Tabaco y enfermedad 

Hace años, los fumadores estaban más considerados. Diversos actores de cine causaban estragos mostrándose en público con un cigarrillo, siendo imitados por multitud de personas. Las campañas de publicidad de las grandes compañías tabaqueras ofrecían paisajes idílicos con personajes que fumaban cigarrillos o puros. Pero las consecuencias funestas que el tabaco originaba dieron inicio, sobre todo en los últimos treinta años, a una ofensiva antitabaco. Se asoció su uso con la aparición de múltiples neoplasias, cardiopatías y algunas enfermedades más. Las autoridades sanitarias se percataron del enorme coste sanitario que originaba el tabaco. Este coste ha aumentado en los últimos años por la incorporación de la mujer al tabaquismo. 

Adicción a la nicotina 

El tabaquismo es la principal causa de enfermedad, incapacidad y muerte prematura. Sin embargo, cada año muchos miles de niños y adolescentes comienzan a fumar y la mayoría de los fumadores establecidos tienen gran dificultad para abandonar el hábito.¹ Las mujeres y las jóvenes son las que más fuertemente están aumentando la prevalencia.² Los efectos adictivos de la nicotina son la causa de gran parte de este dilema sanitario, personal y sanitario público. Para un tratamiento eficaz de los pacientes, es esencial reconocer que el consumo de tabaco es una adición y que la nicotina es la droga adictiva. Los criterios primarios para definir la adicción a una droga son: uso compulsivo, efectos psicoactivos y conducta reforzada por la droga. El uso de nicotina cumple estos criterios debido a que produce una compulsión a fumar, causa alteraciones placenteras del estado de ánimo y motiva una conducta crónica de búsqueda y consumo de tabaco. La tolerancia y la dependencia física, que se manifiestan en un síndrome de abstinencia, contribuyen al férreo control que la nicotina ejerce sobre la conducta de fumar. Los fumadores regulan su dosis de nicotina para obtener los efectos deseados; éstos comprenden tanto efectos intrínsecamente positivos, como el placer y la mejora del rendimiento, como el evitar el síndrome de abstinencia. Este síndrome se caracteriza por ira, ansiedad, ansia de productos de tabaco, dificultad para concentrarse, hambre, impaciencia e intranquilidad. La mayoría de estos síntomas alcanzan un máximo uno o dos días después del abandono y vuelven a la situación de partida en 3 ó 4 semanas; sin embargo, el ansia de tabaco y el hambre pueden persistir durante largos períodos.³ 

El uso de productos del tabaco es una conducta compleja, aprendida, entretejida con la vida diaria y relacionada con la forma con que el fumador se relaciona con el mundo. Numerosas actividades, pensamientos y emociones de la vida diaria actúan como poderosas señales para fumar. De forma similar, la conducta del fumador está influida por factores ambientales, como la aceptación del tabaquismo en el hogar, entre los compañeros y en el lugar de trabajo. 

Epidemiología.  

Los datos de grandes estudios prospectivos de poblaciones de varios países muestran que los varones fumadores tienen una tasa de mortalidad global un 70 % mayor que los no fumadores. Este efecto sobre la mortalidad es proporcionalmente más acusado en los grupos más jóvenes. La mortalidad de las mujeres fumadoras es algo menor que la de los varones que fuman, pero está aumentando. El tabaquismo es el mayor riesgo para la salud, y se le considera responsable de miles de muertes prematuras cada año; esto equivale a aproximadamente, una sexta parte de todas las muertes. Las cardiopatías coronarias y el cáncer de pulmón son los principales factores que contribuyen a esta mortalidad derivada del tabaco. Los fumadores también tienen un mayor porcentaje de incapacidad debido a enfermedades crónicas junto con un mayor absentismo laboral que los no fumadores. 

Existe una clara relación dosis-respuesta entre el tabaquismo y el aumento de la mortalidad, medida por la edad en que se comienza a fumar, número de años de consumo de cigarrillos e intensidad de la inhalación. El dejar de fumar está asociado con un descenso en la tasa de mortalidad. Estas observaciones, junto con los estudios clínicos, experimentales y anatomopatológicos, indican que fumar causa, per se, una mayor mortalidad. 

Las diferencias demográficas, antropométricas, fisiológicas y de laboratorio entre fumadores de cigarrillos y no fumadores se deben a diferencias basales entre estos grupos y a los efectos del tabaco. Los fumadores beben más alcohol, café y té que los no fumadores. El poder adquisitivo de los fumadores es menor últimamente.⁴ Su peso y su presión arterial son ligeramente menores y su frecuencia cardíaca es ligeramente más rápida que en los no fumadores. En las mujeres, la menopausia aparece antes entre fumadoras que entre las que no lo son. Los fumadores tienen una disminución del rendimiento para el ejercicio máximo y un sistema inmunitario deteriorado, si se comparan con los no fumadores. En los fumadores hay un aumento notable de macrófagos alveolares pulmonares y la función y el metabolismo de estas células son anómalos. Cuando se comparan con los no fumadores, los fumadores muestran ligeros aumentos del hematocrito, del número total de leucocitos y del recuento de plaquetas, así como disminución de las concentraciones leucocitarias de vitamina C, ácido úrico sérico y albúmina. En los fumadores es más baja la proporción entre colesterol lipoproteínico de alta densidad y colesterol lipoproteínico de baja densidad. 

Tipos de tabaquismo. 

Durante los últimos veinte años, la cantidad de alquitrán y nicotina de los cigarrillos ha disminuido más de un 50 %. Los cigarrillos con filtro y con menos alquitrán y nicotina suponen actualmente el 95 y el 55 % de las ventas, respectivamente. El cáncer de pulmón y el cáncer de laringe son las únicas enfermedades relacionadas con el tabaco en las que fumar cigarrillos bajos en alquitrán y nicotina ha reducido el riesgo de padecerlas, en comparación con los cigarrillos con más nicotina y alquitrán; sin embargo, comparado con no fumar o dejar el hábito, los beneficios son mínimos. Los consumidores que eligen cigarrillos más bajos en nicotina y alquitrán fuman más cigarrillos o inhalan más a menudo o con más profundidad, aumentando así su exposición a las sustancias perjudiciales. También preocupa el hecho de los agentes sin identificar que se añaden para dar sabor a los cigarrillos y aumentar la aceptación de los consumidores. Existen diferencias según el área geográfica.⁵ 

Los fumadores de puros y pipa suelen inhalar menos humo que los fumadores de cigarrillos, probablemente porque el pH alcalino del tabaco de puros y pipa irrita más las vías respiratorias. La exposición al humo y las tasas globales de mortalidad en fumadores de puros y pipa son sustancialmente inferiores a las de los fumadores de cigarrillos; sin embargo, las tasas de mortalidad de fumadores de cigarrillos, puros y pipa son aproximadamente iguales para los carcinomas de cavidad bucal, laringe y esófago, lugares donde la exposición al humo de cigarrillos, puros o pipa es similar. 

El uso de tabaco de mascar y de esnifar puede producir niveles de nicotina en plasma comparables a los de los fumadores de cigarrillos y provocar dependencia o adicción a la nicotina. El uso de estos productos de tabaco sin humo también aumenta el riesgo de cáncer de la cavidad bucal. 

El tabaco como factor de polución 

El hábito de fumar o tabaquismo es una drogadicción permitida peligrosa, al igual que el alcoholismo, particularmente por sus efectos secundarios, que se extienden al propio afectado, el fumador activo, y a sus acompañantes, convertidos en fumadores pasivos, al inhalar el humo exhalado por el propio fumador. Con la nicotina como droga que determina la conducta del fumador, el tabaquismo provoca unos efectos múltiples, bioquímicos y biofísicos, que lo equiparan a una polución atmosférica responsable de diversos trastornos patológicos, con un origen ambiental y, por ello, susceptibles de ser erradicados. 

Problemas del tabaquismo 

El tabaquismo, como drogadicción, genera una serie de problemas ⁶ complejos. Así el poder adictivo de la nicotina determina un gran número de consumidores y genera un amplio mercado que aporta enormes beneficios a un reducido número de empresas multinacionales, totalmente indiferentes al conjunto de trastornos derivados del uso de sus productos de consumo. Una propaganda bien orquestada alienta un mayor consumo; esta propaganda es sutil en Occidente, donde rigen algunas leyes restrictivas, y groseramente agresiva en el Tercer Mundo, totalmente desamparado. En los países más pobres se extienden las vastas plantaciones del tabaco, en un monocultivo que acaba ocupando y agotando unos terrenos fértiles en unos países castigados por una carencia crónica de alimentos. 

Subproductos del tabaco 

El humo del tabaco es un aerosol heterogéneo producido por la combustión incompleta de la hoja del tabaco. Está compuesto por una fase gaseosa en la que la materia en partículas se dispersa. La fuente principal del humo surge de la boquilla durante las caladas. Las fuentes secundarias del humo surgen entre las caladas al final del extremo encendido y en la boquilla. La composición del humo depende de diferentes factores, como son el tipo de tabaco, la temperatura de combustión, la longitud del cigarrillo, la porosidad del papel, los aditivos y los filtros. La temperatura del cigarrillo varía de 30° C en la boquilla a 900° C en el extremo encendido. En presencia de calor intenso algunos constituyentes del tabaco padecen descomposición térmica (pirólisis). Las sustancias volátiles se destilan directamente en el humo. Las moléculas inestables se recombinan para generar otros compuestos (pirosíntesis). La concentración de constituyentes del humo sucede cuando se filtra el humo por tabaco no quemado y se redestila en el extremo encendido. Algunas sustancias del tabaco pasan sin modificarse al humo del cigarrillo. 

Aproximadamente, entre el 92 y el 95 % del peso total del humo principal está presente en la fase gaseosa. El 85 % del peso del humo está compuesto de nitrógeno, oxígeno y dióxido de carbono. Los gases restantes y las partículas de materia son las sustancias de importancia médica 

En el humo de los cigarrillos se han identificado más de 4000 sustancias, que incluyen algunas que son farmacológicamente activas, antigénicas, citotóxicas, mutagénicas y carcinogénicas; estos efectos biológicos variados brindan un contexto para comprender las consecuencias adversas del tabaquismo.⁷ Un fumador de un paquete diario realiza más de 70 000 inhalaciones al año y las membranas de la boca, nariz, faringe y árbol traqueobronquial resultan expuestas de forma repetida al humo del tabaco. Algunos componentes actúan directamente sobre las membranas, mientras que otros son absorbidos a la sangre o se disuelven en la saliva y se degluten. 

Las respuestas del sistema de órganos y tejidos a la inhalación de humo de cigarrillo son múltiples y complejas. La mayor parte de los estudios en seres humanos se han efectuado con exposición a humo completo o a constituyentes seleccionados respecto a los cuales se piensa que plantean los mayores riesgos para la salud, como la nicotina y el monóxido de carbono. Se sabe relativamente poco sobre los efectos individuales e interacciones de otros componentes del tabaco potencialmente tóxicos, presentes en bajas concentraciones. 

La nicotina es un alcaloide muy tóxico, a la vez estimulante y depresor ganglionar. Muchos de sus efectos son mediados a través de la liberación de catecolaminas. En fumadores habituales se observan respuestas cardiovasculares agudas a la nicotina, como un aumento de la presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, fuerza de contracción miocárdica, consumo de oxígeno por el miocardio, flujo coronario, excitabilidad miocárdica y vasoconstricción periférica. También se ha observado que la nicotina aumenta las concentraciones séricas de glucosa, cortisol, ácidos grasos libres, hormona antidiurética y P-endorfina. 

El monóxido de carbono es un gas tóxico que interfiere con el transporte y utilización del oxígeno. Debido a que el humo de un cigarrillo contiene de un 2 a un 6 % de monóxido de carbono, los fumadores inhalan una concentración de hasta 400 partes por millón (ppm) y tienen una concentración elevada de carboxihemoglobina (COHb). Los fumadores tienen entre un 2 y un 15 % de COHb, mientras que los no fumadores sólo alcanzan el 1 %. El nivel medio de COHb en fumadores moderados es del 5 %. El monóxido de carbono produce sus efectos nocivos reduciendo la cantidad de oxihemoglobina y mioglobina, y desplazando la curva de disociación de oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda. El aumento moderado y crónico de la COHb debido al tabaco es una causa frecuente de policitemia leve y puede producir una ligera alteración de la función del sistema nervioso central. 

El humo de cigarrillo y su condensado son carcinógenos en varias especies animales. Los principales carcinógenos identificados en el humo de cigarrillo son los hidrocarburos aromáticos polinucleares, las aminas aromáticas y las nitrosaminas.⁸ Los cocarcinógenos presentes en el humo de cigarrillo, como el catecol, aumentan de forma sustancial su carcinogenicidad. 

En el humo de cigarrillo se han encontrado irritantes pulmonares y ciliotoxinas potentes. Esas sustancias aumentan la secreción de moco bronquial y son mediadoras de disminuciones agudas y crónicas de la función pulmonar y mucociliar. 

Enfermedades asociadas.  

El tabaquismo entraña una extensa gama de posibilidades nosológicas, así como un gran número de afectados; por su morbilidad y mortalidad elevadas constituye una de las peores plagas de nuestra civilización, siendo responsable de una reducción en la expectativa de vida, pérdida de horas de trabajo, exceso de ingresos hospitalarios y jubilaciones anticipadas por problemas cardiorrespiratorios.⁹ 

Estudios amplios de la población han mostrado una asociación evidente entre el tabaquismo y diversas enfermedades. Las afecciones debidas al tabaco y que producen mortalidad y morbilidad excesivas son las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, el cáncer y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 

Los riesgo individuales por el tabaquismo varían mucho de un paciente a otro. Los factores que influyen en estos riesgos son la duración, intensidad y tipo de humo al que se exponen; susceptibilidad mediada genéticamente; exposición profesional y ambiental; uso de medicamentos: y factores de riesgo y enfermedades coexistentes. 

Enfermedades cardiovasculares. El tabaquismo es una de las causas principales de cardiopatía coronaria (CC) y la CC prematura es una de las consecuencias médicas más importantes. Aproximadamente el 20 % de las 500 000 muertes por CC anuales en Estados Unidos se atribuyen al tabaquismo. El tabaquismo, la hipertensión y la hipercolesterolemia son los tres factores de riesgo principales de la CC. El tabaquismo actúa tanto de forma independiente como sinérgica con los otros factores de riesgo de la CC. Dos factores de riesgo pueden multiplicar por cuatro el riesgo de CC y tres factores de riesgo pueden multiplicarlo por ocho. Existe una relación dosis-respuesta entre el riesgo de CC y el tabaquismo. Estas tasas de mortalidad por CC son un 60 a 70 % mayores en fumadores varones que en no fumadores. La muerte súbita puede ser la primera manifestación de CC, y es de 2 a 4 veces más probable en fumadores jóvenes varones que en no fumadores. Las fumadoras de cigarrillos tienen también más riesgo de padecer CC que las no fumadoras y el uso simultáneo de cigarrillos y anticonceptivos orales aumenta este riesgo al menos diez veces. Los individuos que siguen fumando después de un infarto de miocardio tienen más probabilidades de morir por CC que aquellos que dejan de fumar. Los fumadores que han sido sometidos a cirugía de derivación coronaria tienen mayor mortalidad perioperatoria que los que no fuman. El tabaquismo contribuye a producir tanto la aterosclerosis coronaria como eventos agudos coronarios isquémicos, trombóticos y arrítmicos. El consumo de cigarrillos puede interferir con la eficacia de los medicamentos utilizados para tratar la CC, como el propranolol. 

El tabaquismo es una causa importante de enfermedades cerebrovasculares y origina aproximadamente un 18 % de las 150 000 muertes por ictus que ocurren anualmente en Estados Unidos. Estudios epidemiológicos extensos llevados a cabo en hombres y mujeres han mostrado un mayor riesgo de ictus entre fumadores que entre no fumadores, una relación dosis-respuesta entre fumar y riesgo de ictus, y una disminución del riesgo de ictus al dejar de fumar. En las mujeres, es más probable la hemorragia subaracnoidea en fumadoras que en no fumadoras, y el uso simultáneo de cigarrillos y anticonceptivos aumenta en gran medida este riesgo. 

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para la arteriosclerosis obliterante y la tromboangitis obliterante. También agrava la isquemia periférica y puede afectar de forma adversa a los injertos de derivación periféricos.¹⁰ La tasa de mortalidad de los aneurismas aórticos ateroscleróticos es mayor en fumadores varones que en no fumadores. 

El tabaquismo no es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión; sin embargo, los hipertensos que fuman tienen más posibilidades de presentar hipertensión maligna y morir de hipertensión. Debido a la asociación con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tabaquismo es un factor importante que causa cardiopatía pulmonar crónica. 

Cáncer. El tabaquismo es la causa aislada más importante de mortalidad por cáncer en Estados Unidos. representando el 30 % de todas las muertes por cáncer. A pesar de la relación comprobada de causa y efecto entre tabaquismo y el cáncer de pulmón, siguen muriendo más pacientes por este cáncer que por otros tumores. ¹¹ Se calcula que en 1991 se produjeron 143 000 muertes por cáncer de pulmón en Estados Unidos; el 85 % de estas muertes se pueden atribuir al tabaquismo. El riesgo de contraer cáncer de pulmón está cuantitativamente relacionado con la exposición al humo de cigarrillos.¹² Los hombres que fuman una cajetilla diaria aumentan el riesgo diez veces más que los no fumadores; los hombres que fuman dos cajetillas diarias pueden aumentar su riesgo 25 veces más que los no fumadores. Los trabajadores de asbesto que fuman cigarillos tienen muchas posibilidades de contraer cáncer de pulmón. El consumo de cigarrillos en mujeres ha aumentado muy rápidamente en Estados Unidos durante los últimos 50 años, y la mortalidad por cáncer de pulmón está aumentando más rápidamente en mujeres que en hombres. El cáncer de pulmón ha pasado a ser la causa principal de muerte por cáncer entre las mujeres norteamericanas. 

El tabaquismo causa cáncer de laringe, boca, vejiga y esófago en hombres y mujeres. Además, es un factor que contribuye considerablemente al desarrollo de cáncer de riñón, hígado y páncreas;¹³ también se ha asociado con cáncer de estómago y de cérvix uterino y con leucemia mielocítica. 

Enfermedades respiratorias. El tabaquismo es la causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es decir, bronquitis crónica y enfisema. Se atribuyen al consumo de tabaco el 82 % de las 70 000 muertes por EPOC que ocurrieron en Estados Unidos en 1988, y muchas de estas muertes estuvieron precedidas de dificultad respiratoria prolongada. Hay una relación dosis-respuesta entre la tasa de mortalidad por EPOC y el tabaquismo.¹⁴ Dependiendo del grado de exposición al humo, los varones fumadores de cigarrillos sufren entre 4 y 25 veces más muertes secundarias a EPOC que los no fumadores. Aunque la tasa de mortalidad por EPOC en mujeres fumadoras es algo más baja que en varones, está aumentando mucho más rápidamente en ellas que en los hombres. La tos crónica, la producción de esputos y la dificultad respiratoria son mucho más comunes en los fumadores. Los fumadores tienen más probabilidades que los no fumadores de mostrar alteraciones en algunas pruebas de función pulmonar, como la medición de la elasticidad, el flujo de aire en las vías respiratorias grandes y pequeñas y la capacidad de difusión. Una obstrucción leve del flujo de aire en las vías respiratorias pequeñas puede aparecer incluso en fumadores adolescentes. 

El tabaquismo se ha asociado con una mayor incidencia de infecciones respiratorias y muertes por neumonía y gripe. Las complicaciones respiratorias postoperatorias y el neumotórax espontáneo también son más frecuentes en fumadores. Dado que el humo del tabaco puede aumentar la obstrucción de las vías respiratorias, se debe advertir a los asmáticos que no fumen. La estomatitis crónica y la laringitis crónica ocurren más a menudo en fumadores que en no fumadores. 

Embarazo. Fumar puede retrasar la concepción y el tabaquismo durante el embarazo puede afectar al feto de forma desfavorable. Los niños cuyas madres fumaron durante el embarazo pesan, como promedio, 170 gramos menos que los niños cuyas madres no fumaron. Este efecto se debe probablemente a la alteración de la circulación uteroplacentaria. El hecho de que la madre fume durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo, muerte del feto y del neonato y síndrome de muerte súbita del lactante. Este riesgo puede ser aún mayor en embarazos ya de por sí con riesgos debidos a otros factores. El tabaquismo durante el embarazo también puede afectar negativamente al crecimiento físico a largo plazo y al desarrollo intelectual del niño.¹⁵ 

Trastornos gastrointestinales. La enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal es más frecuente en varones y mujeres que fuman que en no fumadores, y causa más muertes en hombres fumadores que en no fumadores. Fumar perturba la curación espontánea o inducida mediante fármacos de las úlceras pépticas, aumenta las probabilidades de reaparición de las úlceras duodenales, inhibe la secreción de bicarbonato pancreático y disminuye la presión de los esfínteres esofágico y pilórico. Fumar también impide la inhibición de la secreción gástrica nocturna que se consigue con antagonistas de los receptores H-2 de la histamina. En las mujeres postmenopausicas fumadoras se ha detectado una alteración de la masa corporal ósea.¹⁶ 

Depresión. Estudios recientes indican que la prevalencia del consumo de cigarrillos es mayor entre las personas que han tenido un trastorno depresivo mayor. Además, las tasas de abandono del tabaquismo son menores entre los fumadores deprimidos, cuando se les compara con fumadores no deprimidos. 

Inhalación involuntaria del humo. Las atmósferas interiores y otros espacios cerrados están a menudo contaminados por humo de tabaco, que es inhalado involuntariamente por fumadores y no fumadores. La mayor parte de los contaminantes atmosféricos surgen del humo de corriente lateral. Este contiene mayores concentraciones de muchos constituyentes del humo que la corriente principal, pero debido a que el humo de la corriente lateral se diluye en un volumen amplio de aire, la exposición al humo de inhalación involuntaria es menor que el asociado con el tabaquismo. 

El fumador pasivo es un individuo no fumador que se halla expuesto al humo del tabaco procedente de fumadores activos. Las estadísticas demuestran un riesgo superior a la mitad del que corre un fumador activo, aunque nunca llegue a convertirse en un adicto a la nicotina, a pesar de inhalarla. Un caso particular de fumador pasivo es el del feto en una gestante expuesta al humo del tabaco; tanto si ella misma es fumadora activa como pasiva, el feto queda sometido a una hipoxia crónica y suele presentar déficit ponderal al nacer. Actualmente, las estadísticas ya tienen en cuenta si se trata de fumadores activos, fumadores pasivos o personas no expuestas; con ello se ha obtenido unos resultados suficientemente demostrativos para apoyar la promulgación de las actuales leyes restrictivas del consumo del tabaco, al menos en los centros públicos. La combustión del tabaco genera dos flujos de humo distintos: un flujo interno (el "main stream" de los anglosajones), cuya temperatura es muy elevada, próxima a los 1.000 °C en un cigarrillo, es rico en monóxido de carbono, compuestos aromáticos y compuestos nitrogenados, y otro flujo colateral (se trata del "side stream"), que resulta algo menos nocivo. Un cigarrillo, al quemarse, desprende un importante flujo interno, mientras que una pipa o un cigarro producen un importante flujo colateral y, por este motivo, afectan más a los fumadores pasivos, hecho que explica su estricta prohibición en las aeronaves comerciales. 

En un principio se pensaba que el tabaquismo involuntario o pasivo causaba primordialmente efectos irritantes, como quemazón ocular. Actualmente se reconoce que es una causa de cáncer de pulmón en no fumadores. El que los padres fumen en casa se asocia con un riesgo mayor de enfermedades respiratorias agudas, derrames en oído medio, síntomas respiratorios crónicos y una ligera disfunción pulmonar en los niños. La inhalación involuntaria de humo puede causar también cardiopatía coronaria. Según algunos autores, el tabaco puede producir un aumento de las patologías displásicas infantiles.¹⁷ 

Efectos medicamentosos. Los constituyentes del humo del tabaco inducen sistemas de enzimas microsómicas hepáticas que son importantes en el metabolismo de algunos fármacos. Por ejemplo, el tabaquismo aumenta el metabolismo del propranolol, propoxifeno y teofilina. Por ello, los cambios en el hábito de fumar pueden causar alteraciones significativas de las concentraciones del fármaco en suero, que pueden provocar toxicidad del fármaco o fracaso del tratamiento. 

Posibles soluciones 

Si se quieren realmente erradicar todos los procesos patológicos derivados del tabaquismo, se debe luchar arduamente y a nivel mundial en una serie de frentes mediante:²² 

1. Reconversión de los terrenos de cultivo, respetando los intereses económicos de los agricultores locales. 

2. Prohibición absoluta de fumar en locales y vehículos públicos. 

3. Prohibición de toda propaganda, directa o indirecta. 

4. Información objetiva y desdramatizada sobre los riesgos del tabaquismo, tanto para el fumador activo como para el pasivo. 

5. Concienciación amplia sobre la gravedad de los riesgos del tabaquismo en embarazadas, niños y adolescentes. 

6. Concienciación de los no fumadores sobre sus derechos. 

7. Tratamiento de deshabituación de los grandes fumadores, mediante chicle o parche de nicotina, acupuntura y/o psicoterapia. 

8. Educación sanitaria a los fumadores procurando que no fumen en público, tiendan a reducir su consumo de tabaco y desechen el último tercio de sus cigarrillos. 

9. Educación sanitaria a los escolares para que practiquen más deporte, hecho que los desviará del consumo de tabaco y otras drogas. 

10. Concienciación de médicos y maestros para que asuman su papel como modelos sociales y contribuyan a la lucha contra el tabaquismo. Los profesionales de la salud han de tener muy presente que la reducción del tabaquismo aportará grandes beneficios, tanto en la esfera sanitaria, al disminuir la mortalidad/ morbilidad, como en la económica, al reducir el absentismo laboral y las jubilaciones anticipadas por afecciones cardiorrespiratorias; también puede descender el número de incendios de todo tipo, en viviendas, locales públicos, industrias y bosques. Es importante precisar que los beneficios obtenidos al reducir la incidencia del tabaquismo serán importantes pero tardarán en apreciarse, tanto en el ámbito sanitario como en el económico. 

Dejar de fumar.  

En Estados Unidos, entre 1965 y 1990 la prevalencia de adultos fumadores descendió del 52 al 28 % en los varones y del 34 al 23 % en las mujeres. En 1990 se calculó que había una población de 45.8 fumadores adultos activos y 44.1 millones de exfumadores; aproximadamente la mitad de los adultos estadounidenses vivos que en algún momento han fumado han tenido éxito en abandonar el hábito. En los últimos años, la prevalencia de fumadores entre los estudiantes de último curso de instituto se ha estabilizado en un nivel aproximado del 20 %. La tasa de disminución de la prevalencia de fumadores es menor en los estratos de menor nivel educativo en Estados Unidos. 

Ventajas. Dejar de fumar tiene ventajas físicas, psicológicas y económicas inmediatas y a largo plazo. A los pocos días del abandono pueden mejorar los sentidos del olfato y del gusto. Un año después se reduce de forma sustancial el riesgo de infarto de miocardio. Cuando el hábito crónico de fumar produce daños permanentes, como es el caso del enfisema, las ventajas del abandono son más discretas, como por ejemplo un retraso del deterioro de la función pulmonar. El Surgeon General de los Estados Unidos resumió recientemente las principales ventajas inmediatas para la salud que reporta el dejar el hábito y que son válidas para hombres y mujeres de cualquier edad, tanto con patología relacionada con el tabaco como sin ella los antiguos fumadores viven, en promedio, más que las personas que siguen fumando. Por ejemplo, los que abandonan el hábito antes de los 50 años tienen la mitad de riesgo de muerte en los 15 años siguientes, si se les compara con los que siguen fumando. El abandono reduce el riesgo de cánceres relacionados con el tabaco, de infarto de miocardio, de enfermedad cerebrovascular y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las mujeres que dejan de fumar antes de quedar embarazadas o durante el primer trimestre, eliminan el riesgo de dar a luz un neonato de bajo peso. Las ventajas para la salud del abandono del tabaco superan con mucho los riesgos del aumento de 2.5 kilos de peso que se produce por término medio o de cualquier efecto psicológico adverso que pueda ocurrir tras el abandono. 

Proceso de abandono. La mayoría de los fumadores desearían abandonar el hábito. El 80 % lo han intentado durante su vida y el 30 % lo dejaron por lo menos un día el año previo. La mayoría de estos intentos de abandono sólo tienen un éxito temporal. El abandono del tabaquismo es un proceso dinámico, cíclico, que lleva a superar una conducta adictiva. Los fumadores atraviesan una serie de etapas en sus intentos de abandono que incluyen pensar en dejarlo, decidir dejarlo, intentar dejarlo y mantener su condición de exfumadores. La mayoría de los que tienen éxito recaen y pasan cíclicamente por estas etapas tres o cuatro veces antes de lograr la abstinencia prolongada. Menos del 5 % de los fumadores pasan directamente a la situación confirmada de exfumadores sin experimentar recaídas. Los factores que favorecen el abandono a largo plazo son la disminución de la aceptación social del tabaquismo, la creciente preocupación por las consecuencias para la salud del fumador activo y pasivo y el aumento del coste de los productos del tabaco. Los factores que contribuyen a las recaídas son el ansia de nicotina, el aumento del peso, la presión social y los intentos de afrontar sentimientos negativos y conflictos interpersonales. 

Métodos de abandono. Más del 90 % de los exfumadores confirmados abandonan el hábito sin ayuda formal. El abandono brusco es el método utilizado por más del 80 % de los exfumadores que han tenido éxito. Sin embargo, los muy fumadores y los más adictos a la nicotina pueden beneficiarse de participar en un programa de abandono. Los programas organizados emplean diversos abordajes. tales como: la autoayuda, el consejo y asesoramiento del médico, el uso de fármacos, la terapia de grupo, el entrenamiento conductista, la hipnosis y la acupuntura. Con estos métodos se comunican habitualmente tasas de abstinencia al año del 20 al 30 %. Ensayos controlados han mostrado tasas significativamente superiores de abandono en fumadores en los que se practican intervenciones que en los controles.¹⁷ Los programas más eficaces ofrecen múltiples modalidades de tratamiento, con participación de médicos y personal sanitario no médico, y un mensaje claro de no fumar que se presenta a lo largo del tiempo en diversos formatos. 

Directrices por parte del médico. Los médicos gozan de oportunidades únicas y de medios eficaces para promover el abandono del tabaco. El 70 % de los fumadores consultan a un médico por lo menos una vez al año. Algunas de estas consultas se producen cuando el paciente está sintomático. En este contexto los pacientes pueden ser especialmente receptivos a los mensajes de que abandonen el hábito, y pueden mejorarse sustancialmente las tasas de abandono. Incluso mensajes breves por parte del médico de que se deje el tabaco pueden duplicar la tasa de abandonos espontáneos. El tratamiento de la adicción a la nicotina tiene una relación coste-eficacia por lo menos tan alta como la de tratar otros problemas médicos comunes, como la hipertensión y la hipercolesterolemia. 

La adicción a la nicotina debe considerarse un problema médico crónico que requiere una implicación a largo plazo y técnicas para su tratamiento. El objetivo fundamental de cada consulta debería ser ayudar al fumador a acercarse un paso más al abandono. Las tres fases esenciales del tratamiento a cargo del médico son la valoración, la intervención y el seguimiento. Durante la fase de valoración se recogen datos sobre el estado de salud, la adicción a la nicotina, los intentos previos de abandono y el interés por el mismo. Si el paciente no desea dejar de fumar, el médico debe revisar los riesgos del tabaco, recomendar el abandono y posponer cualquier otra acción hasta la siguiente consulta.¹⁸ La mayoría de los pacientes están interesados en dejarlo y progresan hasta la fase de intervención. Se instruye a los fumadores acerca de las ventajas del abandono y del proceso cíclico del mismo. Se aconseja al fumador que elija una fecha para dejarlo y que corte radicalmente el hábito. Se elige un método de abandono y se pone en práctica. Los médicos con frecuencia facilitan material educativo, consejo y, recientemente, tratamiento de sustitución nicotínica. Tanto el chicle de nicotina como los parches transdérmicos mejoran las tasas de abandono cuando se combinan con otras intervenciones, impidiendo el "craving" o deseo urgente de fumar.¹⁹ Nuevas terapias combinadas como la utilización del spray nasal de nicotina (aumenta el porcentaje de éxitos)²⁰ y del bupropion pueden hacer avanzar más el campo del tratamiento antitabaco.²¹ Hay que conocer la forma correcta de utilización, las contraindicaciones y los efectos colaterales de estos productos. Por ejemplo, no se debe utilizar el tratamiento de sustitución nicotínica cuando el paciente todavía fuma. Las probabilidades de éxito de cualquier método de abandono aumentan cuando el médico responde a las preocupaciones de cada uno, como el aumento de peso, y ayuda al fumador a elaborar estrategias prácticas para evitar la recaída. Puede ser útil la medición del monóxido de carbono espirado.²² La fase final, el seguimiento, implica evaluar los progresos, prestar apoyo y tratar la recaída. Esta última no debe contemplarse como un fracaso, sino como parte del proceso cíclico que conduce al abandono. Las conversaciones del seguimiento pueden centrarse en métodos alternativos de abandono en la derivación a un especialista en terapia para dejar de fumar. 

En la decisión del individuo de iniciar o abandonar el hábito tabáquico desempeñan un papel crucial fuerzas políticas, sociales y culturales. Por esta razón, los médicos deben encabezar y apoyar los esfuerzos para que aumenten los impuestos sobre el tabaco, se supriman toda la publicidad y las actividades de promoción del tabaco y se implante la prohibición de fumar en lugares públicos. 

Prevencion. 

A la postre, quizá el programa más eficaz sea la prevención primaria del tabaquismo en los grupos de edad pediátrica y adolescente. Los jóvenes entrenados para resistir las presiones sociales, que comprenden las consecuencias que el tabaquismo tiene para la salud y que valoran las dificultades de dejar el hábito tienen menos probabilidad de empezar a fumar.⁹ 

 

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