REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


	Revisión Bibliográfica

La osteoporosis se puede definir, según la OMS, como una enfermedad caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo que conlleva un aumento de la fragilidad del tejido óseo y, por tanto, un mayor riesgo de fractura. Esa pérdida de masa ósea viene provocada por un desequilibrio en el balance entre formación y resorción ósea, reflejado a nivel celular como un aumento de actividad osteoclástica y una disminución de actividad formadora osteoblástica. Este desequlibrio se ve acentuado en mujeres postmenopáusicas por la desaparición de la función estrogénica, siendo este grupo de mujeres donde la osteoporosis alcanza una mayor prevalencia. Así, en mujeres entre 50 y 59 años esa prevalencia, a nivel lumbar, es de un 9,1 por ciento, cifra que llega hasta el 40 por ciento a la edad de 70-80 años. Otro dato que puede orientarnos sobre la magnitud del problema es la incidencia anual de la fractura de cadera en mayores de 50 años en nuestro país, que oscila entre 1,3 y 1,9 casos/1000 habitantes con una mortalidad aguda del 6-8 por ciento en el primer mes.

Pese a los múltiples marcadores bioquímicos (fosfatasa alcalina, osteocalcina, hidroxiprolina, telopéptidos) que se han ensayado y que sí son de gran importancia para los estudios sobre la eficacia de distintos fármacos utilizados como tratamientos de este proceso, sólo la cuantificación de masa ósea con técnicas de medición como la densitometría ósea, permite una aproximación al riesgo real de fractura.

Así, el diagnóstico de osteoporosis se establecerá según las mediciones obtenidas en la densitometría ósea en las localizaciones más utilizadas: columna lumbar (L2-L4) y cuello femoral, donde se evalúa densidad mineral ósea (dmo) o contenido mineral óseo (cmo). A partir de estas mediciones se establecen las siguientes categorías:

- Normal.- Valor de dmo superior a -1 DE(desviación estándar) respecto a la T-score(o valor comparativo de la dmo respecto a la media de la población adulta joven del mismo sexo).
- Osteopenia.- dmo entre -1 y -2,5 DE respecto al T-score.
- Osteoporosis.- dmo inferior a -2,5 DE respecto al T-score.
- Osteoporosis establecida o severa.- dmo inferior a -2,5 DE de T-score con una ó más fracturas por fragilidad.

Pese a los datos tan importantes que nos aporta la densitometría para el diagnóstico de osteoporosis, no resultan imprescindibles para tomar decisiones terapéuticas. Además, tampoco se trata de una técnica de fácil acceso para todos los profesionales sanitarios, ni está recomendado un "cribaje" generalizado de la población, ni siquiera en postmenopáusicas, por lo que tendremos que atenernos a una serie de criterios para priorizar el tipo de pacientes en que resultará más útil y necesaria la realización de una densitometría. Estos criterios se pueden resumir en los siguientes:

-Mujeres postmenopáusicas con al menos un factor de riesgo:

-Historia familiar de osteoporosis
-Menopausia precoz(<45 años)
-Tabaquismo
-Delgadez(peso<70 kg; IMC<27kg/m2)
-Ooforectomía bilateral previa a menopausia fisiológica

- Fracturas previas por traumatismos leves a partir de los 45 años.
- Uso crónico de fármacos: corticoides, litio, antiepilépticos, metotrexato, heparina(>15.000 U/día)
- Mujer no menopáusica con ciclos amenorreicos superiores a 1 año
- Enfermedades osteopenizantes:

-Endocrinas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, Addison, Cushing, prolactinoma, diabetes de larga evolución.
-Hepatopatia o nefropatía crónica
-Digestivas: enfermedad de Crohn, malabsorción.
-Reumatológicas: artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias crónicas
-Hematológicas: anemia perniciosa, linfomas, leucemias,...
-Anorexia nerviosa

- Sospecha radiológica de osteoporosis (deformidad vertebral, p.ej.)
- Control de tratamientos antirresortivos ya implantados

No estará indicada la realización de esta prueba en pacientes que no estén dispuestos a seguir un tratamiento o en los que el resultado no condicione la actitud a seguir. La prueba no se repetirá antes de transcurrido un año.

Los factores de riesgo junto a los datos de la densitometría de la paciente proporcionarán una buena aproximación a su riesgo de fractura, aunque tendremos en cuenta que hasta un 35 por ciento de mujeres sin factores de riesgo pueden desarrollar osteoporosis.

Tratamiento

El tratamiento de la osteoporosis es uno de los aspectos en que se está desarrollando una mayor investigación en los últimos tiempos. No obstante, antes de iniciar un tratamiento farmacológico nos aseguraremos del adecuado cumplimiento de una serie de medidas no farmacológicas como son el ejercicio físico, dieta con aporte suficiente de calcio y vitamina D, evitar hábitos tóxicos(alcohol, tabaco) y prevenir el riesgo de caídas(prevención de fracturas).

Para cada tipo de paciente(nos centraremos en mujeres) existirán unos tratamientos más adecuados que otros dependiendo de sus características:

-Mujeres premenopáusicas.- En principio, en estas pacientes el tratamiento de elección será la terapia hormonal sustitutiva (THS) con estrógenos, siempre tras descartar un hipoestrogenismo o una osteoporosis secundaria a otras enfermedades o fármacos. Suelen constituir criterio de derivación a atención especializada.

-Postmenopausia.- Aproximadamente hasta los 65 años(unos 10-15 años tras retirarse la menstruación). El tratamiento inicialmente aconsejable, siempre que se hayan descartado procesos secundarios previamente, será la THS con estrógenos, junto a progestágenos si se conserva útero.

La duración de este tratamiento dependerá del riesgo de neoplasia de mama u otras asociadas a la THS, requiriendo controles ginecológicos.
El raloxifeno puede ser una opción a considerar, pudiendo quedar los bifosfonatos como opción para estadios posteriores.

Finalmente, describiremos brevemente los principales fármacos disponibles:

a) Calcio/vitamina D.- El calcio actúa como inhibidor del remodelado óseo dependiente de PTH. Parecen existir suficientes evidencias en el aumento de la dmo para recomendar suplementos de calcio si no existe aporte suficiente en la dieta(se recomiendan unos 1500 mg/día en mujeres sin tratamiento estrógenico o mayores de 65 años). La vitamina D interviene en la absorción digestiva de calcio, su síntesis es cutánea y no hay claras evidencias de su necesidad si existen niveles adecuados de la misma.
b) Calcitonina.- Hormona que inhibe la actividad resortiva osteoclástica. La más utilizada es la de salmón, vía nasal y a dosis de 200 UI/día habiendo demostrado reducir el riesgo de nueva fractura vertebral. Posee efecto analgésico central, aliviando el dolor agudo de la fractura.
c) Terapia hormonal sustitutiva(THS).- Solos o combinados con progestágenos, los estrógenos actúan sobre el hueso directamente inhibiendo la resorción y la pérdida ósea, además de poder incrementar masa ósea en postmenopáusicas de más de 10 años de evolución. También existe evidencia de reducción de riesgo de fractura vertebral (50-80 por ciento) y de cadera tras 5 años de tratamiento. Contraindicado en neoplasias estrógeno-dependientes, hepatopatía grave, hemorragia vaginal no filiada y eventos trombóticos. La vía transdérmica es cómoda y muy usada para su administración. Mejora el perfil lipídico y los síntomas climatéricos. Su efecto se mantiene mientras dura el tratamiento
d) Bifosfonatos.- Potentes inhibidores de la resorción ósea, de baja absorción oral (menor incluso en presencia de alimentos). Son tres tipos:
- Etidronato. Existen estudios que demuestran su eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y en el aumento de dmo en columna y cadera. Su administración será discontinua (14 días cada 3 meses, 400mg/día) para evitar trastornos de la mineralización y tras dos horas de ayuno.
- Alendronato. Eficaz en la reducción de fracturas vertebrales y femorales en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. Su principal efecto adverso (gastrointestinal) puede verse reducido con la reciente comercialización de la presentación de la dosis semanal de 70 mg.
- Risedronato. Eficacia demostrada en reducción de fracturas vertebrales(estudio VERT) y de cadera. Aunque mejor tolerado, requiere su toma sólo con agua (no zumos, café u otros fármacos), dos horas de ayuno y 30 minutos sin tumbarse ni tomar alimentos después.
e) Raloxifeno.- Modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM), al actuar como alfa-antagonista en mama y útero(no aumenta riesgos de cáncer a ese nivel) y como beta-agonista en hueso y cardiovascular, frenando la resorción ósea, aumentando dmo y reduciendo el riesgo de fractura vertebral en postmenopáusicas(estudio MORE). Está contraindicado en enfermedad hepática o renal y trombosis previas. Se tolera bien, no precisa controles y no es útil en síntomas climatéricos.
f) Otros tratamientos.- Fluor, PTH, esteroides anabolizantes, tibolona.

a) La osteoporosis es una enfermedad de elevada prevalencia en nuestro medio, especialmente en mujeres postmenopáusicas.

b) Desde la consulta de atención primaria podemos realizar un diagnóstico de sospecha con la anamnesis, exploración, analítica y radiografías.

c) La densitometría ósea estará indicada en mujeres con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, a fin de confirmar el diagnóstico o evaluar resultados de tratamientos antirresortivos implantados.

- Orozco P. Actualización en el abordaje y tratamiento de la osteoporosis 2001. Inf Ter Sist Nac Salud 2001; 25: 117-141.

- Carbonell C, Nogués X. (eds.) Manual de práctica clínica en Atención Primaria:osteoporosis. Madrid: Scientific Communication Management, S.L., 2001.

- Díez A, Puig J, Nogués X, Knobel H, Mínguez S, Supervía A et al. Cribado de riesgo óseo mediante factores clínicos en mujeres tras menopausia fisiológica. Med Clin (Barc) 1998; 110: 121-124.