Antecedentes.-
La activación neurohormonal mantenida
crónicamente es la base fisiopatológica de la progresión y el deterioro clínico en la
insuficiencia cardíaca (IC) crónica, sobre todo a través de la estimulación del
sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático (SNS).
Este hecho explica la mejoría tan importante en términos pronósticos que los
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAS) han demostrado en
múltiples estudios y metaanálisis así como más recientemente los betabloqueantes (BB),
que actuarían predominantemente sobre el SRAA en el caso de los IECAS y sobre el SNS los
BB. Otros fármacos que actúan inhibiendo el SRAA, como los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA-II) han sido y están siendo evaluados en el
tratamiento de la IC crónica. Aunque se podría pensar que su mecanismo de acción es
similar a los IECAS, esto no es así exactamente, sino que existen diferencias importantes
que deben ser consideradas.
Actualización del tema.-
La angiotensina II, un polipéptido presente en el organismo
con una gran potencia vasoconstrictora y que produce retención hidrosalina, cuyos niveles
séricos se encuentran crónicamente elevados en la IC crónica, ejerce sus efectos a
través de receptores tisulares específicos (AT 1 y AT 2). La estimulación de los
receptores AT 1 tiene un efecto vasoconstrictor y proliferativo (estimula el crecimiento y
la proliferación del músculo liso), por lo que su bloqueo es un objetivo prioritario en
el tratamiento de la IC. Los ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina
II), actúan selectivamente sobre los receptores AT1 y han sido ampliamente evaluados en
la hipertensión arterial (1). Este grupo de fármacos comparte con los IECAS varios de
sus efectos beneficiosos, aunque su mecanismo de acción es diferente. Los IECAS no
afectan a la angiotensina II no generada a través de la ECA, lo que es especialmente
importante en el miocardio donde gran parte de la angiotensina parece ser generada por la
quimasa. El hecho de no aumentar los niveles de bradicinina hace que con los ARA II no
presenten algunos efectos adversos de los IECAS, como la tos o el angioedema.
Los ARA-II han sido evaluados en el tratamiento de la IC
crónica en un primer estudio que comparó la seguridad y tolerabilidad de losartán
frente a captopril, en pacientes mayores de 65 años (2). No se observaron diferencias
entre ambos respecto al deterioro de la función renal, aunque los mejores resultados en
supervivencia observados en el grupo losartán motivaron la puesta en marcha de un segundo
estudio (ELITE-II) más amplio y con objetivo primario mortalidad, que no confirmó los
resultados previos. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad global en
ambos grupos, si bien el losartán fue mejor tolerado, con una menor tasa de abandonos y
menor incidencia de tos (3).
Más recientemente, el estudio Val-HeFT (4) ha valorado en un
total de 5.010 pacientes con IC crónica en clase funcional II-IV y fracción de eyección
< 40 %, la combinación de ambos fármacos (IECA + ARA II) bajo la hipótesis de que
esta combinación podría suponer mayor beneficio para los pacientes que el tratamiento
sólo con IECAS (además del tratamiento estándar de la IC). Se observó una reducción
ligera pero significativa (13 %, p= 0,009) de un objetivo primario combinado de mortalidad
y morbilidad, pero no en la mortalidad total. La reducción más importante fue para el
número de hospitalizaciones debidas a la progresión de la IC (reducción con valsartán
de un 27,5 %, p< 0,001) así como una mejoría en términos de calidad de vida de los
pacientes (p=0,005). El beneficio fue claramente mayor en los pacientes que no tomaban
betabloqueantes frente a los que sí los recibían (un 36 % del total), que al contrario,
observaron una tendencia a un peor resultado.
Actualmente se encuentran en marcha algunos ensayos para
intentar dilucidar el papel de los ARA II en el tratamiento de la IC. Se está evaluando
en el estudio CHARM (candesartán frente a placebo) el papel de este ARA II además de
IECAS, en lugar de IECAS (en pacientes que no los toleran) y en pacientes con función
sistólica preservada (FE > 0.40, disfunción diastólica). En el estudio OPTIMAAL se
comparan losartán frente a captopril en pacientes con disfunción ventricular izquierda
postinfarto, así como en el estudio VALIANT, en el que hay tres ramas de tratamiento
(valsartán, valsartán + captopril y captopril).
Conclusiones.-
Actualmente se recomiendan los ARA II en el tratamiento de la
IC crónica en todos aquellos pacientes que no toleran IECAS, sobre todo a causa de la tos
u otros efectos adversos más raros (angioedema) dependientes de las cininas. Es preciso
recordar que las contraindicaciones para el uso de IECAS como la hipotensión, la
insuficiencia renal (creatinina plasmática > 3 mg/dl) o la hiperpotasemia (K+ > 5,5
meq/l) también lo son para los ARA-II. Para ambos tratamientos, la hipotensión es
contraindicación si es importante (TAS < 90 mmHg) o si es sintomática.
Probablemente, según se desprende de los datos del Val-HeFT,
los pacientes con BB + IECAS no se beneficien de la asociación de ARA-II, a causa de que
su grado de bloqueo neurohormonal es ya bastante elevado (un efecto adicional de los
bloqueantes de los receptores AT 1 es la reducción de la estimulación simpática como
consecuencia del bloqueo de los receptores AT 1 presinápticos). Estos hallazgos necesitan
no obstante, una evaluación más profunda en ulteriores estudios.
Bajo estas premisas, el esquema terapéutico de la IC
crónica debería orientarse cada vez más en lo que podemos denominar tratamiento
individualizado a la medida de cada paciente, en función de su edad, comorbilidad, etc.
Pocos pacientes van a tolerar todos los fármacos que han mostrado beneficio en la IC,
aunque sólo sea por su acción hipotensora. Los diuréticos van a ser necesarios en la
gran mayoría de pacientes, optimizando las dosis, asociados a IECAS (o eventualmente
ARA-II) y digoxina si existe fibrilación auricular (FA). Los BB habrían de administrarse
a la gran mayoría de pacientes además del tratamiento convencional, siempre con el
paciente estable y en ausencia de contraindicaciones. El uso de BB puede hacer innecesaria
la digital para el control de la FA. Como alternativa a los BB o en función de la
comorbilidad y del perfil del paciente, podría ser adecuado el uso de ARA-II además de
IECAS. Por último, la espironolactona a baja dosis (12,5- 25 mg/día) debería
administrarse también a todos los pacientes con IC grave (clase funcional III-IV) Todo
esto hace necesario un control estricto de la TA, de la función renal y de los iones,
especialmente del potasio.
de terapia nebulizada para la administración
de altas dosis de b 2 agonistas y de cromoglicato disódico.
Puntos
clave.-
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Dr. José M. Lobos Bejarano
Médico de Atención Primaria.
Centro de Salud Villablanca. Area 1 (Madrid) |
1.- Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonist. Lancet 2000;
355: 637-45.
2.-Pitt B, Segal R, Martinez MA et al. Randomised trial of losartan versus
captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of losartan in the elderly
study, ELITE). Lancet; 349: 747-52.
3.- Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ et
al. Effects of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic
heart failure: randomised trial- the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE-II.
Lancet 2000; 355: 1582-7.
4.- Cohn JN, Tognoni G, Glazer RD, Spormann D, Hester A. Rationale and design
of the Valsartan Heart Failure Trial: a large multinational trial to assess the effects of
valsartan, an angiotensin-receptor blocker. On morbidity and mortality in chronic
congestive heart failure. J Card Fail 1999; 5: 155-60 |
