Antecedentes
La
disfunción eréctil (D.E.) es la incapacidad de lograr
o mantener una erección adecuada para conseguir una relación
sexual satisfactoria. Según recientes estudios realizados en
España, hasta un 24,6 por ciento de los hombres entre 40 y 70
años presentan algún grado de este proceso, suponiendo
este dato más de dos millones de individuos. Esta prevalencia,
que se va incrementando con la edad, alcanza cifras de hasta el 52 por
ciento en varones de Estados Unidos.
Sin embargo, la frecuencia con que somos consultados por este problema
en nuestras consultas de atención Primaria es mucho menor que
su prevalencia real quizá tanto por causas atribuibles al paciente
(vergüenza, falta de confianza,...) como al médico (falta
de tiempo en consulta, no saber hacer una búsqueda activa del
problema,...).
Actualización
Los
factores de riesgo implicados en la D.E. son múltiples y, con
frecuencia, podemos identificar varios en un mismo paciente. Podemos
agruparlos en:
a) Enfermedades.- Destacando en nuestro ámbito las más
prevalentes, como HTA (entre el 28 y el 47 por ciento presenta algún
grado de D.E., sobre todo por su tratamiento farmacológico) y
diabetes melitus (D.E. en algún momento de su evolución
en la mitad de estos pacientes). Otros procesos implicados son patología
cardíaca, niveles bajos de HDL- colesterol, enfermedades renales
y procesos neurológicos (esclerosis múltiple, ACV, tumores,
Alzheimer,...).
b) Hábitos de estilo de vida.- Tanto alcohol como tabaco y drogas
se consideran factores de riesgo per se y como agravantes de otros factores.
c) Intervenciones quirúrgicas o traumatismos a nivel pélvico
o genital
d) Alteraciones locales a nivel del pene.- Priapismo, enf. de Peyronie
e) Alteraciones hormonales
f) Factores psicológicos.- Alteraciones de la personalidad, del
estado de ánimo, relaciones interpersonales inadecuadas,...
g) Fármacos.- Uno de los apartados más importantes a tener
en cuenta. Los principales grupos a considerar serán:
· Fármacos con actuación hormonal, tanto inhibidores
de la acción de la testosterona(estrógenos, antiandrógenos,
anabolizantes, esteroides, digoxina, cimetidina,...) como aquellos que
elevan los niveles de prolactina(metoclopramida, opiáceos, fenotiacina,
haloperidol, metildopa,...).
· Fármacos psicotropos.- Antidepresivos, antipsicóticos
y neurolépticos.
· Quimioterápicos.-
· Antihipertensivos.- Los más frecuentes en nuestra práctica
diaria. Interfieren, especialmente, con la función eréctil
los diuréticos(tiazídicos, espironolactona, antialdosterónicos),
beta- bloqueantes (propanolol, atenolol, metoprolol) y simpaticolíticos(clonidina,
metildopa, reserpina,...).
A la vista de estos
factores de riesgo, parece claro el papel primordial del médico
de Atención Primaria en este proceso, en una doble vertiente:
1) Ante determinados grupos de riesgo, tales como diabéticos
o hipertensos debemos ser nosotros quienes demos el primer paso interrogando
de modo adecuado sobre la posibilidad de que exista el problema e informar
de que existen posibles soluciones según los casos, tras la correspondiente
valoración.
2) Varios de los factores expuestos pueden ser controlados desde nuestra
consulta: DM, HTA, ajuste o sustitución de algunos fármacos,
corrección de hábitos de vida(tabaco, alcohol) e incluso
algunos casos de etiología psicógena o depresiva. Deberemos
cursar derivación al nivel especializado en casos de patología
urológica, endocrina, neurológica o psiquiátrica
y en casos de mala respuesta a un intento de tratamiento oral.
La valoración
inicial a realizar en un paciente en que sospechemos pueda presentarse
D.E. incluirá:
-Historia clínica, haciendo referencia a los antecedentes médicos,
quirúrgicos, sociales, psicológicos, así como educación
y actitud ante la sexualidad.
-Historia del problema actual.- Investigar consumo de fármacos,
si realmente se trata o no de D.E., si apareció bruscamente (más
a favor de etiología psicológica) o de modo progresivo(suelen
ser de causa orgánica),si mantiene erecciones nocturnas(que desaparecerán
si la causa es orgánica), estado de su relación de pareja.
-Exploración física.-Incidiendo sobre tensión arterial,
exploración de genitales, caracteres sexuales secundarios, tacto
rectal. En caso de problemas vasculares o neurológicos, prestar
atención a pulsos distales, sensibilidades perineales y vibratorias
y reflejo bulbocavernoso.
-Analítica de sangre y orina.- Incluyendo hemograma, glucemia,
urea, creatinina, perfil hepático, lipídico y PSA. Las
determinaciones hormonales se reservarán para la sospecha de
enfermedad endocrina o alteraciones de la líbido (solicitándose
entonces testosterona y prolactina).
-Existen cuestionarios dirigidos al despistaje inicial de D.E. como
el SHIM (Sexual Helth Inventory for Men) o el IIEF, que pueden ser cumplimentados
por el paciente, solo o durante la entrevista.
En cuanto al tratamiento
de la D. E., dejaremos a un lado aquellos de aplicación en atención
especializada tales como sistemas de vacío, prótesis,
inyección intracavernosa o intrauretral de ciertos fármacos,
tratamientos hormonales o métodos quirúrgicos y nos centraremos
en el tratamiento con fármacos orales, los cuales podemos manejar
desde Atención Primaria. Los más empleados son:
1) Sildenafilo.- Se trata de un inhibidor selectivo de la fosfodiestarasa
tipo 5 de las células endoteliales de los cuerpos cavernosos,
responsable de la degradación del guanosín monofosfato
cíclico (GMPc), el cual en grandes cantidades es causante de
la relajación del músculo liso, necesaria para la erección.
Se recomienda tomarlo unos 30-60 minutos antes de la relación
sexual, a dosis de 50-100 mg. y es ineficaz si no existe una estimulación
sexual previa. Sus efectos secundarios principales son cefalea, rubor
y dispepsia. Su uso está contraindicado en pacientes en tratamiento
con nitratos, insuficiencia hepática grave, hipotensión
(T.A.< 90/50) y trastornos degenerativos de retina como la retinitis
pigmentosa. Tampoco deberán emplearlo aquellos pacientes que
no deben tener actividad coital (historia reciente de IAM, ACV o angina
inestable). Recientes estudios parecen demostrar un elevado porcentaje
de éxitos tanto en D.E. de causas orgánicas como psicógenas.
2) Apomorfina sublingual.- De muy reciente comercialización,
se trata de un agonista dopaminérgico de acción central
que amplifica la señal que, partiendo de hipotálamo y
pasando por médula espinal, alcanza el pene facilitando la relajación
del músculo liso y, por tanto, la erección. Según
los estudios aportados parece conseguir un rápido efecto en D.E.
secundaria a diversas causas, estando contraindicado en IAM reciente,
angina inestable, fallo cardíaco o hipotensión, pero no
en tratamiento con nitratos.
Conclusiones
a)
La disfunción eréctil es una patología de elevada
prevalencia en nuestro medio, pero por la que apenas somos consultados
de modo explícito.
b) Sus causas son múltiples, pero podríamos agruparlas
en causas orgánicas y causas psicógenas, siendo destacable
el porcentaje debido a tratamientos farmacológicos.
c) Recientemente se han comercializado nuevos tratamientos orales, con
demostrada eficacia en diversas etiologías de disfunción
eréctil, manejables desde Atención Primaria.
Puntos clave.-
-El
médico de Atención Primaria debe hacer una búsqueda
activa del problema en su consulta en los pacientes de riesgo, como
son diabéticos e hipertensos.
-Deberemos, igualmente, investigar sobre fármacos implicados
en la D.E., incidiendo en medicación antidepresiva, neuroléptica,
fármacos de acción hormonal, quimioterápicos
y ciertos grupos de antihipertensivos.
-Tras la valoración inicial, una buena parte de casos podrán
abordarse desde Atención Primaria, debiendo derivarse al
nivel especializado pacientes con patología urológica,
endocrina o neurológica.
-Sildenafilo se muestra como la opción más contrastada
y eficaz entre los tratamientos orales a nuestro alcance, estando
contraindicado, principalmente, en pacientes tratados con nitratos,
IAM reciente, hipotensión importante y retinitis pigmentosa.
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