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Los betabloqueantes en
la insuficiencia cardiaca
 Antecedentes.-
Los betabloqueantes (BB) han sido fármacos
considerados tradicionalmente contraindicados en el paciente con insuficiencia cardíaca
(IC), por su efecto depresor sobre la contractilidad miocárdica. No obstante, su efecto
antihipertensivo, antiisquémico y antiarrítmico tiene un buen perfil para la
utilización en la práctica clínica de estos fármacos, al menos en el contexto de la
cardiopatía isquémica y la cardiopatía hipertensiva. Sin embargo, no ha sido hasta hace
muy pocos años, cuando se ha podido documentar su efecto favorable sobre la
supervivencia, así como sobre los síntomas a medio plazo, en el paciente con IC de
diferentes etiologías.
La activación neurohormonal es la base fisiopatológica
de la progresión y el deterioro cardíaco progresivo en la IC, lo que explica la mejoría
pronóstica tan importante que los IECAS han demostrado en múltiples estudios publicados
en la última década. Más recientemente se ha objetivado cómo los BB, que actúan
también inhibiendo la activación neurohormonal (en este caso sobre todo, la actividad
adrenérgica) son capaces de reducir la morbimortalidad en la IC crónica, en una magnitud
al menos similar a los IECAS.
Actualización del tema.-
Los estudios Americanos(1) y el
Australiano-Neozelandés(2)
publicados en 1996 y 97, demostraron que el carvedilol, un BB con efecto
vasodilatador (bloqueo alfa-1), ofrecía una importante y significativa mejoría en el
pronóstico en un amplio grupo de pacientes con IC. Más tarde, el estudio CIBIS-II
(bisoprolol)(3)
y el estudio MERIT-HF (metoprolol SR-XL)(4), documentaron también que eran capaces
de reducir la mortalidad por IC de forma significativa, cuando se añadían a la terapia
convencional de la IC. Aunque se han estudiado otros BB para el tratamiento de la IC, los
resultados no han sido favorables, por lo que no se puede considerar que todos los BB
tengan indicación en el tratamiento de la IC.
En un importante estudio aún no publicado (COPERNICUS) de nuevo
carvedilol ha demostrado que incluso en pacientes con IC severa y con grave
deterioro de la función sistólica (FE < 25%) conseguía reducir la mortalidad hasta
un 35 por ciento. Por el momento, sólo carvedilol y bisoprolol (recientemente
comercializado en dosis para IC) disponen de presentaciones con dosis adecuadas para su
uso en el paciente con IC, ya que se exige una titulación de dosis muy precisa,
comenzando con dosis muy bajas (ver puntos clave) y aumentando de forma lenta y
progresiva.
Existe por tanto en la actualidad una evidencia consolidada
respecto al uso de BB en la IC por disfunción sistólica (más de 13.000 pacientes
incluidos en ensayos clínicos controlados), de modo que la mayor parte de guías
clínicas ya los incluyen en la terapia estándar de la IC, asociados a diuréticos e
IECAS, siempre que el paciente esté previamente estable. No obstante, es necesario hacer
algunas consideraciones de cara a su implantación generalizada y al papel que debe tener
el médico de familia: 1) los BB no son fáciles de utilizar en el paciente con IC, por lo
que han de seguirse de forma rigurosa las precauciones de uso; 2) es necesaria una
coordinación estrecha y fluida entre el nivel de Atención Primaria y Especializada que
permita el oportuno asesoramiento y 3) es preciso conocer bien el perfil de los pacientes
mejores candidatos al uso de BB.
Generalmente, el paciente que ha ingresado por IC en el hospital
no saldrá con BB. Esto implica que el médico de familia, coordinado con el cardiólogo o
el internista de referencia, podría tomar parte en la responsabilidad de iniciar el
tratamiento y por tanto de seguir de cerca toda la fase de titulación. En 6-8 semanas el
paciente observará una mejoría clínica que será máxima a los 3 meses. Durante la
titulación de dosis el paciente puede empeorar a causa de una mayor retención
hidrosalina. Teniendo en cuenta que el paciente recibirá basalmente diuréticos e IECAS
(y es posible que algún otro fármaco con efecto hipotensor), puede presentar
eventualmente hipotensión. En estas situaciones es preciso conocer la actitud que debe
seguirse (ajuste de dosis de diuréticos y/o IECAS) y no retirar el BB a no ser que sea
claramente necesario.
Conclusiones.-
El paciente con IC crónica, a medio y largo
plazo, obtendrá un mayor beneficio con la combinación de fármacos antagonistas
neurohumorales (IECA + BB) ya que cada uno de ellos está más polarizado por uno de los
dos sistemas en juego (SRAA y sistemas adrenérgico). Un reciente metaanálisis(5) concluye
que la reducción de la mortalidad con el uso de BB cuando se utilizan asociados a IECAS
es un 30 por ciento superior a cuando se utilizan IECAS sin BB.
Los BB son fármacos cuyo uso ha de extenderse ampliamente en la
IC crónica, de cara a reducir el impacto de este síndrome clínico cuya frecuencia va
aumentando y que ya es la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años.
Para ello es necesario el concurso de los médicos de Atención Primaria, que habrán de
adiestrarse en su uso correcto y sobre todo, establecer y reforzar una coordinación muy
estrecha con el cardiólogo de referencia, sin la cual la implementación generalizada de
este tratamiento no será posible.
Puntos
clave.-
Los BB están actualmente indicados
en la IC crónica, a todos aquellos pacientes que permanecen sintomáticos (CF II-IV) en
tratamiento con diuréticos, IECAS y opcionalmente digoxina.
Deben ser introducidos cuando el paciente
está estable (al menos cuatro semanas previas). Es primordial la selección de los
pacientes candidatos a recibir esta terapia (ausencia de contraindicaciones).
Debe comenzarse con dosis muy bajas
(carvedilol 3,12 mg/12-24 horas, bisoprolol 1,25 mg/24 h) e ir aumentando lentamente la
dosis (doblar dosis cada dos semanas) si la tolerancia es buena.
La dosis diana de los ensayos (carvedilol
25 mg/12 h, bisoprolol 10 mg/día) no siempre es posible alcanzarla a causa de los efectos
adversos (hipotensión, bradicardia, ...) por lo que debemos detenernos en función de la
tolerancia.
La introducción y seguimiento de la
terapia BB en los pacientes con IC exige una coordinación estrecha y ágil entre
primaria y cardiología. Sin ella, no será posible extender este tratamiento a la gran
mayoría de pacientes candidatos sin esta coordinación.
Dr. José María Lobos Bejarano. |
| 1.Packer
M, Bristow MR, Cohn JN et al. Effect of Carvedilol on morbimortality in patients with
chronic heart failure. New Engl J Med 1996; 334: 1349-55. 2.Australia and New
Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomizad placebo-controlled trial of
carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischemic haeart disease.
Lancet 1997; 349: 375-380
3.CIBIS-II Investigators and Commitees. The Cardiac Insufficiency bisoprolol
study (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1998; 353: 9-13.
4.MERIT-HF Study Group: effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:
Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF).
Lancet 1999; 353: 2001-7.
5.Lechat P, Packer M, Chalon S et al. Beta-blokers in heart failure:
meta-analysis of randomized trials. Circulation 1998; 98: 1184-1191. |
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