Según diferentes estadísticas, sólo el 20 por ciento de las
migrañas son diagnosticadas correctamente, destacando el alto nivel de automedicación y
el uso de tratamientos inapropiados con analgésicos comunes y antimigrañosos
sintomáticos en dosis inadecuadas.
No es admisible el menosprecio del dolor de quien nos consulta por un
dolor de cabeza, con actitudes y tratamientos anacrónicos, cuando disponemos en nuestro
arsenal terapéutico de fármacos específicos para aliviar los síntomas de la migraña.
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico de la migraña es
imprescindible identificar y suprimir los posibles factores desencadenantes de la misma
(estrés, alteraciones en el ritmo del sueño, ayuno, alimentos, alcohol, hormonas), de
igual manera se deben aconsejar medidas no farmacológicas que contribuyen al alivio del
dolor (silencio, reposo en una habitación oscura, cambios en la dieta etc...).
No disponemos de tratamiento que cure la migraña, pero en los últimos
años se han producido cambios importantes en el enfoque del tratamiento gracias a la
introducción de nuevos fármacos capaces de aliviar las crisis y reducir el número de
las mismas
En el tratamiento farmacológico de las crisis de migraña se
contemplan dos vertientes:
- Tratamiento agudo de la crisis
- Tratamiento preventivo de las crisis
1.Tratamiento agudo de la crisis
En el abordaje del tratamiento de una crisis de migraña debemos de
tener en cuenta los principales síntomas de la misma, a saber, dolor, alteración
vegetativa y alteración afectiva, actuando sobre todos y cada uno de ellos, es decir
tendremos que utilizar en un gran número de casos analgésicos, antieméticos y
ansiolíticos.
Analgésicos:
Para el tratamiento agudo de la crisis disponemos de los siguientes
grupos de fármacos: analgésicos comunes (AAS y paracetamol), analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), derivados ergóticos (tartrato de ergotamina), y
los agonistas 5-HT1B/D (triptanes)
Los analgésicos comunes raramente son efectivos en las crisis de
migraña, salvo en la infancia y en crisis leves. Frecuentemente están implicados en las
cefaleas de rebote.
·paracetamol 1000mg
·ácido acetil salicílico (AAS) 1000mg
Los AINEs son eficaces en el tratamiento de las crisis leves y
moderadas, utilizados en la fase inicial de la migraña, resultando habitualmente
ineficaces una vez establecido el dolor
·naproxeno 550 a 1100mg vía oral o rectal
·ibuprofeno 600 a 1200mg vía oral
·ketorolaco trometanol 30 a 60 mg vía oral, IM, IV
·metamizol magnésico 550mg vía oral, 2000mg vía IM, IV
Los ergóticos, en España disponemos del tratrato de ergotamina
asociado a paracetamol o AAS y cafeína, muy utilizado hasta la aparición de los
triptanes, su uso está directamente relacionado con la aparición de las cefaleas de
rebote y en la cronificación de la migraña, esto sumado a las contraindicaciones y
efectos secundarios los convierten en fármacos sólo indicados en aquellos casos de
migrañas refractarias a triptanes o en aquellos pacientes con migraña que utilizan y
responden a dosis única de 0,5 a 2 mg y no tienen contraindicaciones.
Agonistas 5-HT 1B/D (triptanes). Son los fármacos de primera elección
en las crisis moderadas a intensas, su eficacia no es dependiente del momento de la
administración, disponemos de diferentes vías de administración: oral, nasal y
subcutánea. Su uso está contraindicado en pacientes con cardiopatía isquémica e
hipertensión arterial no controlada, y de manera conjunta con ergotamínicos.
·sumaptriptan oral 50 a 100mg, no superar 300mg/24h
·sumaptriptan subcutáneo 6mg, no superar 12mg/24h
·sumaptriptan intranasal 10 a 20 mg, no superar 40mg/24h
·zolmitriptan comprimidos 2,5 a 5 mg, no superar 10mg/24h
·zolmitriptan dispersable 2,5 a 5mg, no superar los 10mg/24h
·naratriptan 2,5mg, no superar 5mg/24h
·rizatriptan 10mg, no superar 20mg/24h
·almotriptan 12,5mg , no superar los 25mg/24h
Antieméticos:
Se recomienda su uso de manera precoz para evitar los vómitos y
mejorar la motilidad gastrointestinal, su uso esta limitado por la frecuencia de efectos
extrapiramidales.
·metoclopramida 10mg vía oral o parenteral, 20mg vía rectal
·domperidona 10 a 30 mg vía oral, 30 a 60mg vía rectal
Ansiolíticos:
·clorpromazina 12,5 a 25mg
·diazepán 10mg
Narcóticos:
En caso de migraña grave que no responde a triptanes o están
contraindicados los siguientes narcóticos pueden aliviar el dolor, aunque no el resto de
la sintomatología acompañante
·meperidina 50 a 100mg IV
·tramadol 50 a 100mg vía oral o IV
2.Tratamiento Preventivo
El uso del tratamiento preventivo viene definido en función de la
frecuencia, duración e intensidad de las crisis o si la respuesta al tratamiento
sintomático es pobre. En líneas generales se recomienda su uso cuando el paciente sufre
más de tres crisis mensuales, en monoterapia y durante 3 a 6 meses. La elección del
fármaco viene definida por las características del enfermo ( edad, patologías
coexistentes, sexo, etc.)
Betabloqueantes:
·propranolol oral 40 a 160mg/24h en 2 ó 3 dosis
·nadolol oral 40 a 120mg en dosis única matutina
·atenolol oral 50 a 100mg en dosis única diaria
Bloqueantes de los canales de calcio:
·flunarizina oral 2,5 a 5mg en dosis única nocturna
·nicardipino oral 40 a 60 mg/24h en 2 ó 3 dosis
Antiserotonínicos:
·metisergida oral 2 a 6mg como máximo durante 4 meses de forma
continuada. En España ha sido retirado de las farmacias por la temida complicación de
fibrosis retroperitoneal
·pizotifeno oral 0,5 a 1,5 mg en una sola dosis nocturna
Antidepresivos, fundamentalmente cuando la migraña se asocia a cefalea
de tensión:
·Antidepresivos tricíclicos
-amitriptílina oral 10 a 75mg en dosis única nocturna
-imipramina oral 25 a 75mg en dosis única o repartida en mañana y
noche
·Inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS)
-fluoxetina 20 a 40mg/día
-paroxetina 20 a 40 mg/día
-sertralina 50 a 100mg/día
Otros fármacos
·AINEs en migraña menstrual, el más usado es el naproxeno iniciando
el tratamiento de 3 a 7 días antes de la menstruación hasta el final de la misma.
·Valproato sódico en dosis de 400 a 1500mg/día, en migrañas con
aura o en aura migrañosa sin cefalea y en los casos de crisis muy frecuentes que no
responden al tratamiento.
3.Tratamiento en situaciones especiales
Estado migrañoso. Como primera medida se administrará un triptán y
como alternativa corticoesteroides: prednisona(1-1,5mg/Kg/día) o dexametasona
(4-20mg/día) durante 2 a 4 días, en determinados casos puede ser preciso la
administración de oxigeno e ingresar al paciente.
Migraña basilar. Tratar con ketorolaco o con AAS, los triptanes
podrían empeorar los síntomas neurológicos por el efecto vasoconstrictor; igualmente en
la migraña retiniana y oftalmopléjica.
Migraña en el embarazo. Como tratamiento sintomático podemos utilizar
paracetamol, meperidina, codeína
Migraña en niños. Las crisis suelen ser leves y en esa edad responden
a AAS y paracetamol, cuidando especialmente el reposo y el sueño. sumatriptán nasal
puede ser usado en niños mayores de doce años.
ANTECEDENTES