Diabetes y riesgo cardiovascular

Antecedentes.-

La diabetes mellitus (DM) tipo 2, a la que nos referiremos en el presente artículo, es una condición patológica muy prevalente (cerca del 7 por ciento de la población con los actuales criterios diagnósticos de la ADA, glucemia basal mayor de 126 mg/dl) que con frecuencia se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, tabaco, obesidad, etc. Cuando coexisten dos o más FRCV el riesgo no sólo tiene efecto aditivo, sino que se potencia, lo que ya se puso de manifiesto en el estudio de Framingham. Con frecuencia, existe un trastorno fisiopatológico de base común a todos ellos, que es la resistencia insulínica, que constituye el llamado síndrome plurimetabólico o de Reaven (intolerancia hidrocarbonada o diabetes definida, sobrepeso/obesidad de tipo central, HTA y dislipemia). La DM se considera por tanto, un síndrome metabólico complejo, cuya base es la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo, que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia así como alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico (lipoproteinas). Suele existir como trastorno más común, una hipercolesterolemia moderada, hipertrigliceridemia y descenso de HDL-colesterol, lo que confiere un mayor riesgo. Las principales complicaciones a largo plazo son las que marcan el pronóstico de la DM tipo 2: enfermedad macrovascular o aterosclerótica, microvascular (nefropatía y retinopatía) y afectación neuropática. La primera es con gran diferencia (cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares y arteriopatía periférica) la que supone mayor morbilidad y mortalidad en el paciente diabético. Se estima que 3 de cada 4 pacientes diabéticos fallecerán a causa de alguna manifestación de la enfermedad macrovascular.

Actualización del tema.-

La incidencia de enfermedad coronaria es al menos de 2 a 4 veces mayor que en población no diabética de la misma edad, sexo e iguales FRCV. Además, la enfermedad coronaria tiene un peor pronóstico en la DM: mayor mortalidad del episodio agudo (infarto de miocardio, angina inestable) y peor pronóstico en los pacientes que sobreviven a éste.

Recientemente se ha sugerido que el riesgo cardiovascular en el diabético es comparable al de un paciente que ya ha presentado alguna manifestación clínica de enfermedad aterosclerótica (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular o arteriopatía periférica), o lo que es igual, el paciente diabético debería ser considerado de cara a la prevención cardiovascular como una situación de prevención secundaria. En un amplio e importante estudio realizado en Finlandia, se ha objetivado que la mortalidad cardiovascular así como la incidencia de IAM o ictus es similar en los pacientes diabéticos sin antecedentes de infarto, comparada con la de pacientes no diabéticos que habían sufrido un IAM previo. La presencia de diabetes tipo 2 aumentó la mortalidad en un seguimiento a largo plazo (8 años) hasta 7 veces más (superior a la referida en estudios anteriores) en los pacientes diabéticos. Los principales paneles de expertos en el manejo de la hipertensión y de la hipercolesterolemia, ya consideran este hecho en sus recomendaciones. Las últimas tablas para el cálculo del riesgo coronario emitidas por las Sociedades Europeas para la Prevención Coronaria, incluyen tablas especificas para el varón o mujer diabéticos. En la mujer, la condición de género que aporta una clara protección de cara a la enfermedad cardiovascular, se ve anulada por el hecho de ser diabética. Se ha demostrado que el control estricto de las cifras de TA en los sujetos diabéticos con HTA, mejora sustancialmente el pronóstico (estudio UKDPS y estudio HOT) tanto en términos de reducción de eventos cardiovasculares como de complicaciones microvasculares. Curiosamente, se ha puesto de manifiesto cómo un control estricto de la TA (hasta 144/82 mmHg) ofrece más beneficio en términos de reducción de morbimortalidad, que un control metabólico estricto, el cual es con frecuencia difícil de conseguir en la DM tipo 2. También se ha visto que para alcanzar el objetivo terapéutico en estos pacientes, se requieren generalmente dos o más fármacos antihipertensivos. No obstante, aún en los sujetos en que no se consigue alcanzar el control óptimo, se observa un beneficio significativo (una reducción de 10 mmHg para cualquier TA inicial, reduce la incidencia de ictus en un 17 por ciento y de IAM en un 11 por ciento). El VI Informe del Joint National Committee así como posteriormente las Recomendaciones de la OMS y de la Sociedad Internacional de Hipertensión publicadas el pasado año, clasifican al paciente hipertenso y diabético en el grado de alto riesgo (igual que el paciente sin DM que presenta lesión de órganos diana), siendo esta situación susceptible de tratamiento farmacológico prácticamente inmediato (sin esperar los 3-6 meses de medidas higiénico dietéticas). En diabéticos con hipercolesterolemia, e incluso aquellos que han sufrido un IAM aún con cifras de colesterol en rango medio (estudio CARE), el control riguroso de las cifras de colesterol total y LDL-colesterol también ha demostrado proporcionar un importante beneficio, superior incluso al de los pacientes no diabéticos en similares circunstancias. En el estudio 4S (prevención secundaria) el subgrupo de pacientes diabéticos observó también una reducción discretamente mayor en el subgrupo de diabéticos.

Conclusiones.-

La mayoría de los organismos y paneles de expertos están de acuerdo en tratar de forma más agresiva los FRCV en pacientes diabéticos, dado el alto riesgo que está situación confiere, tanto en hombres como en mujeres. Se debe tratar más enérgicamente la HTA, lo que también ha demostrado un beneficio adicional para la enfermedad microvascular, en especial para frenar la afectación renal. También los lípidos deben ser estrictamente controlados, y, además de tratar de optimizar el control metabólico de la propia DM (lo que va a contribuir a un mejor control de la dislipemia), se deben recomendar las medidas terapéutica oportunas (dieta y posteriormente fármacos hipolipemiantes) con el fin de alcanzar cifras apropiadas (colesterol LDL menor de 115 mg/dl según las Sociedades Europeas). Respecto al control y manejo de los otros FRCV en la diabetes, podemos resumirlos en los siguientes puntos:

1. Recomendar firmemente el abandono del hábito tabáquico en los sujetos fumadores.
2. Recomendar la práctica de ejercicio físico regular de tipo isotónico (30-45 minutos, 4 veces por semana)
3. Dieta adecuada para su DM y reducir el sobrepeso.
4. En caso de HTA, el objetivo terapéutico es alcanzar 130/85 mmHg o menos.
5. En caso de hipercolesterolemia, el objetivo es reducir el colesterol LDL hasta 115 mg/dl o menos y 100 mg/dl (NCEP) en pacientes que ya han presentado algún evento cardiovascular.

Puntos clave.-

La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo cardiovascular mayor cuya presencia tiene un efecto multiplicador en pacientes con otros FRCV. Las principales causas de hospitalización y de muerte en pacientes diabéticos tipo 2, son las complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica) El control riguroso de otros FRCV (hipertensión, dislipemia) en el paciente diabético, ha demostrado proporcionar un beneficio significativo en reducción de morbimortalidad, superior al que supone el control metabólico estricto de la propia DM. El paciente diabético presenta un riesgo cardiovascular muy superior respecto a los sujetos no diabéticos. Este riesgo es similar al que presentan los pacientes que ya han sufrido un infarto de miocardio. Existe en la actualidad suficiente información científica como para adoptar en el paciente con DM pautas de prevención cardiovascular similares a las recomendadas en prevención secundaria. El control de las cifras tensionales ha de ser especialmente cuidadoso en la DM, debiendo fijarse el objetivo terapéutico en 130/85 mmHg. Dr. José María Lobos Bejarano.

 

BIBLIOGRAFIA:

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