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HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA
 Antecedentes.-
La hipertrofia benigna de próstata (HBP)
es la patología urológica más frecuente en el hombre. Su prevalencia oscila, según la
edad, entre el 60 y 75 por ciento a los 80 años, siendo excepcional por debajo de los 40
años. Los factores esenciales implicados en su desarrollo son la presencia de hormonas
testiculares (testosterona) y la edad. También existe un importante grado de agregación
familiar. El aumento de tamaño de la glándula, que puede ocupar total o parcialmente la
luz de la uretra obstruyendo el cuello vesical, origina el factor mecánico. El
estímulo de los neurorreceptores alfa, que existen en el propio tejido prostático y en
la cápsula, provocan un aumento de la presión en el interior de la uretra, esto origina
los factores funcionales.
Actualización del tema.-
La HBP es un trastorno de fisiopatología
heterogénea no existiendo una correlación clara entre el tamaño de la próstata y la
frecuencia o severidad de los síntomas. Los síntomas irritativos o directos más
frecuentes son disuria de inicio y más acusada en la primera micción de la mañana,
nicturia, polaquiuria, pesadez hipogástrica y urgencia miccional. Entre los síntomas
obstructivos se encuentran las alteraciones en el flujo urinario con disminución del
calibre y de la fuerza del chorro miccional, interrupción del chorro y goteo
postmiccional, tenesmo vesical o rectal, dolor suprapúbico y retención urinaria. La retención
aguda de orina es uno de los síntomas clásicos. Puede producirse después de una
comida copiosa, bebida abundante, largos viajes en automóvil o por tratamiento con
fármacos (diuréticos, efedrina, espasmolíticos). La retención crónica
incompleta es un cuadro más insidioso, caracterizado por micción constante e imperiosa
(micción por rebosamiento), que puede acompañarse de tumoración hipogástrica palpable
y dolorosa (globo vesical). El incremento de volumen prostático conduce a la incapacidad
del completo vaciado vesical con residuo miccional lo que puede originar complicaciones:
hidroureter, hidronefrosis e insuficiencia renal, infecciones, litiasis vesical y
hematuria.
La Historia Clínica, incluyendo el motivo de consulta, así
como antecedentes personales y familiares; y la exploración física, fundamentalmente el tacto
rectal, son esenciales en el diagnóstico de la HBP. No obstante pueden ser necesarias
pruebas analíticas y de imagen. Debe incluirse la cuantificación de síntomas, siendo de
utilidad la escala de la Asociación Americana de Urología en la que se cuantifica la
puntuación internacional de sintomatología prostática (PISP), que ha sido adoptada por
la Organización Mundial de la Salud. El tacto rectal es la principal técnica
diagnóstica y valorara tanto las características de la próstata, como el tono del
esfínter anal. En la HBP puede apreciarse un aumento no doloroso del tamaño prostático
a expensas de la totalidad de la glándula o de uno de sus lóbulos. La superficie
continúa siendo lisa y la consistencia elástica. Las pruebas básicas de laboratorio son
un análisis de orina y otro de sangre, incluyendo creatinina sérica. Así podrá
descartarse la coexistencia de infecciones, neoplasias, litiasis o disfunciones renales.
La determinación del antígeno prostático específico (PSA) sólo está indicada
en caso de sospecha de malignidad. La ecografía es la técnica de imagen más
utilizada y en la mayoría de las ocasiones la única necesaria. No siempre es accesible a
la atención primaria. Permite conocer con gran exactitud la forma, tamaño y estructura
de la próstata, también posibilita la cuantificación del volumen del residuo
postmiccional.
Los pacientes con HBP que precisen estudios complementarios como
pruebas de diagnóstico por imagen (ecografías, urografías, estudios urodinámicos)
sobre todo cuando estas pruebas no puedan ser solicitadas desde atención primaria y
aquellos enfermos con alteraciones neurológicas, diabetes mellitus insulindependiente de
larga evolución, cirugía o traumatismos urológicos, hematuria, litiasis y retención
importante de orina deben ser evaluados por un servicio de urología.
El tratamiento quirúrgico es el más efectivo en la HBP. Las
técnicas más importantes son la prostatectomía abierta (adenomectomía) indicada cuando
los síntomas irritativos y obstructivos son muy importantes o existen complicaciones, y
la resección transuretral (RTU), que es la técnica más utilizada, con eficacia clínica
del 75% y mortalidad del 0,9%.
La terapia hormonal mejora el componente estático de la HBP y
los síntomas obstructivos. La finasterida bloquea selectivamente la dihidrotestosterona y
reduce el tamaño prostático con menos efectos secundarios que otros fármacos
antiandrogénicos (disminución de la libido y disfunción eréctil). Los bloqueadores
alfaadrenérgicos actúan sobre los receptores a -adrenérgicos de la base vesical y
de la próstata, disminuyendo el tono muscular de la vejiga y del músculo liso
prostático lo que origina una mejoría de los síntomas irritativos, es decir, del
componente dinámico de la micción. Los más utilizados son: prazosina, doxazosina.
Existen otros preparados con una alta proporción de fitosteroles, fitoterapia, estructuralmente
parecidos al colesterol, aunque se desconoce su mecanismo de acción.
El médico general /de familia encuentra algunas limitaciones en
el seguimiento de los pacientes con HBP. Por una parte no siempre es posible el acceso a
la ecografía. En segundo lugar la prescripción de finasterida, precisa visado de
inspección, a pesar de presentar menor número de efectos secundarios que otros
preparados hormonales.
Conclusiones.-
La HBP es la patología urológica más
frecuente en el hombre. La presencia de una prevalencia alta con morbimortalidad baja
indica que el médico de atención primaria debe tener un importante papel en el control
de esta enfermedad.
La Historia Clínica y el tacto rectal son fundamentales para el
diagnóstico de la HBP. La ecografía es la técnica de imagen más utilizada y aporta
datos morfológicos de la glándula y del residuo postmiccional.
El tratamiento quirúrgico es el más efectivo en la HBP. No obstante
hay muchos pacientes que pueden beneficiarse de la hormonoterapia y de los bloqueadores
alfaadrenérgicos.
Puntos
clave.-
En el manejo de los pacientes con HBP debe realizarse
una completa Historia Clínica, que incluya la cuantificación de síntomas prostáticos.
El tacto rectal es fundamental en la exploración de estos enfermos, aunque plantea
inconvenientes como la resistencia que puede ofrecer el paciente, y la necesidad de
experiencia y formación por parte del médico.
- La ecografía es la técnica de imagen más importante, sin embargo no siempre está al
alcance de los médicos de atención primaria.
- La finasterida, tratamiento hormonal, mejora el componente obstructivo y tiene menos
efectos secundarios, disminución de la libido y disfunción eréctil, que otros fármacos
de este grupo. Su empleo está limitado por ser necesario el visado de inspección. Los
bloqueadores alfa-adrenérgicos mejoran los síntomas irritativos. Muchos pacientes con
HBP pueden beneficiarse de estos fármacos.
- El tratamiento quirúrgico es el más efectivo y recomendado en pacientes con
sintomatología o complicaciones importantes. Las técnicas más utilizadas son la RTU y
la prostatectomía abierta.
Dr. Francisco Javier Alonso Moreno. |
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