Tratamientos profilácticos de trombosis venosas.

Antecedentes.-

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), tiene una alta prevalencia y gravedad; es un proceso multifactorial: los factores patogénicos que predisponen al tromboembolismo (triada de Virchow) son el enlentecimiento del flujo sanguíneo, la lesión del endotelio vascular y la tendencia a la hipercoagulabilidad. Para el desarrollo de la ETEV se precisa que coexistan factores predisponentes (estado de coagulabilidad de la sangre) con factores precipitantes o desencadenantes (enfermedades médicas o quirúrgicas que obligan al encamamiento y las situaciones que producen lesión vascular).

El diagnóstico de la ETV es difícil por lo que es importante detectar los pacientes con riesgo de padecerla ya que el tratamiento preventivo sí es eficaz. La profilaxis de la ETV va dirigida a disminuir el estasis venoso (movilización precoz de las extremidades inferiores en los enfermos encamados y el uso de medias elásticas), a la identificación y tratamiento de los factores de riesgo de daño vascular y a diagnosticar los estados de hipercoagulabilidad.

Actualización del tema.-

En pacientes de bajo riesgo se indican las medidas físicas (movilización precoz, medias elásticas de compresión) y en los de riesgo moderado o alto precisan el tratamiento anticoagulante.
Los fármacos de que disponemos para la profilaxis son el AAS (de escasa eficacia), el acenocumarol (no disponemos de suficientes estudios), la heparina no fraccionada (HNF; uso en general en pacientes ingresados) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Las HBPM son productos resultantes de la despolimerización de las cadenas de la heparina nativa. Su mecanismo de acción principal es su actividad antitrombótica (potencia la actividad de la antitrombina y así inhibe al factor X activo) pero con débil efecto anticoagulante (no bloquea la acción de la trombina por lo que no altera la hemostasia).
La HNF forma un complejo con la antitrombina III que actúa sobre la trombina (acción anticoagulante) y sobre el factor Xa (efecto antitrombótico); presenta una escasa biodisponibilidad y con variabilidad individual en su respuesta anticoagulante por lo que precisa controles analíticos cuando se administra. Sin embargo las HBPM tienen una elevada biodisponibilidad, cinética de eliminación regular y con escasa variabilidad individual (no precisa controles analíticos excepto en los pacientes con insuficiencia renal grave y/o con peso muy alejado del valor promedio).
Las HBPM tiene menos efecto inhibidor sobre las plaquetas y sobre algunas proteínas plasmáticas relacionadas con la hemostasia primaria que la HNF; aun así hay que controlar la cifra de plaquetas durante las dos primeras semanas. La osteoporosis también es menos frecuente con las HBPM. En el embarazo y la lactancia se prefiere el tratamiento con HNF.
La neutralización de ambas heparinas se hace con sulfato de protamina.

Está indicado tratar de forma preventiva con HBPM a los pacientes con nivel de riesgo de ETEV moderado-alto cuando (por aparición de una enfermedad aguda) precisen encamamiento de más de 3 días. El tratamiento se continuará mientras persista la situación de riesgo.
En las situaciones de bajo riesgo (enfermedades leves sin historia previa de ETEV y sin trombofilia (estado de hipercoagulabilidad sanguínea) conocida no está indicada la profilaxis. La movilización precoz y el tratamiento de la enfermedad eliminarán rápidamente el riesgo de TEV.
En Atención Primaria se puede valorar el riesgo de TE según distintas tablas de estratificación del riesgo de ETEV en el paciente domiciliario (Gómez A, Lozano F. Enfermedad tromboembólica venosa 1991):
- Factores predisponentes:

¬ 1 punto: HTA, EPOC, artritis, hiperlipemia, hipoxemia, anticonceptivos, embarazo.
¬ 2 puntos: obesidad (IMC>29), policitemia vera, cardiopatía no valvular, varices, neoplasia, trombocitosis.
¬ 3 puntos: ACV, IAM, trombofilia, cardiopatía trombogénica, edad > 40 años, puerperio.
¬ 4 puntos: cáncer de páncreas, trombosis o embolia previa, ICC.
¬ 6 puntos: neoplasia con metástasis, quemados, paraplejía o hemiplejía.

- Factores desencadenantes: inmovilización

¬ 2 puntos: por enfermedad, postquirúrgico.
¬ 4 puntos: por fractura de miembros inferiores.

Según esta puntuación, el riesgo TE es:

• bajo: 1-5 puntos.
• moderado: 6-11 puntos.
• alto: 12 puntos o más.

Está indicado el tratamiento profiláctico de ETEV en los pacientes con traumatismo en los miembros inferiores (MMII) que precisen de inmovilización. Las situaciones que precisan de este tratamiento son:
- fracturas de MMII con inmovilización de toda la extremidad o en los que no se autoriza la carga sobre la misma.
- Fracturas tratadas con inmovilización por debajo de la rodilla si se asocia otro factor de riesgo individual.
- Lesiones de partes blandas que precisen de inmovilización de toda la extremidad y que presenten otros factores de riesgo individual.
La profilaxis hay que mantenerla mientras dura la inmovilización.
Tras un episodio de TEV está indicada la profilaxis secundaria durante al menos 3-6 meses (de forma indefinida si son episodios recurrentes y con factores de riesgo persistentes como cáncer o síndrome Anticuerpo Antifosfolípido); ésta se hace con los anticoagulantes orales (ACO) (INR=2-3) como fármacos de primera elección, con HNF en las pacientes embarazadas y si están contraindicados los ACO y con HBPM en los ancianos con pluripatología, polimedicados y con trastornos cognitivos y funcionales que les impidan realizar los controles necesarios, en casos de cáncer diseminado y en los pacientes que presenten contraindicaciones al tratamiento con ACO.
En Atención Primaria también debemos continuar con la profilaxis en los postoperatorios tras el alta hospitalaria en función de la reanudación completa de la deambulación, de los factores de riesgo propios del paciente y de la clase de cirugía realizada (artroplastia total de cadera o rodilla, recambios protésicos y reintervenciones en MMII, cirugía en pacientes politraumatizados, cirugía reparadora de fracturas de caderas y extremidad superior del fémur). Hay que individualizar la decisión de dar profilaxis y su duración en otros tipos de cirugía.
Para la profilaxis de la ETE, lo más importante es la movilización activa. Entre los medios farmacológicos las HBPM son de elección en Atención Primaria dado que se administra en una sóla inyección subcutánea y no precisa la monitorización de la hemostasia (aunque conviene realizar recuentos plaquetarios periódicos); los anticoagulantes orales precisan de controles de la hemostasia y los antiagregantes plaquetarios parecen ser de eficacia inferior.
La profilaxis tendrá una duración variable: mínima de 3 semanas en la cirugía de MMII excepto que no tenga factores de riesgo y se permita la deambulación inmediata. La profilaxis durará mientras persistan los factores de riesgo personales y no sea posible la deambulación.
La dosis de la Enoxaparina es: 20 mg/día (si el riesgo trombótico es moderado) y 40 mg/día (si el riesgo es alto).

Conclusiones.-

Dada la importancia de la ETEV (por su frecuencia y gravedad) en Atención Primaria es primordial detectar los pacientes de riesgo de padecerla, para instaurar un tratamiento preventivo que se ha demostrado seguro y eficaz. Las HBPM son de elección, en general, por su fácil manejo (dosis única y prefijada, y no requiere controles de la hemostasia).

Puntos clave.-

Dada la alta morbimortalidad de la ETEV, lo prioritario en Atención Primaria, será la detección precoz de los pacientes susceptibles de padecer esta enfermedad (según la cuantificación individual del riesgo) e instaurar el tratamiento preventivo oportuno. Los factores de riesgo más importantes son: edad mayor de 40 años, obesidad, varices, anticonceptivos y antecedentes personales o familiares de ETE. El tratamiento preventivo en Atención Primaria habrá de instaurarse cuando a un paciente con factores de riesgo predisponentes, se le añade algún factor precipitante, generalmente cualquier situación que le obligue a un encamamiento de más de tres días. Las HBPM presentan ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas, no precisan controles analíticos y son de manejo sencillo en Atención Primaria.

 

BIBLIOGRAFIA:

Díaz Sánchez S, Gil Garay et al. Indicaciones de las heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria. Doyma. 2000. Dilas Sánchez S, Andrade Rosa C y Martínez Crespo J. Trombosis venosa profunda. FMC 1998; 5 (2): 77-78. Díaz Sánchez S, Lobos Bejarano JM, Conté Gutiérrez P y Ortigosa J. Insuficiencia Cardiaca (y III). Abordaje y tratamiento en situaciones especiales. FMC 1998; 5 (1): 15-26.