PREVENCION DEL SUICIDIO

Antecedentes

El suicidio es una conducta humana que rebasa el ámbito de un problema estrictamente sanitario, pero como en la mayoría de los casos está asociado con el sufrimiento, la enfermedad y con la enfermedad mental en mayor medida, está justificado que se contemple como un problema sanitario y que sea motivo de prevención.

El suicidio consumado se sitúa entre la quinta y la décima causa de muerte en los países desarrollados. En España la tasa de mortalidad por suicidio en la década de los noventa del siglo pasado se situaba, según el Instituto Nacional de Estadística, en 5'9 por 100.000 habitantes, con una tendencia al incremento. Las cifras reales son probablemente más altas, tal como se desprende de diversos estudios epidemiológicos. Hay que tener en cuenta que muchas muertes consideradas accidentales son en realidad suicidios.

Respecto a los intentos de suicidio no consumados, la incidencia aumenta, calculándose una tasa de intentos de 50 a 90 por cada 100.000 habitantes/año.

Actualización

El suicidio es un fenómeno universal que se da en todas las épocas, países, culturas y sociedades, aunque en función del contexto social y cultural, varía la actitud ante el fenómeno, así como los métodos predominantes. En España, donde el acceso a las armas de fuego es más difícil que en EEUU, los medios más frecuentes son la precipitación, las intoxicaciones y el ahorcamiento.

La soledad, la frustración de realización personal y la incomunicación, junto a la escasa cohesión social son factores psicosociales que se asocian con el suicidio.

La desintegración de la estructura familiar, la elevada conflictividad y el clima de violencia en la familia, así como la ausencia de funciones parentales adecuadas durante la infancia, son factores que parecen aumentar claramente la tendencia al suicidio y al aumento de patología psiquiátrica en la vida adulta. La pérdida de los padres, de un hermano o de un cónyuge también se asocia a un aumento de riesgo de suicidio.

La incidencia de suicidio es mayor en personas viudas, divorciadas, separadas, así como en personas sin hijos. En estos grupos de población se dan situaciones de duelo y de mayor aislamiento y soledad.

El suicidio es más frecuente en varones que en mujeres, sobre todo el suicidio consumado; pero si se tienen en cuenta solamente las conductas parasuicidas, predominan en las mujeres.

El suicidio consumado aumenta con la edad de un modo progresivo, observándose la mayor incidencia a partir de los 65 años. Los factores implicados en este aumento en personas mayores parecen ser el mayor aislamiento social, la frecuencia de viudedad y de situaciones de duelo, la mayor incidencia de problemas económicos, de enfermedades graves, crónicas, incapacitantes y dolorosas. Otro factor a tener en cuenta es que en las personas mayores es más frecuente que los médicos tiendan a detectar menos adecuadamente los trastornos afectivos, que se enmascaran a menudo como somatizaciones, hipocondría o pseudodemencia.

Si bien en los jóvenes y adolescentes, la incidencia de suicidio es mucho menor, hay que destacar el importante aumento de conductas parasuicidas y de suicidio consumado que se ha dado en este grupo de edad, sobre todo en los varones. El suicidio es la segunda causa de muertes en adolescentes en el ámbito del mundo occidental. A este aumento parecen contribuir diversos factores como el incremento de algunos trastornos de personalidad, la crisis del modelo tradicional de familia y el aumento en el consumo y abuso de sustancias psicoactivas, entre otros.

Las enfermedades somáticas crónicas, altamente incapacitantes, dolorosas y graves se relacionan con una mayor tendencia al suicidio, porque se asocian al dolor, al sufrimiento emocional, a la desesperanza y a una pérdida importante de autonomía.

Las situaciones de duelo en general deben considerarse como un factor de riesgo. No sólo el duelo por la pérdida de una persona allegada, sino también por las pérdidas económicas, la pérdida de empleo y de ocupación sociolaboral, el descenso en la posición social y la emigración.

El principal factor de riesgo para el suicidio es el trastorno mental. Es clara la mayor prevalencia e incidencia de suicidio en este grupo de población, llegando a ser cinco veces mayor que en el resto de población. Los trastornos afectivos suponen la patología psiquiátrica con mayor riesgo de suicidio, sobre todo en los trastornos bipolares, en los que existe un riesgo elevado en los períodos de depresión, pero también en las fases maníacas, por la disforia que experimentan estos pacientes, su tendencia a las actuaciones y su inadecuada percepción de la realidad. El riesgo suicida disminuye en los pacientes depresivos tratados y en los que se realiza una prevención de las recurrencias. Un momento de especial riesgo en el paciente depresivo es en el inicio del tratamiento, en el que la inhibición puede disminuir antes que la ansiedad, la culpa, la tristeza y la desesperanza. Dentro de los trastornos por ansiedad, son los ataques de pánico los de mayor riesgo de suicidio. En cuanto a las drogodependencias es el alcoholismo el que presenta un riesgo de suicidio cinco veces mayor que en el resto de la población cuyo perfil medio habitual suele ser el de un varón adulto, con una adicción crónica al alcohol, con un consumo persistente y precoz, siendo muy frecuente encontrar en estos pacientes un trastorno psiquiátrico asociado. La esquizofrenia supone otro grupo psiquiátrico de riesgo para el suicidio, se calcula que un 10% de estos enfermos consuma el suicidio.

No se puede considerar un perfil psicológico ni una estructura de la personalidad específica en las personas con conducta suicida. El sentimiento o conjunto de sentimientos que pueden estar asociados a la motivación suicida son variados, predominando la desesperanza, la intolerancia al dolor mental y al sufrimiento, y el sentimiento de culpa, consciente o inconsciente, que a menudo se asocia a odio y agresión. A veces se observa este odio dirigido a otras personas y el acto suicida tiene el aparente significado de culpabilizar a los demás, de protesta y castigo; pero siempre suele haber un componente de odio y agresión dirigido a sí mismo. En muchas personas suicidas se observan rasgos de especial impulsividad, inmadurez y rigidez psicológica.

Diversos autores han intentado delimitar sentimientos predominantes y específicos de la motivación suicida y elaborar tests como instrumentos de detección y prevención. La mayoría de estudios de evaluación concluyen que los tests psicológicos pueden detectar procesos psicológicos y psicopatológicos relacionados, pero no la motivación suicida en sí misma.

El suicidio es el colofón de un proceso psicológico en el que se implican diversos factores y durante el cual el individuo ha comunicado de diversos modos, verbal o paraverbalmente, indicios de dicho proceso. Los factores de riesgo y la personalidad del individuo crean un estado psicológico y psicosocial de especial vulnerabilidad, de modo que ante una serie de acontecimientos precipitantes se genera una situación de conflcto que el individuo no puede resolver. En este momento del proceso la idea del suicidio aparece como una solución al problema y la actitud del individuo ante sus ideas de muerte puede evolucionar desde la ambivalencia inicial a la ambigüedad y la sintonía con la idea suicida. Es frecuente que comunique estas ideas a las personas de su entorno, y, a menudo, al médico con quien contacta.

Es muy frecuente que las personas que han llevado a cabo una tentativa suicida hayan tenido contacto previo y reciente con su médico de cabecera, comunicando de algún modo (si no verbalmente, sí a través de su conducta) su intención suicida, por lo que el médico de atención primaria puede tener un papel clave en la prevención del suicidio. La principal medida a nivel de AP consiste en la capacitación del profesional en el abordaje diagnóstico y psicoterapeútico de la entrevista clínica.

Todos lo grupos de expertos no encuentran suficiente evidencia científica para recomendar la búsqueda sistemática de ideación suicida en las personas asintomáticas de la población general. Sin embargo, recomiendan atención especial a la posibilidad de suicidio en pacientes con patología psiquiátrica, en particular, en la depresión y en el alcoholismo y cuando se asocian los factores de riesgo antes descritos. Existe evidencia científica de que el diagnóstico precoz y el tratamiento de los pacientes depresivos, especialmente si se integran los tratamientos farmacológicos y los psicosociales, reduce el riesgo de suicidio en este grupo de población. La principal medida preventiva parece ser la capacitación en la técnica de entrevista clínica con fines diagnósticos y de contención psicológica y su realización en pacientes con factores de riesgo.

Se recomienda hacer entrevistas tranquilas y abiertas, no protocolizadas, procurando establecer una relación empática con el paciente. Si se sospecha potencial suicida, no dejar de investigar y aclarar el tema. El atender a la ideación suicida e interrogar sobre la misma no pone esas ideas en la mente del paciente; por el contrario, si éste las tiene, se siente a menudo reconfortado por poder hablar de ello y por el valor y el interés del médico en compartir y enfrentar esas ideas conjuntamente.

No debe banalizarse ninguna comunicación de intención suicida, ni confiar en súbitas e inesperadas mejorías cuando un paciente presenta potencialidad suicida. Una mejoría inexplicable puede ser debida a una mayor determinación hacia el suicidio.

Si se detecta conflicto familiar o un fallo en la contención de la familia, deberá plantearse una entrevista familiar con el objetivo de favorecer la contención y estimular elementos de apoyo y ayuda, abordando con ellos el modo de evitar los medios para el suicidio.

La asociación de trastorno psiquiátrico e ideación o antecedentes de conducta suicida, siempre debe ser un criterio de derivación a Salud Mental. Si el riesgo suicida parece elevado o inminente, la derivación debe hacerse con urgencia y debe contemplarse la posibilidad de un ingreso hospitalario.

En caso de que el médico inicie un tratamiento farmacológico en un paciente con riesgo de suicidio, debe escoger fármacos con escasa potencialidad letal, evitando que el paciente acumule dosis letales del fármaco prescrito.

Conclusiones

1. El suicidio es una conducta humana que rebasa el ámbito de un problema estrictamente sanitario, pero al estar asociado con el sufrimiento ha de ser motivo de prevención.

2. El suicidio consumado se sitúa entre la quinta y décima causa de muerte en los países desarrollados.

3. El suicidio es un fenómeno universal que se da en todas las épocas, países, culturas y sociedades.

4. Son factores de riesgo la desintegración de la estructura familiar, la elevada conflictividad y el clima de violencia en la familia.

5. El suicidio consumado aumenta con la edad de un modo progresivo, debido al mayor aislamiento social, la viudedad, los problemas económicos, las enfermedades crónicas, graves, incapacitantes, dolorosas.

6. La incidencia de suicidio entre los adolescentes ha aumentado desde la década de los sesenta: aumento de consumo de sustancias psicoactivas, la crisis del modelo tradicional de la familia, los trastornos de la personalidad.

7. Es mayor la prevalencia en grupos de población con trastorno mental.

8. Son indicadores de potencialidad suicida: desesperanza, ansiedad intolerable, inhibición en la conducta y la comunicación

9. Existe evidencia científica de que el diagnóstico precoz y el tratamiento de los pacientes depresivos reduce el riesgo de suicidio.

 

Puntos clave

Es importante conocer los grupos de riesgo en AP y realizar una entrevista clínica diagnóstica si se detectan factores de riesgo. La principal medida preventiva a realizar desde AP es la capacitación de los profesionales en el manejo diagnóstico y psicoterapeútico de la entrevista clínica. Para la prevención de la conducta suicida, es importante que los médicos de AP conozcan y manejen el diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos y del alcoholismo. En todos los casos de alto riesgo de conducta suicida, es recomendable la interconsulta con el equipo de Salud Mental.. El grupo de población con mayor riesgo corresponde a personas con enfermedad mental, especialmente con depresión, alcoholismo, esquizofrenia y trastorno severo de la personalidad. El perfil personal con mayor riesgo de suicidio corresponde al varón mayor de 65 años separado, viudo, aislado socialmente y con trastorno mental severo. Investigar sobre los planes suicidas puede ayudar a prevenir situaciones desencadenantes y a alejar del paciente los medios para el suicidio.

 

BIBLIOGRAFÍA

- Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Otawwa: Canada Communication Group, 1994. - Ghosh TB, Victor BS. Suicidio. En: Hales, Yudofsky, Talbott, dirs. Tratado de Psiquiatría, 2ª ed. Washington DC-London: American Psyquiatric Press, 1995. - Rockwell FP, Rockwell D. Suicide. En: Hudson TW, Reinhart MA, Rose SD, Stewart GK, eds. Clinical Preventive Meddicine: Health Promotion and Disease Prevention, 1ª ed. Boston: Little Brown and Company, 1988. - Working towards du suicide. Lancet 1993; 342: 381-382.

 

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