Criterios diagnósticos
de migraña
Antecedentes.-
El dolor de cabeza es uno de los motivos más
frecuentes de consulta en la sociedad occidental. Se define como un dolor localizado en la
parte superior de la cabeza, desde las órbitas hasta la región suboccipital. La migraña
se caracteriza por ataques recurrentes de dolor de cabeza, en el 50 por ciento de los
casos el dolor es unilateral, habitualmente pulsátil, aunque puede ser sordo u opresivo
de características vasculares, esto es, empeora con el ejercicio, la maniobra de
Valsalva, la tos o con cambios posturales. La mayoría de los migrañosos experimentan
además fotofobia y fonofobia asociada a náuseas y vómitos. Muy variable en intensidad y
frecuencia, se calcula que entre el 10 y el 15 por ciento de la población es migrañosa,
afectando en mayor proporción a la mujer, alrededor del 70 por ciento de los migrañosos
refieren historia familiar de cefalea. Su prevalencia es inferior a la de la cefalea
tensional, pero es, de las cefaleas, la que mayor número de consultas provoca. Este hecho
viene justificado, en gran parte, por la habitual intensidad del dolor y el cortejo
acompañante que en ella se produce y que además tiene lugar preferentemente en la edad
más productiva del individuo, con la máxima incidencia entre los 25 y 45 años.
Actualización del tema.-
La International Headache Society (IHS) en
1988 clasifico y estableció el diagnóstico de migraña de acuerdo con los siguientes
criterios:
Tipos de Migraña (IHS). Según la
presentación clínica la migraña se clasifica en:
1.Migraña sin aura
2.Migraña con aura(típica, prolongada,
hemipléjica familiar, basilar, aura migrañosa sin cefalea, aura de inicio agudo)
3.Migraña oftalmopléjica
4.Migraña retiniana
5.Síndromes periódicos infantiles que
pueden preceder o asociarse a la migraña (vértigo paroxístico benigno de la infancia,
hemiplejía alternante de la infancia)
6.Complicaciones de la migraña (estado de
mal migrañoso, infarto migrañoso)
7.Cefalea de tipo migrañoso que no cumple
los criterios anteriores
Criterios diagnósticos de migraña sin
aura.
El paciente debe de haber presentado al menos
5 episodios que cumplan las siguientes características:
·Crisis de cefalea cuya duración oscile
entre 4 y 72 horas en ausencia de tratamiento, o si este no ha sido efectivo.
·La cefalea ha de cumplir como mínimo dos
de los siguientes criterios: Unilateral, pulsatil, intensidad moderada a severa y/o
agravamiento con el ejercicio físico rutinario.
·La crisis se acompaña como mínimo de uno
de los siguientes síntomas: Náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia.
Criterios diagnósticos de migraña con
aura
·Tener dos o más cefaleas precedidas de
aura
·El aura ha de cumplir al menos tres de las
siguientes características: uno o más síntomas reversibles que indican disfunción
cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambos. Desarrollo gradual durante más de
cuatro minutos. Duración no superior a 60 minutos.
Se denomina aura al conjunto de fenómenos
que preceden a la cefalalgia y se caracteriza por la presencia de síntomas neurológicos
focales transitorios de carácter visual (escotomas, fotopsias), sensitivo (paresias,
parestesias) o motores (afasias, disartrias).
Actitud Diagnóstica
Es fundamental, ante un paciente que acude
por cefalea, el diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya
que la actitud terapéutica es radicalmente diferente. El diagnóstico de un paciente con
cefalea se basa en la Historia Clínica, debemos realizar una anamnesis y exploración
física en general y neurológica en particular muy cuidadosa, siguiendo una sistemática
que nos ayude a enfocar correctamente el caso, evitando pedir pruebas innecesarias y
costosas.
El diagnóstico del paciente con cefalea
tiene fundamentalmente dos aspectos complementarios que vienen reflejados en los criterios
diagnósticos emitidos por la Sociedad Internacional de Cefaleas en 1988: en primer lugar,
establecer las características propias de cada tipo de cefalea y, en segundo lugar,
excluir la existencia de otros procesos que cursan con cefalea.
Se debe iniciar el interrogatorio dando la
oportunidad al paciente para que describa su dolor, lo referirá en pocos minutos, ayuda
al diagnóstico y facilita la relación médico-enfermo. Tras la anamnesis general e
historia familiar, el médico dirigirá el interrogatorio mediante las preguntas básicas
siguientes:
¿Cuántos dolores de cabeza? La asociación
más frecuente es la cefalea tensional y migraña (cefalea "mixta")
¿Desde cuándo? Como regla general los
dolores de cabeza de más de tres meses de evolución raramente son orgánicos.
¿Edad de comienzo? El 15 por ciento de los
dolores de cabeza en pacientes mayores de 65 años serán cefaleas no benignas, esto es,
secundarias a un proceso expansivo craneal, enfermedad cerebrovascular o a arteritis de la
temporal.
¿Frecuencia? Las principales cefaleas
presentan patrones de frecuencia típicos y claramente diferentes (diaria, semanal,
mensual...)
¿Duración?. Se acepta que la duración de
la migraña oscila entre 4 y 72 horas, mientras que la cefalea en racimos dura entre 30
minutos y un máximo de 2-3 horas.
¿Horario?. Matutina, vespertina, nocturna,
hora fija.
¿Localización?. Posibles cambios de
localización en la evolución. La migraña es típicamente hemicraneal (aunque sólo en
el 50 por ciento de los casos).
¿Calidad? Para que el enfermo elija el
termino más cercano a sus molestias es útil el ofrecerle una serie de alternativas:
pesadez, pulsación, latido, descarga eléctrica, pinchazo, molestia, hormigueo, etc.,
además solicitarle que clasifique la intensidad de su dolor en ligero (permite continuar
con las actividades normales), moderado (las interfiere) o severo (las incapacita).
¿Factores desencadenantes o que alivien el
dolor? En la migraña los desencadenantes más frecuentes son la menstruación, el
estrés, la falta o exceso de sueño, ejercicio físico excesivo, cambios meteorológicos,
exposición al sol, consumo abusivo de alcohol y tabaco, ingestión de determinados
alimentos como las nueces, frutas ácidas, pescado ahumado, cacao, vainilla, quesos,
condimentos ricos en glutamatos (comida china) o en nitritos (perritos calientes) Factores
que supongan un alivio para el dolor migrañoso, como es el sueño y la compresión de las
ramas de la arteria carótida externa.
¿Síntomas acompañantes? La migraña se
acompaña de síntomas como fotofobia, fonofobia, náuseas, vómitos y frecuentemente se
precede de clínica neurológica focal (aura).
¿Tratamientos previos? Antes de acudir a la
consulta muchos enfermos han ensayado tratamientos de todo tipo. La respuesta de la
cefalea a determinados fármacos es un elemento más, útil en el diagnóstico etiológico
de una cefalea y a la hora de plantear el futuro tratamiento.
¿Manifestaciones asociadas? Trastornos de
conducta, Traumatismos Cráneo encefálicos, patología sistémica (HTA, neoplasias...),
problemas odontológicos.
En la exploración física además de la
valoración general del paciente, aspecto, hidratación, coloración, es imprescindible
valorar la Tensión Arterial y temperatura, para realizar a continuación una detallada
exploración neurológica, sin olvidar la exploración del fondo de ojo, valoración de
signos meníngeos, palpación de la arteria temporal, auscultación de soplo craneal, y
por supuesto descartar signos neurológicos focales de cualquier tipo.
Son de destacar los siguientes puntos:
Funciones corticales: nivel de conciencia, atención, orientación, memoria y lenguaje.
Palpación y auscultación de la calota craneal (con el fin de descartar soplo craneal,
sugestivo de malformación arteriovenosa). Palpación y auscultación de la arteria
carótida y arterias temporales. Exploración de senos paranasales (sinusitis), oído
externo y medio (otitis), exploración oftalmológica (glaucoma). Examen de la columna
cervical: rigidez de nuca, dolor y limitación de la movilidad. Fondo de ojo (para
descartar papiledema indicativo de HIC por un proceso expansivo, hidrocefalia o
pseudotumor cerebral), campimetría por confrontación, motilidad ocular extrínseca y
pupilas. Potencia muscular de maseteros y temporales. Sensibilidad facial. Reflejo
corneal. Motilidad facial. Audición: Rinne y Weber. Movilidad del velo del paladar,
reflejo nauseoso, fuerza en el esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual.
Extremidades: fuerza muscular, reflejos miotáticos, reflejo cutáneoplantar
Sensibilidad dolorosa y posicional. Marcha,
pruebas de equilibrio y coordinación (lesión de fosa cerebral posterior). Signos de
irritación meningea (limitación a la flexión anterior de la cabeza, signo de Kernig y
de Brudzinski)
Criterios para realizar pruebas
complementarias
Las pruebas complementarias que puede
precisar el estudio de una cefalea son las siguientes:
·Laboratorio: Bioquímica, recuento y
fórmula, ionograma y VSG (en caso de sospecha de arteritis de la arteria temporal). LCR
(sólo cuando existe una sospecha de procesos meníngeos con TAC normal).
·Neuroimagen: Rx de los senos paranasales
(Waters). Radiografía de la columna cervical. TAC. RMN (sólo en casos especiales como
descartar malformación de la charnela en un paciente con cefalea provocada con los
cambios postulares o el Valsalva, en caso HIC "benigna" para descartar trombosis
venosa).
Conclusiones.-
La migraña se inicia casi siempre en la
adolescencia, con el paso de los años suele perder sus rasgos característicos y los
fenómenos acompañantes.
Es imprescindible estudiar cada paciente y
buscar posibles factores desencadenantes, para poder suprimirlos como primer paso para su
tratamiento.
El coste sanitario de la migraña es
significativamente elevado, tanto por la comorbilidad que presentan los migrañosos (5
veces superior a los controles, según diferentes estudios) como por los efectos negativos
sobre la productividad escolar o laboral y sobre las relaciones sociales o familiares.
La migraña determina una disminución en la
calidad de vida del paciente, incluso superior a la de otros pacientes afectos de
patologías crónicas, como la diabetes, hipertensión arterial y la osteoartritis.
Ante una cefalea se nos plantea la necesidad
de diferenciar las primarias de aquellas que pueden ser sintomáticas de una enfermedad
cerebral, meningea o craneal.
Los pacientes con cefalea se pueden
diagnosticar con la práctica de una buena anamnesis y exploración física y neurológica
El 90por ciento de las cefaleas son migrañas
y/o cefalea de tensión, el 5 por ciento es una cefalea crónica diaria por abuso de
analgésicos.
Puntos clave.-
Entre crisis y crisis los pacientes suelen
estar asintomáticos.
La aparición de una cefalea aguda de gran
intensidad en un paciente sin antecedentes previos obliga a descartar la presencia de
hemorragia subaracnoidea, infección meníngea o hematoma cerebral.
El progresivo aumento en intensidad de una
cefalea obliga a considerar la existencia de una lesión cerebral (tumor cerebral,
hematoma subdural).
La frecuencia y la duración de los dolores
son de inapreciable ayuda diagnóstica.
La cefalea de instauración brusca tras un
esfuerzo físico nos obliga a descartar una Hemorragia Subaracnoidea.
Las cefaleas orgánicas pueden ser agudas,
subagudas y crónicas.
Ante cefaleas muy localizadas, considerar
causas no neurológicas: retroocular (glaucoma), frontal (sinusitis), preauricular
(alteración en articulación temporo-mandibular).
La cefalea tensional es típicamente
continua durante días, semanas o meses, desapareciendo sólo con el sueño y la
distracción. La cefalea orgánica y la cefalea de la arteritis de la temporal pueden ser
también continuas, aunque son exclusivas o mucho más manifiestas sólo unas horas al
día: al amanecer para el caso de la cefalea orgánica y durante el reposo nocturno para
el caso de la cefalea secundaria a arteritis de la temporal.
Dra. Mercedes Otero Cacabelos. |
Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad
española de neurología. Recomendaciones 1999.
Headache Classification Committee of the
Internacional Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache
disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8
(suppl 7): 1-96.
Laínez MJA, Vioque J, Hernández-Aguado 1,
Titus F. Prevalence of migraine in Spain: an assessment of the questionnaire's validity by
clinical interview. En Olesen J (ed): Headache Classification and Epidemiology, Rayen
Press, New York, 1994, 221-225.
Laínez JM. Impacto socieconómico de la
migraña en el medio laboral. Medicina del trabajo, 1994; 3: 113-116.
Rasmussen BK, Jensen R, Schroil M, Olesen
J. Epidemiology of headache in a general population - a preva- lence study. J Clin
Epidemiol 1991; 44: 1147-1157.
Solomon GD, Skobieranda FO, Gragg LA.
Quality of life and well-being of headache patients: measurement by the Medical Outcomes
Study lnstrument. Headache 1993; 35: 351-358.
|
