Antecedentes.-
Gran
parte del tiempo correspondiente al trabajo en Atención Primaria
(AP en adelante), se invierte en cumplimentar diversos impresos, formularios
y otros documentos. Esta faceta "administrativa" del médico
de AP es probablemente la más árida y a veces desconocida
por los profesionales.
En la práctica médica se emplean escritos que sirven para
relacionar al médico con la Administración, las autoridades
o los propios particulares. Estos escritos son los documentos médico-legales
o documentos de interés jurídico-procesal.
Actualización del tema.-
La
receta médica forma parte de los denominados documentos médico-legales,
tanto por el carácter obligatorio de su cumplimentación
como por las implicaciones económicas administrativas y legales
que de ellos se derivan. Por su condición de instrumento de gestión
de la financiación terapéutica, tanto para usuarios como
para farmacias representa un documento de facturación de la prestación
farmacéutica. Existen varios tipos de especialidades farmacéuticas:
Publicitarias (para alivio o tratamiento de síntomas o
síndromes menores, de precio libre y excluidas de la prestación
farmacéutica de la Seguridad Social, Especialidades con receta
médica (con cupón precinto), Especialidades de
uso hospitalario (de prescripción y administración
bajo la responsabilidad de un hospital y por un médico adscrito
al mismo, no dispensables al público), Especialidades de diagnóstico
hospitalario (aquellas que requieren para su correcta utilización
medios diagnósticos complejos sólo disponibles en hospitales,
dispensables en farmacias con visado de inspección), Especialidades
de especial control médico (aquellas que al producir efectos
adversos graves se encuentran sometidas a condiciones especiales de
farmacovigilancia, prescritas por un médico adscrito al hospital
y precisan un visado posterior de la inspección de Servicios
Sanitarios), Psicotropos (Mescalina, Pentazocina, Oxazepam, etc,
precisan receta médica), Estupefacientes (Morfina, Fentanilo,
etc, precisan la receta oficial de estupefacientes), Fórmulas
magistrales (son aquellas preparadas extemporáneamente por
el farmacéutico), Efectos y accesorios (aquellos artículos
que, sin tener la consideración de fármacos, se utilizan
para llevar a cabo un tratamiento terapéutico o ayudar al enfermo
en los efectos indeseables de éste; por ejemplo material de cura,
utensilios para aplicar medicamentos, recogida de excretas o secreciones,
accesorios para proteger o reducir lesiones o malformaciones internas
como medias elásticas, muñequeras, pañales de incontinencia
con visado de inspección). No se consideran efectos y accesorios
aquellos artículos que precisan una confección y adaptación
individualizada como plantillas, lumbostatos, considerados prestaciones
ortoprotésicas, por lo cual no se pueden prescribir en receta
médica.
Existen dos tipos de receta: Receta oficial de asistencia pública,
que a su vez puede ser ordinaria (de activos, pensionistas y accidentes
de trabajo o enfermedad profesional), para tratamientos de larga duración,
o de estupefacientes que acompaña a la receta ordinaria; Receta
oficial de asistencia privada, que a su vez incluye las recetas de MUFACE,
etc. En cuanto a las aportaciones son diferentes: 40 por ciento para
trabajadores, nula para pensionistas y situaciones de invalidez, accidente
de trabajo o enfermedad profesional. Otras especialidades son de aportación
reducida (del 10 por ciento, sin exceder de los 2.40 euros).
Declaración obligatoria de enfermedades:
La
vigilancia epidemiológica en salud pública consiste en
la recogida y el análisis de la información epidemiológica
con el fin de poder detectar problemas, valorar los cambios en el tiempo
y el espacio y contribuir a la aplicación de medidas de control
individual y colectivo de los problemas que supongan un riesgo para
la salud. Con esta finalidad se ha estructurado un sistema de notificación
obligatoria de enfermedades y brotes epidemiológicos, conocido
como sistema de enfermedades de declaración obligatoria (EDO).
En 1995 se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
para coordinar e intercambiar información epidemiológica
tanto a nivel nacional como internacional. Existe un sistema básico
(notificación obligatoria de enfermedades, situaciones epidémicas,
brotes) y sistemas específicos para el sida, enfermedades inmunoprevenibles,
etc.
Certificados médicos:
Son documentos mediante los cuales se da constancia de un hecho o hechos
ciertos afirmativos o negativos, comprobados en la práctica profesional
sobre la salud de la persona. Son demandados al médico de AP
con frecuencia. Los certificados médicos sólo pueden ser
expedidos por médicos colegiados y en el caso de certificaciones
no financiables por la Seguridad Social, el médico emisor debería
ser teóricamente un colegiado con ejercicio libre. Se realizan
siempre a petición de la parte interesada, y no van dirigidos
a nadie en concreto. Sólo pueden ser solicitados por el propio
interesado o sus tutores, representantes legales o personas autorizadas
por él, para no vulnerar el secreto médico. El paciente
tiene derecho a obtener un certificado o informe sobre su estado de
salud o asistencia prestada según el Código de Etica y
Deontología Médica. La Ley General de Sanidad en su artículo
10.8 otorga dicho derecho a los usuarios del Sistema Nacional de Salud
"cuando su exigencia se establezca por una disposición legal
o reglamentaria". Dicha exigencia es aplicable en prestaciones
del servicio publico o en los casos que sea exigido por ley o disposición
reglamentaria (acceso a oposiciones de la Administración, matriculación
en el curso escolar)
Certificados médicos de defunción:
El
certificado médico de defunción constituye la base del
registro de las causas de defunción y de las estadísticas
de mortalidad, permitiendo identificar problemas de salud y programar
recursos sanitarios. Tiene una finalidad médico-legal y otra
epidemiológica. Sus ventajas están relacionadas con la
exhaustividad del registro, su fácil recogida y el bajo costo.
La desventaja fundamental es la poca fiabilidad de la información
que proporciona, debido muchas veces a la inexactitud de los datos referidos.
Las causas de muerte se codifican de acuerdo con la clasificación
internacional de enfermedades, siendo la causa básica de la muerte
(que coincide normalmente con la fundamental), la utilizada para el
control estadístico de la mortalidad. El modelo de certificado
de defunción consta de dos impresos diferentes: Certificado médico
de defunción(editado por el Consejo General de los Colegios Oficiales
de Médicos) y Boletín estadístico de defunción
(editado por el Instituto Nacional de Estadística).
Otros documentos de interés jurídico:
El
médico de cabecera debe documentar hechos de interés jurídico-procesal
en el ámbito de diferentes materias: En el Derecho Civil y Penal
puede ser requerido para seguir determinados hechos o valorar sus consecuencias
médicas. En el Derecho social, el médico de AP califica
la situación del trabajador de forma temporal, y puede colaborar
en la valoración pericial que determine su condición ulterior.
Por lo que respecta a las actuaciones en las dos primeras materias,
los documentos principales son:
Parte: Documento corto que notifica algo a una autoridad.
Los utilizados en Derecho Civil y Penal son parte de lesiones inicial,
de seguimiento (de estado y de adelanto) y final o de sanidad.
1-Inicial: Se emplea en la primera asistencia al paciente, es obligatorio,
considerando como lesiones los traumatismos, los accidentes de tráfico,
las agresiones, las heridas, las mordeduras, las intoxicaciones. En
todo caso se debe comunicar cualquier hecho que pudiera ser constitutivo
de falta o delito.
2- De estado y de adelanto: A veces el médico es requerido por
el juez para notificar la evolución de un lesionado. Estas notificaciones
se hacen por medio de partes de estado, cuando la evolución del
lesionado es favorable y sin complicaciones, o remitiendo un parte de
adelanto cuando existe agravamiento, complicaciones o cualquier circunstancia
de probable interés procesal.
3- De sanidad: Son los partes de curación o consolidación
de las lesiones, en los que debe constar el tiempo invertido en la curación,
el tiempo que necesitó asistencia médica, el tiempo de
incapacidad laboral, su grado y las secuelas de las lesiones
Oficios: Lo usual es que el médico reciba un oficio
del juez, aunque también lo puede emitir a instancia de éste.
Por ejemplo, solicitar algo de la autoridad o responder cuestiones acerca
de un paciente requeridas por el juez se debe hacer mediante oficio.
Informes médico-legales: Son documentos en los
que se valoran hechos en base a datos científicos, y se extraen
conclusiones de ellos. Suelen ser requeridos en procesos judiciales
avanzados, y son infrecuentes en AP.
Dra.Mª José
Cabello Heranz
Médico General. Diplomada en Sanidad
Conclusiones.-
Gran parte del
tiempo del trabajo del médico de AP se invierte en cumplimentar
diversos documentos.
Estos documentos tienen una gran importancia médico-legal,
por lo que es importante cumplimentarlos correctamente.
Los más importantes en AP son la receta, el
certificado, la EDO, los partes de lesiones y de Incapacidad laboral.
Es importante cumplimentar correctamente la receta
médica, tanto en sus diversos apartados como el añadir
la firma del médico si se produce una enmienda.
Es necesario rellenar tanto el certificado médico
oficial de defunción como el boletín estadístico
de defunción, ya que cada documento tiene una finalidad característica
y son independientes.
Los casos de muerte por accidente, envenenamiento o
violencia son judiciales, será el médico forense quien
certifique la muerte después de practicar la autopsia.
Tanto los partes, oficios, certificados, informes deben
ser claros, sencillos, concisos y redactados en un lenguaje comprensible
y actualizado.
Puntos clave.-
- Entre los documentos que forman parte de la práctica
habitual estarían la receta, la EDO, la historia clínica.
-
De los documentos que sirven para acreditar
algo cabría hablar de los Certificados médicos
y de defunción, Partes, Oficios, Informes.
- El
certificado de defunción constituye la base del registro
de las causas de defunción y de las estadísticas
de mortalidad.
-
Según la Ley General de Sanidad,
el paciente tiene derecho a obtener un certificado de su estado
de salud cuando su exigencia se establezca por disposición
legal o reglamentaria.
- El parte de lesiones puede ser inicial, de estado, de adelanto
y de sanidad.
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Gisbert Calabuig
J. A. Documentos médico-legales. En: Gisbert Calabuig
J. A. Medicina legal y toxicología. Barcelona:
Masson-Salvat. Medicina 4ª Edición. 1992:15;
125-129.
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Martínez
T. El facultativo ante el certificado médico. Revista
Española de Medicina Legal 1983; 9:72-86.
- RD 63/1995, de 21 de Enero, por el que se ordenan las
prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. B.
O. E. Nº35, 10 de Febrero de 1995.
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