Manejo de la lumbalgia en atención primaria

Antecedentes

Podemos definir la lumbalgia como el dolor localizado en la parte baja de la espalda, unas veces selectivo y otras difuso, que coincide con el territorio topográfico del segmento vertebral lumbar. La lumbalgia es el motivo de consulta más frecuente en medicina ambulatoria y de urgencias tras el resfriado común y los traumatismos menores. La prevalencia de la lumbalgia a lo largo de la vida es de un 60-80 por ciento y la tasa de incidencia anual es de un 5-25 por ciento, con un pico de afectación entre los 25-45 años.

Dependiendo del tiempo de evolución se clasificará el dolor lumbar en agudo, si la duración es inferior a 2 semanas, subagudo si es superior a 2 semanas pero inferior a 3 meses, y crónico si es superior a 3 meses. Teniendo en cuenta las características del dolor, se clasificará en mecánico y no mecánico. El dolor Lumbar mecánico es el que empeora con la movilización y cede con el reposo. El dolor lumbar no mecánico es diurno y nocturno, no cede o empeora con el reposo, pudiendo llegar a despertar por la noche.

Actualización del tema

El dolor lumbar y lumbociático (producido por compresión del nervio ciático o de sus raíces, dependiendo la clínica de la raíz afectada) suponen un elevado coste social y sanitario. En esta patología pueden intervenir factores orgánicos, laborales y psicosociales que hay que valorar cuidadosamente y de forma individual.

En el dolor lumbar se ha de intentar llegar a un diagnóstico, pero muchas veces es difícil dada la gran variedad de causas, la mayoría de carácter inespecífico, la escasa correlación clínico-radiológica y la gran cantidad de factores que desempeñan un papel en estos casos (psicológicos, sociales, laborales, etc)Aparece por un mecanismo neurológico, normalmente de origen desconocido, que causa dolor, inflamación y contractura muscular.
Existen multitud de enfermedades o afecciones capaces de producir dolor agudo o crónico en la zona lumbar

1-Dolor lumbar mecánico: representa el 90 por ciento de los casos, suele ser producido por sobrecarga funcional o postural: hiperlordosis, hipotonía de la musculatura abdominal, hipertonía muscular posterior o dismetrías.

2-Dolor lumbar no mecánico: como es el caso de patología inflamatoria: espondilitis anquilosante, espondilitis infecciosas o de tumores óseos benignos (osteoma osteoide) o malignos (mieloma múltiple, metástasis óseas), así como el producido por enfermedades óseas metabólicas.

3-Dolor lumbar referido: Como en la patología articular: caderas, sacroilíacas, las enfermedades viscerales: cólico renal o en el caso del herpes zoster

4-Dolor ciático: La causa más frecuente es la hernia discal, aunque existen otras como espondilólisis-espondilolistesis, infecciones, neoplasias o la estenosis del canal medular.

Pasos a seguir

1. Anamnesis
Localización del dolor, irradiación, forma de inicio, factores desencadenantes, duración, ritmo horario, influencia del reposo, movimientos, bipedestación, síntomas asociados, historia previa de dolor, historia laboral que facilite la aparición de dolor lumbar, si se han realizado otros tratamientos y la respuesta a ellos.

2. Exploración Física
· En bipedestación:
Inspección, palpación, movilización
· En decúbito supino: cuando el dolor sea irradiado y se sospeche una ciática
Maniobra de Lasègue, de Bragard, reflejos rotulianos y aquíleos, sensibilidad, fuerza muscular y la marcha (para valorar si existe déficit neorológico

3. Exploraciones complementarias
· Estudio radiológico lumbar en:
Primer episodio en pacientes de más de 50 años, historia de traumatismo, dolor en reposo o nocturno, pérdida de peso inexplicada o adenopatías, paciente alcohólico o heroinómano, tratamiento con corticoides, fiebre, déficit neurológico o ausencia de mejoría a las dos semanas de tratamiento conservador.
· La mayoría de los dolores lumbares no precisan estudio analítico. Se solicitará ante la sospecha de una lumbalgia de origen inflamatorio o si ha fallado el tratamiento conservador.
· La determinación más útil será la VSG. Otras determinaciones como calcio, fosfatasa alcalina, proteínas totales, HLAB-27 y factor reumatiode, se solicitarán según la sospecha clínica o radiológica.
· Tomografía Computarizada cuando se quiera descartar una patología estructural
· Densitometría ósea si se sospecha que la causa de una fractura vertebral es la osteoporosis.
· Gammagrafía ósea en el dolor lumbar inflamatorio con radiografía normal.
· EMG si existen dudas de afectación radicular en un dolor irradiado a extremidades inferiores.
· RMN para visualizar partes blandas.

Cuando duele la espalda, y en oposición a lo que se pensaba antiguamente, es importante mantener el mayor grado de actividad y movilidad que el dolor permita, y evitar el reposo en cama.

En la mayoría de los casos, el dolor desaparece en menos de siete días casi con independencia del tratamiento que se utilice.

Una gran parte de los casos en los que el dolor dura más, se puede tratar satisfactoriamente con medicación, ejercicio u otros tratamientos no quirúrgicos.
Se han propuesto muchos tratamientos, la mayoría no evaluados científicamente, y pocos de los que lo han sido han demostrado ser verdaderamente eficaces. La mayoría se usaban simplemente por haberse usado siempre.

En el dolor lumbar mecánico se recomendará reposo relativo de corta duración. Es importante dar unas normas de higiene postural para evitar en lo posible nuevos episodios de dolor. Se recomendará efectuar ejercicios, con la finalidad de reforzar la musculatura abdominal y paravertebral.

En la lumbalgia crónica, dado que intervienen múltiples factores (orgánicos, laborales, psicosociales), el tratamiento debe ser multidisciplinario. Es importante evitar exploraciones innecesarias, limitar a lo esencial la toma de fármacos y evitar períodos de reposo prolongado y bajas.

Tratamiento farmacologico:

· Analgésicos:
Paracetamol y /o antiinflamatorios no esteroideos

· Relajantes musculares:
Sólo si se confirma la existencia de espasmo muscular
Tratamientos coadyuvantes:
Neuroreflejoterapia, manipulación vertebral, infiltraciones, ejercicio, cinturones vertebrales e higiene postural.
Derivacion:

· Al reumatólogo o traumatólogo:
Lumbalgia aguda mecánica que no mejora con el tratamiento conservador a las 4-6 semanas, lumbociatalgia con déficit neurológico, lumbalgia crónica que no mejora tras 1-3 meses de tratamiento conservador, sospecha de lumbalgia inflamatoria de origen vertebral o fractura vertebral.

· Derivación urgente:
Sospecha de lumbalgia de origen infeccioso, síndrome de la cola de caballo con disestesias en silla de montar, trastornos esfinterianos o paraparesia de las extremidades inferiores.
Patología del disco intervertebral:
La introducción de las técnicas de imagen en el diagnóstico del disco intervertebral, sobre todo la RMN, ha venido a revolucionar en los últimos años los conceptos diagnósticos y terapéuticos de este tipo de patologías.
El hallazgo de que casi un tercio de la población general tiene hernias asintomáticas, el hecho de que los resultados a largo plazo son similares en pacientes tratados quirúrgicamente o con tratamiento conservador (excluidas las indicaciones absolutas de cirugía como pueden ser el síndrome de la cola de caballo o el déficit neurológico progresivo) hacen difícil la valoración de estos casos.

Conclusiones:

· La lumbalgia aguda curará en el 80 por ciento de los casos con o sin ayuda médica en dos semanas. Sin embargo, sólo el 40 por ciento de las lumbalgias crónicas que duran más de seis semanas mejorarán.

· Los principales métodos de diagnóstico son la historia clínica y la exploración física.

· Sólo en contadas ocasiones habrá que recurrir a la radiología o la analítica.

· Los puntos básicos del tratamiento son la información y colaboración del paciente

· Habrá que evitar en la medida de lo posible el reposo y la baja laboral

· La lumbalgia crónica puede requerir un enfoque multidisciplinar

Puntos clave:

· Realizar un diagnóstico correcto antes del tratamiento · No olvidar interrogar sobre síntomas de alarma como fiebre, pérdida de peso o trastornos de los esfínteres. · No solicitar radiología en cada reagudización del dolor, excepto si existen variaciones · Seguir las indicaciones de radiología · Implicar al paciente en el cuidado de su columna para prevenir la aparición de nuevos episodios · Considerar la colaboración con los servicios de salud laboral

BIBLIOGRAFIA

· Guía de actuación en Atención Primaria. semFYC. · Moyá F. Lumbalgia. En: Herrero G, Martín e, Rustra J L, Tornero J. Manual de enfermedades reumáticas. · Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Doyma, 1996; 270-283. · Rothman/ Simeone. La columna vertebral. Ed. Médica Panamericana. 1992. · L. A. Hernández. Texto básico de reumatología clínica. Ed. Salvat. 1988.

 

 

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