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Antiinflamatorios
no esteroideos y gastroprotección
Antecedentes
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) representan
un grupo terapéutico de muy amplia difusión a nivel mundial
por sus acciones antiinflamatoria, antipirética, analgésica
y antiagregante plaquetaria. Así, unos 70 millones de prescripciones
de estos fármacos se realizan anualmente en EE.UU. y unos 25
millones en España, presentando, además, este consumo
tasas interanuales de crecimiento por encima del 5 por ciento. Estas
cifras, no obstante, sólo nos acercan a la magnitud real del
problema al no incluir los envases adquiridos sin receta. Así,
entre los diez fármacos más vendidos en España
sin receta médica, el ácido acetilsalicílico es
el primero de ellos y principio activo de otros tres.
El uso "indiscriminado" de estos fármacos lleva consigo
un elevado riesgo de aparición de efectos adversos, considerándose
los AINEs responsables de hasta el 20-25 por ciento de todas las reacciones
adversas a fármacos comunicadas. Con distintos grados de gravedad,
esos efectos adversos se pueden presentar en hasta un 60 por ciento
de los pacientes, siendo dichos efectos y sus consecuencias(costes de
hospitalización y gastos en profilaxis, sobre todo) los que encarecen
el precio real de los fármacos AINEs hasta en un 86 por ciento
sobre el P.V.P. marcado.
Actualización
Entre los efectos adversos citados destacan los digestivos
(gastropatía) como los más frecuentes. Los AINEs van a
ocasionar daño superficial en la mucosa gastrointestinal de la
mayoría de los pacientes, el cual tenderá a desaparecer
y no siempre se traducirá en síntomas clínicos.
Si éstos llegan a aparecer, la dispepsia es el más frecuente
(entre un 10-30 por ciento de pacientes la refieren, obligando a suspender
hasta un 50 por ciento de tratamientos antiinflamatorios).
En exploraciones endoscópicas en pacientes sintomáticos,
un 20 por ciento de sujetos presentan endoscopia normal, un 50 por ciento
sólo presentan lesiones de grado I (equimosis o petequias) y
un 30 por ciento lesiones de mayor relevancia (ulceraciones a nivel
gástrico o duodenal). No se establece ninguna correlación
entre la presencia o no de clínica y la presencia o ausencia
de lesiones endoscópicas objetivables. Así, los pacientes
que llegan a presentar hemorragia digestiva o perforación (complicaciones
que aparecen en un 3 por ciento de úlceras; incidencia 5 veces
mayor que en población general) no han presentado sintomatología
previa premonitoria en más de un 50 por ciento de los casos.
Otras lesiones digestivas que también pueden aparecer son estenosis
o colitis en tracto inferior y también estenosis esofágica.
Dado que no todas las personas presentan los efectos adversos referidos
y que dichos efectos no siempre se manifiestan clínicamente,
será importante conocer qué factores aumentan el riesgo
de presentar estas complicaciones, de cara, sobre todo, a tratar de
establecer medidas preventivas. Existen una serie de factores de riesgo
establecidos en pacientes consumidores de AINEs que son:
1. Historia previa
de úlcera o complicación hemorrágica previa.- Considerado
el factor que más incrementa el riesgo de complicación.
2. Edad superior a 60-65 años.- El riesgo asociado a la edad
aumenta de modo lineal, siendo este factor el que afecta a un mayor
número de sujetos(alrededor de un 25 por ciento de consumidores
crónicos de AINEs son mayores de 65 años).
3. Dosis elevadas o asociación de dos ó más tipos
de AINEs.- Incluyéndose el uso de aspirina a dosis bajas.
4. Tipo de AINE.- Varios estudios coinciden en señalar al ibuprofeno
como el menos gastrolesivo, apuntándose piroxicam, ketorolaco
y ketoprofeno como los más dañinos, aunque tras ajustar
según dosis, las diferencias en cuanto a lesividad se reducen
bastante.
5. Uso simultáneo de AINEs con corticoides o con anticoagulantes.-
Hasta diez veces mayor riesgo en este último caso.
6. Enfermedad sistémica grave concomitante.- Especialmente de
tipo cardiovascular, pero también con otras como diabetes, insuficiencia
renal o hepatopatía crónica.
Otros factores de riesgo controvertidos que se han postulado son la
infección por Helicobacter pylori, la duración del tratamiento
AINE o sus tres primeros meses, sexo, tabaco, alcohol, artritis reumatoide
y la formulación galénica del AINE.
Prevención
de la gastropatía por AINES
Esta prevención deberá comenzar siempre efectuando una
evaluación detallada de la necesidad del tratamiento en cada
paciente y empleando la dosis mínima eficaz durante el menor
tiempo posible.
El tratamiento farmacológico preventivo estará indicado,
desde un punto de vista coste-beneficio, sólo en pacientes con
uno ó más factores de riesgo de los descritos. Se incluyen
también los pacientes en tratamiento con dosis bajas de ácido
acetilsalicílico que presenten esos factores. En cuanto a la
prevención de úlceras gástricas o duodenales, han
demostrado su eficacia misoprostol a dosis de 200mg/6 h. y omeprazol
con 20mg/24h.(también otros inhibidores de la bomba de protones,
aunque con menores evidencias). El dolor abdominal y la diarrea son
efectos adversos de misoprostol a las dosis señaladas, los cuales
desaparecen al disminuir las dosis, disminuyendo también su eficacia.
El omeprazol es efectivo en prevención primaria y secundaria
de úlcera gastroduodenal, así como en prevención
de complicaciones como hemorragia en pacientes de riesgo. También
se muestra eficaz en la cicatrización de úlceras gástricas
y, sobre todo, duodenales en tratamientos de 8 semanas de duración
y siempre con comprobación endoscópica posterior.
En los estudios realizados con fármacos anti H2, ranitidina se
muestra eficaz en la reducción de úlcera duodenal pero
no de úlcera gástrica, a dosis de 150 mg/12h. Famotidina
precisa dosis de hasta 40 mg/12h. para prevenir lesiones gástricas
y duodenales. Los antiácidos y el sucralfato sólo se muestran
útiles para tratar los síntomas dispépticos y no
en la prevención de lesiones. Otros fármacos como acexamato
de zinc o dosmalfato, presentan algunos estudios de utilidad, pero la
experiencia con ellos es aún limitada.
En cuanto a los nuevos antiinflamatorios inhibidores específicos
de la COX-2, han demostrado una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales
graves, pero no se dispone de evidencias en grupos de riesgo, por lo
que se recomienda seguir utilizando gastroprotección en pacientes
de riesgo con el tratamiento mencionado.
Bibliografía recomendada
a) Los antiinflamatorios
no esteroidos constituyen uno de los grupos farmacológicos de
mayor consumo entre la población, sin prescripción médica
en un porcentaje importante.
b) Su consumo no está exento de efectos adversos, destacando
por su frecuencia y posibles complicaciones de gravedad, la gastropatía.
c) Los pacientes con los factores de riesgo mencionados deberán
recibir gastroprotección, siendo los fármacos con mayor
eficacia demostrada omeprazol (20 mg/24h) y misoprostol (200 mg/6h).
Bibliografía recomendada
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-Lanas
A, Lorente S. Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos.
Programa de Actualización Nacional de Digestivo en Atención
Primaria (PANDA). 1ª ed. Madrid: LUZAN 5, S.A., 2.000.
-Oms M, Morral RM. ¿Están indicados los COX-2 en
pacientes de riesgo? Aten Primaria 2002. 15 Marzo. 29(4): 230-232.
-Lanas A, Bajador E. Gastroprotección y AINE. En: Actualizaciones
prácticas en Gastroenterología (edición digital).
Barcelona.2001.
-Lou S, Sebastián JJ. Guía de actuación ante
el consumo de antiinflamatorios no esteroideos. En: Sebastián
JJ, Guías de práctica clínica sobre temas
digestivos. E.U.R.O.M.E.D.I.C.E.- Ediciones médicas S.L.
(edición digital). Badalona, 2001.
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PUNTOS
CLAVE
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- El consumo
crónico de AINEs supone un riesgo hasta 5 veces mayor de
aparición de hemorragia digestiva o perforación,
respecto a la población general.
- Dada la ausencia de relación entre la aparición
de sintomatología y la presencia o no de lesiones endoscópicas
objetivables, nos guiaremos por la presencia de factores de riesgo
para pautar gastroprotectores.
- Esos factores de riesgo son: edad superior a 60-65 años,
complicaciones ulcerosas previas, dosis altas o asociación
de dos ó más AINEs, tratamiento concomitante con
corticoides o anticoagulantes orales y enfermedad grave concomitante.
- Los pacientes consumidores de ácido acetilsalicílico
a bajas dosis, en prevención cardiovascular primaria o
secundaria, con alguno de estos factores de riesgo deberán,
igualmente, recibir gastroprotección.
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