámica de replicación del VIH que ocurre durante todo el proceso de la
enfermedad.
Las mutaciones se pueden clasificar en primarias y
secundarias y a su vez según la asociación con el mecanismo de actuación de los
antirretrovirales.
Los estudios
a nivel molecular del origen de las resistencias se centran en dos tipos de técnicas, las
genotípicas y las fenotípicas. Las genotípicas se utilizan para determinar cualquier
mutación en el genoma del VIH que resulte en un cambio en la secuencia de las proteínas
virales. Las técnicas fenotípicas miden la capacidad que tiene el virus de replicar
frente a diferentes concentraciones de determinado fármaco. Estas ultimas nos informan
sobre la sensibilidad a un fármaco, proporcionan resultados sobre las resistencias
cruzadas y son de fácil interpretación. En el caso de las genotípicas y dentro de sus
ventajas contamos con que se pueden obtener en un plazo de tiempo corto (7 a 10 días) y
suelen detectar mutaciones previamente a la aparición de resistencias fenotípicas.
Por último y como estrategia de actuación para el médico de Atención Primaria
hay que mencionar las ultimas técnicas para favorecer la adherencia al tratamiento en
donde se implican desde equipos multidisciplinares hasta fomentar los agentes de salud
partiendo del principio de la educación entre iguales.
Conclusiones.
Los
avances terapéuticos y de diagnóstico en el sida han puesto de manifiesto que es
fundamental la puesta al día para el médico de Atención Primaria pues cada vez es mayor
la repercusión que el paciente VIH positivo tiene sobre el médico generalista.
Ultimamente
la mayoría de las investigaciones han ido encaminadas hacia la búsqueda de vacunas pero
debido al alto poder de replicación y de mutagenicidad del virus hacen difícil de
momento encontrar la solución por esta vía, observando como es en el campo de los nuevos
antirretrovirales y en el estudio de las resistencias donde van dirigidas las actuaciones.
Las
asociaciones de ITIAN con IP se han hecho merecedoras de un primer plano en el tratamiento
y en intentar conseguir que el sida se transforme en una enfermedad crónica donde los
cuidados, la adherencia y los consejos de educación para la salud son prioritarios.
La profilaxis
postexposición se ha hecho merecedora de un capítulo importante en los consejos de salud
laboral y aunque la casuística es muy baja, una intervención a tiempo y con un arsenal
terapéutico adecuado evita el contagio.
Dr.
Miguel Martín Casillas
Médico de Atención Primaria. Servicio Médico C.P. Madrid V
Puntos clave.-
La utilización de combinaciones de tres
o más antirretrovirales ha supuesto un gran avance en el tratamiento del sida
La
estrategia terapéutica consiste en asociaciones de 2 ITIAN + 1 IP ó 2 ITIAN + 1 ITINN ó
1-2 ITIAN + 2 IP.
El
inicio del tratamiento antirretroviral debe de realizarse en estadios precoces con
CD4>500.
La profilaxis postexposición se
realiza con AZT +3TC + Indinavir durante cuatro semanas a dosis habituales.
El
estudio de las resistencias del VIH a los antirretrovirales se realiza con técnicas
genotípicas y fenotípicas.
La
adherencia al tratamiento y evitar prácticas de riesgo se han convertido en dos
importantes pilares en la lucha contra el sida.
|
Guía Práctica del SIDA. Gatell y cols.
Edit. Masson. 6ª edición 2.000.
Manejo en Atención Primaria del paciente
infectado por VIH. Grupo de actuación en VIH-SIDA. INSALUD. MADRID 2000.
Atención Primaria. Concepto, organización
y práctica clínica. A. Martín Zurro. 4ª edición
|
