Cálculo del riesgo cardiovascular

Antecedentes.-

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en los países desarrollados, entre los que se encuentra España, y es responsable de casi la mitad del total de las muertes. Aunque la mortalidad cardiovascular global ha disminuido en las últimas décadas, fundamentalmente a expensas de la reducción de la incidencia de los accidentes cerebro-vasculares, la de origen coronario persiste prácticamente estable y su morbilidad sigue incrementándose^1,2

El riesgo cardiovascular (RCV) o coronario (RC) no son conceptos sinónimos (el RCV incluye además la probabilidad de padecer enfermedad cerebro-vascular), pero en la práctica clínica habitual pueden emplearse indistintamente, ya que el RC es una aproximación razonable del RCV y constituye uno de los aspectos más importantes y controvertidos de la intervención terapéutica farmacológica, especialmente en el caso de la hipertensión arterial (HTA) y la hipercolesterolemia³. En las poblaciones mediterráneas de nuestro entorno, existe una manifiesta relación entre la cardiopatía isquémica (CI) y la presión arterial (PA), tanto sistólica como diastólica, y entre aquella y la colesterolemia, a pesar de la denominada "paradoja francesa", que ocasiona una incidencia de CI menor a la esperada por los niveles medios hallados de colesterol⁴.

 

Actualización del tema.-

El RCV se define como la probabilidad de padecer un evento cardiovascular en un determinado período de tiempo, que habitualmente se establece en 10 años, y su estratificación y cuantificación por el médico general / de familia, especialmente en los pacientes que no padecen ECV, es decir, en prevención primaria, es fundamental para establecer la intensidad de la intervención, la necesidad de instaurar tratamiento farmacológico y la periodicidad de las visitas de seguimiento³.

El cálculo del RCV o RC emplea como referencia el estudio de Framingham^3,5,6 y su estimación puede efectuarse con métodos cuantitativos, que obtienen una probabilidad numérica, o cualitativos, que lo catalogan como muy alto, alto, moderado o bajo riesgo³.

Los métodos cuantitativos son una herramienta de enorme utilidad para la toma de decisiones en la práctica clínica habitual y, generalmente, emplean tablas para calcular el RCV o RC, de las que las más utilizadas son³:

• La de Anderson (1991): incluye la edad, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, PA sistólica, diabetes mellitus (DM), tabaquismo e hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La recomienda el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).

• La de Wilson (1998): analiza edad, sexo, PA sistólica, PA diastólica, HDL-colesterol, LDL-colesterol y las variables dicotómicas DM y tabaquismo. Utiliza las categorías de PA, HDL y LDL-colesterol del sexto Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 y del National Cholesterol Education Program (NCEP II) de 1994⁸.

• La de las Sociedades Europeas (1998): separa a los varones y mujeres en dos tablas y a los diabéticos de los no diabéticos, clasificando el RC como bajo (< 5%), leve (5-10%), moderado (10-20%), alto (20-40%) y muy alto (>/= 40%).

• La de Grundy (1999): adapta la de Wilson para estimar el riesgo de enfermedad isquémica grave e incluye los nuevos conceptos de DM (glucemia³ 126 mg/dl) e intolerancia hidrocarbonada (glucemia 110-125 mg/dl).

• La de la Organización Mundial de la Salud-Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial (OMS-SIH) de 1999: de especial interés para el tratamiento farmacológico de la HTA. Obtiene no sólo el RC, sino el RCV, y lo clasifica como bajo (< 15%), medio (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (³ 30%).

• La de D’Agostino (2000): calcula el RC en prevención primaria y secundaria, no incluye la HVI, puntúa de diferente modo la PA según exista o no tratamiento antihipertensivo y analiza en las mujeres la menopausia, el consumo de alcohol y los triglicéridos.

Los métodos cualitativos más representativos son el del sexto informe del JNC para el tratamiento de la HTA⁷ y el del NCEP II⁸ para el de la hipercolesterolemia. Ambos consideran la presencia o no de un determinado factor de riesgo cardiovascular (FRCV) de manera dicotómica (edad, sexo, dislipemia, HTA, tabaquismo, DM o antecedentes familiares de ECV). La tabla de la OMS-SIH⁹, antes mencionada en los métodos cuantitativos, también utiliza este método, pero lo combina con los estadios de la HTA, obteniendo un valor numérico aproximado del RCV.

Aunque existen diferentes opiniones, generalmente se admite que un individuo tiene un RC alto si la probabilidad de padecer un evento coronario es igual o superior al 20% a los 10 años, probabilidad equiparable a la que tendría un paciente con angina estable para desarrollar un infarto de miocardio. Según se utilice un método u otro se obtienen diferentes valores para el RC, lográndose el menor con la tabla de Grundy y el mayor con la de Wilson.

Estos métodos facilitan al médico general / de familia la estratificación y cuantificación del RCV o RC, recomendando las diferentes guías la intervención farmacológica en la HTA o hipercolesterolemia (generalmente tras un período variable de tiempo de modificación del estilo de vida) según el nivel existente de la PA o colesterolemia, el RCV o RC del paciente (generalmente alto) y la intensidad de la reducción del FRCV atribuible a la intervención. Por ello, una cuestión que siempre se debe tener en cuenta en la intervención farmacológica es el número necesario de tratamientos (NNT) para evitar un evento cardiovascular, que debería ser inferior a 30 y es inversamente proporcional al RCV o RC inicial del individuo.

Diferentes Sociedades han establecido el orden prioritario de intervención que, de mayor a menor, abordará a los pacientes con ECV establecida, pacientes sanos con un RCV alto (>/= 20%), pacientes sanos con RCV moderado (10-20%) y, por último, los de RCV bajo^, 10,11.

Para finalizar, debe saberse que las tablas más utilizadas para calcular el RCV o RC están diseñadas en poblaciones con una tasa de mortalidad y un RCV o RC muy superiores a las observadas en España, por lo que el RCV o RC de nuestros pacientes, y el de los individuos del área mediterránea en general, habitualmente es inferior al obtenido con estos métodos².

 

Conclusiones.

• La gran variabilidad de los diferentes métodos de cálculo del RCV nos indica que todavía queda mucho camino por andar para poder predecir de una forma segura la probabilidad de que se produzca un evento cardiovascular, circunstancia que puede ocasionar cierta inseguridad en el médico a la hora del abordaje cardiovascular integral de los pacientes.

• Sería recomendable la realización de amplios estudios que analizasen la situación en nuestro entorno y efectuasen las recomendaciones de intervención adecuadas a éste.

• Las decisiones terapéuticas que se deben tomar en cada paciente se deben basar en su perfil de RCV o RC individual, estimándose

los beneficios de una intervención adecuada mediante el cálculo de la reducción de la intensidad del FRCV en cuestión y del NNT.

• El cálculo del RCV o RC mediante los métodos cuantitativos es más selectivo que el obtenido con los métodos cualitativos, que suelen recomendar tratamiento farmacológico en la mayoría de los casos.

Puntos clave.-

La mortalidad cardiovascular global en nuestro entorno ha disminuido en las últimas décadas fundamentalmente a expensas de la reducción de la incidencia de accidentes cerebro-vasculares, pero la de origen coronario persiste prácticamente estable y su morbilidad sigue incrementándose. El RCV se define como la probabilidad de padecer un evento cardiovascular en un determinado período de tiempo, que habitualmente se establece en 10 años. El RC es una aproximación razonable del RCV, y se dice que un RC es alto cuando la probabilidad de padecer un evento coronario es igual o superior al 20 por ciento a los 10 años (probabilidad equiparable a la que tendría un paciente con angina estable para desarrollar un infarto de miocardio). La cuantificación del RC por el médico general / de familia, sobre todo en prevención primaria, es básica para decidir la intervención terapéutica farmacológica y establecer la periodicidad de las visitas de seguimiento, especialmente en el caso de la HTA y la hipercolesterolemia. Diferentes Sociedades han establecido el orden prioritario de intervención que, de mayor a menor, abordaría a los pacientes con ECV establecida, pacientes sanos con RCV alto (>/= 20%), pacientes sanos con RCV moderado (10-20%) y, por último, los de RCV bajo. Las tablas utilizadas para calcular el RC son unas herramientas de enorme utilidad para la toma de decisiones en la práctica clínica habitual, pero están diseñadas en unas poblaciones con unas tasas de mortalidad y unos riesgos coronario y cardiovascular muy superiores a los de la población española y a la del área mediterránea en general. Por ello, el RC calculado con estas tablas a nuestros pacientes suele ser superior al que realmente poseen. Dr. Gustavo C. Rodríguez Roca

 

BIBLIOGRAFIA:

Villar F, Banegas JR, Rodríguez F, Rey J. Mortalidad cardiovascular en España y sus Comunidades Autónomas (1975-1992). Med Clin (Barc) 1998; 110 (9): 321-327. Ministerio de Sanidad y Consumo. Control de la colesterolemia en España 2000. Madrid: Secretaría General Técnica del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000. Maiques A, Vilaseca J. Variabilidad en la valoración del riesgo cardiovascular. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2000; 7: 611-628. Sisó A, Dalfó A. Estado actual de la estratificación del riesgo cardiovascular. Presión Arterial en Atención Primaria 2000; 1: 7-22. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB . Un update coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356-362. Wilson PWF, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silvershatz H, Kannel WB. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories. Circulation 1998; 97: 1837-1847. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, and the National Education Program Coordinating Committee. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994; 89: 1329-1445. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183. Wood D, de Backer G, Faergerman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503. Grupo de Prevención Cardiovascular del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Guía de prevención cardiovascular. Madrid: SERSA; 1996.