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TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TBC) continúa siendo la causa más frecuente de
muerte por infección entre los adultos de todo el mundo. Se estima que cada año se
producen ocho millones de nuevos casos de TBC; casi un tercio de la población mundial
está infectada por el agente causante, Mycobacterium tuberculosis, que es
responsable de hasta tres millones de muertes al año, la mayoría de las cuales
corresponden a casos de TBC sensible a los fármacos habituales, pero no reciben un
tratamiento adecuado y eficaz. Sin embargo, hallazgos recientes sugieren que los casos de
TBC resistente a múltiples drogas están emergiendo como causa importante de morbilidad y
mortalidad en EEUU, Europa y Latinoamérica; se han detectado brotes institucionales,
producidos por cepas altamente resistentes, con una proporción elevada de casos con
evolución fatal entre los pacientes inmunodeprimidos, así como altas tasas de
transmisión a otros pacientes y personas de su entorno. Estos brotes no se restringen a
regiones concretas; los estudios generales de vigilancia de resistencia a
tuberculostáticos realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) revelan que
la resistencia a múltiples drogas está ampliamente establecida por todo el mundo.
Diversos estudios han demostrado que los errores en el cumplimiento de las indicaciones de
la OMS se asocian claramente con tasas elevadas de TBC multirresistente. Ésta se define
como la enfermedad tuberculosa que presenta resistencias frente a isoniazida (INH) y
rifampicina (RFP), independientemente de su resistencia a otros fármacos. La resistencia
puede ser de dos clases: primaria, que se caracteriza por la presencia de cepas
resistentes de Mycobacterium tuberculosis en un paciente sin antecedentes de haber
recibido tratamiento tuberculostático; y secundaria, como consecuencia de errores o
incumplimientos terapéuticos. Recientes avances en las técnicas de biología molecular
han permitido demostrar la existencia de mecanismos genéticos en la resistencia a drogas
del Mycobacterium tuberculosis, generalmente producidos por mutaciones puntuales en
determinados genes. Aunque muchos de los mecanismos implicados en la resistencia a
fármacos aun no han sido aclarados, estas observaciones pueden ser de gran utilidad para
el desarrollo de sistemas y técnicas que permitan un rápido diagnóstico de la TBC
multirresistente.
Drug-resistance of Mycobacterium
tuberculosis in time. Mazzei L, Croce GF, Zarzana A, Biagioli D, Sposato B, Pulcinelli A.
Eur Rev Med Pharmacol Sci 1998;2(1):21-4
La infección por My. tuberculosis se ha extendido de forma
considerable por todo el mundo en los últimos años. Cada vez existe mayor evidencia
sobre un aumento en la incidencia de infección por micobacterias resistentes a fármacos
en la mayoría de los países industrializados. Los autores de este trabajo han llevado a
cabo un estudio sobre el porcentaje de cepas resistentes de My. tuberculosis en
muestras de pacientes afectados por TBC pulmonar activa ingresados durante los años
1992-1994. De un total de 59 muestras en las que se aisló My. tuberculosis, el
20.3 por ciento fue resistente a fármacos, siéndolo el 25 por ciento de ellos a dos
drogas, y el 16.6 por ciento a tres o más. La resistencia a un único fármaco se
distribuyó de la siguiente manera: el 11.8 por ciento a estreptomicina, el 6.7 por ciento
a isoniazida, el 3.4 por ciento a rifampicina, 6.7 por ciento a etambutol, 3.4 por ciento
a ansamicina, 5 por ciento a pirazinamida y 1.7 por ciento a etionamida. Estos resultados
se compararon con datos análogos sobre TBC resistente recogidos en el mismo departamento
hospitalario durante los años 1978-1982 y 1985-1987. El análisis de los datos mostró
que la incidencia actual de cepas resistentes a fármacos sólo se ha reducido
ligeramente, siendo muy similar a la observada entre 1978 y 1982 (excepto para el
etambutol), mientras que existe una reducción significativa frente a la observada en los
años 1985-87; en este periodo, de hecho, se registró la mayor incidencia de
resistencias. La conclusión de los autores de este trabajo es que sólo se observaron
pequeñas diferencias en la cifra total de cepas de My. tuberculosis resistente a
lo largo de 20 años. Así mismo, resaltan el hecho de que la resistencia a ansamicina, el
más reciente de los fármacos estudiados, es similar a la observada para la rifampicina,
que es químicamente análogo.
Application of molecular methods for
detection and transmission analysis of Mycobacterium tuberculosis drug resistance in
patients attending a reference hospital in Italy. Cingolani A, Antinori A, Sanguinetti M,
Gillini L, De Luca A, Posteraro B, Ardito F, Fadda G, Ortona L. J Infect Dis 1999
Apr;179(4):1025-9
En este trabajo se realizó un análisis molecular de las cepas de My.
tuberculosis multirresistente aisladas en una población con alta prevalencia de
infección por VIH. Para ello, se determinó en 71 aislados consecutivos la resistencia
genotípica frente a isoniazida, rifampicina, estreptomicina y etambutol, mediante
técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y análisis de polimorfismos. La
resistencia fenotípica y genotípica a isoniazida, rifampicina, estreptomicina y
etambutol se detectó en el 23.4 por ciento, 11.2 por ciento, 7 por ciento y 5.6 por
ciento de los aislados, y en el 87 por ciento, 88 por ciento, 40 por ciento y 100 por
ciento de los casos multirresistentes, respectivamente. La especificidad fue del 100 por
ciento para todas las regiones diana. Cuando el estudio se combinó con el análisis de
las mutaciones rpoB, katG y ahpC, se identificó el 86 por ciento de las cepas resistentes
a cualquier fármaco. La detección molecular de la resistencia a fármacos, especialmente
frente a isoniazida y rifampicina podría representar una técnica sensible y muy
específica.
Randomised controlled trial of
self-supervised and directly observed treatment of tuberculosis. Zwarenstein M, Schoeman
JH, Vundule C, Lombard CJ, Tatley M. Lancet 1998 Oct 24;352(9137):1340-3
La TBC constituye un problema sanitario importante que se ve agravado
por la existencia de alteraciones en el cumplimiento del tratamiento, así como por las
interrupciones del mismo. Se supone que la observación directa del cumplimiento del
tratamiento por parte de los pacientes mejora las tasas de tratamientos completos y la
evolución de la enfermedad. En este trabajo se comparó la observación directa (OD)
frente a la auto-supervisión, con el fin de determinar su efecto en el éxito del
tratamiento antituberculoso. Para ello, se realizó un estudio randomizado en dos
comunidades con elevadas tasas de TBC. Se incluyeron 216 adultos, que iniciaron
tratamiento antituberculoso por primera vez, o que estaban recibiendo un segundo ciclo de
tratamiento. Hubo más éxitos terapéuticos en el grupo de pacientes auto-supervisados
(60 por ciento) que en los que fueron sometidos a observación directa (54 por ciento).
Los pacientes tratados por segunda vez tuvieron unos resultados significativamente mejores
si se auto-supervisaban (74 por ciento) que si recibían observación directa (42 por
ciento de los pacientes). A la vista de estos resultados, los autores del estudio afirman
que, cuando existen altas tasas de interrupción del tratamiento, la auto-observación
consigue resultados similares a la OD con unos costes inferiores. La auto-supervisión
alcanza mejores resultados en caso de pacientes tratados por segunda vez. La relación de
apoyo establecida con el paciente puede mejorar los resultados del tratamiento y ayudar en
el control de la TBC, más que la vigilancia autoritaria implícita en la observación
directa.
TRATAMIENTO DE LA TBC MULTIRRESISTENTE
El tratamiento de la TBC se basa, fundamentalmente, en la
utilización de varios fármacos con el fin de evitar la selección y/o aparición de
resistencias, así como en el empleo de pautas prolongadas en el tiempo para evitar la
aparición de recaídas debidas a la reactivación de bacilos. El principal factor que
determina el éxito del tratamiento es su adecuado cumplimiento. Previamente al inicio del
tratamiento antituberculoso, es crucial considerar la posibilidad de que un paciente esté
infectado con organismos resistentes. Esta posibilidad debería ser planteada
especialmente en los siguientes casos: si el paciente ha mantenido contacto cercano con
enfermos diagnosticados de TBC multirresistente en los seis meses previos; si existen
antecedentes de tratamiento inadecuado; si se trata de una recidiva tras una aparente
respuesta clínica inicial; o si se objetiva una rápida progresión clínica con
importante deterioro en las primeras cuatro semanas. Los esquemas terapéuticos de la TBC
multirresistente requieren el empleo en combinación de tres o más fármacos
antituberculosos sensibles, pero en la práctica este tratamiento combinado es de difícil
aplicación. En casos de TBC multirresistente con alta probabilidad de fracaso con
tratamiento médico, puede plantearse la cirugía si la enfermedad está suficientemente
localizada y el paciente presenta una adecuada reserva cardiopulmonar.
Chemotherapy and management of tuberculosis
in the United Kingdom: recommendations 1998. Joint Tuberculosis Committee of the British
Thoracic Society. Thorax 1998;53(7):536-48
En este trabajo se han revisado y actualizado las recomendaciones sobre
el manejo quimioterápico de la TBC en el Reino Unido. Para ello, se reunió un subcomité
del Joint Tuberculosis Committee (JTC) de la Sociedad Torácica Británica con el fin de
revisar las recomendaciones publicadas en 1990 por el JTC. Esta actualización incluye las
siguientes recomendaciones: 1) los casos de TBC deben ser notificados. 2) A la vista de la
incidencia creciente de resistencia a drogas, debe realizarse confirmación
bacteriológica y pruebas de susceptibilidad siempre que sea posible. 3) Para todas las
formas de TBC debe utilizarse una pauta corta de seis meses de tratamiento con cuatro
fármacos en la fase inicial, excepto para casos de meningitis, tanto en niños como en
adultos. 4) El cuarto fármaco (etambutol) en la fase inicial puede omitirse en
determinadas circunstancias. 5) El tratamiento de todos los pacientes debe ser supervisado
por personal médico bien entrenado en el manejo de la TBC. 6) Deberá administrarse
información especializada en casos de a) manejo de situaciones y grupos de pacientes
especiales; b) interacciones medicamentosas; c) quimioprofilaxis para diferentes grupos;
d) el manejo de resistencia simple o múltiple a fármacos. 7) El manejo de la TBC
multirresistente merece consideraciones especiales: el tratamiento debe realizarse por
parte de personal experimentado, en estrecha relación con unidades especiales y en
hospitales con posibilidades de sistemas de aislamiento apropiado. 8) El control de la
infección en pacientes VIH positivos se considera también en un apartado especial.
Treatment of pulmonary tuberculosis. van
Loenhout Rooyackers JH; Veen J. Neth J Med. 1998; 53(1): 7-14
Recientemente se ha reducido la duración del tratamiento de la TBC
pulmonar de nueve a seis meses. Se ha demostrado la eficacia de un régimen de tratamiento
de seis meses incluyendo isoniazida, rifampicina y pirazinamida diariamente durante dos
meses, seguido de isoniazida y rifampicina diariamente durante otros cuatro meses, en
casos de TBC pulmonar producida por cepas susceptibles a estos fármacos. Sin embargo,
existe un incremento progresivo en todo el mundo en los casos de TBC resistente a
fármacos. Generalmente, los resultados de los estudios de sensibilidad no suelen estar
disponibles al iniciar el tratamiento, por lo que en la fase intensiva debería asociarse
un cuarto fármaco, siendo el etambutol el más utilizado. Esto significa que el
tratamiento debería iniciarse con cuatro fármacos, a menos que exista evidencia de que
el paciente haya tenido contacto con un caso con susceptibilidad demostrada y haya
seguridad de que el paciente va a cumplir el tratamiento. Si el paciente ha recibido
tratamiento previamente y existe alta probabilidad de resistencias, el esquema de
tratamiento debería incluir, al menos, dos fármacos que no hayan sido utilizados
anteriormente, añadiendo un quinto fármaco de forma rutinaria en la fase intensiva. Se
suele utilizar la amikacina, ya que no presenta resistencia cruzada con la estreptomicina.
Aun no existe consenso en cuanto a la duración del tratamiento de la TBC extrapulmonar,
pero los principios generales de tratamiento son los mismos. Esto también es aplicable a
los casos de TBC en pacientes infectados por el VIH. En algunas situaciones clínicas
graves (TBC meníngea, miliar, espinal...) la duración del tratamiento debe ser de nueve
a doce meses.
In vitro activity of antimicrobial
combinations against clinical isolates of susceptible and resistant Mycobacterium
tuberculosis. Bergmann JS; Woods GL. Int J Tuberc Lung Dis. 1998; 2(8): 621-6
El objetivo de este trabajo fue valorar la actividad in vitro de la
rifabutina asociada a uno de los siguientes antimicrobianos: isoniazida,
amoxicilina/clavulánico, esparfloxacino y claritromicina, frente a cinco cepas de My.
tuberculosis sensible y frente a cinco cepas multirresistentes. La actividad
antimicrobiana de cada una de las combinaciones se determinó mediante una técnica de
macrodilución usando Bactec 460, y se clasificó en: sinérgica, aditiva o antagonista,
utilizando el índice de concentración inhibitoria fraccional. Para las cepas de My.
tuberculosis sensible, rifabutina + amoxicilina/clavulánico, rifabutina + isoniazida,
rifabutina + esparfloxacino y rifabutina + claritromicina actuaron de forma sinérgica
frente a cuatro, tres, una y una de las cinco cepas, respectivamente. Ninguna de las
combinaciones tuvo efecto antagónico. Para las cepas multirresistentes, rifabutina +
amoxicilina/clavulánico, rifabutina + isoniazida, rifabutina + esparfloxacino y
rifabutina + claritromicina actuaron sinérgicamente frente a una, una, una y dos,
respectivamente; tuvieron acción aditiva frente a dos, una, una y dos respectivamente.
Rifabutina + amoxicilina/clavulánico, rifabutina + isoniazida, y rifabutina +
claritromicina tuvieron efecto antagónico frente a una, dos y dos cepas de My.
tuberculosis multirresistente, respectivamente. Considerando estos resultados, los
autores afirman que ciertas combinaciones farmacológicas actúan sinérgicamente frente a
casos de TBC multirresistente; sin embargo, el valor predictivo positivo de estos
experimentos in vitro es desconocido.
Recombinant interleukin 2 adjunctive
therapy in multidrug-resistant tuberculosis. Johnson B, Bekker LG, Ress S, Kaplan G.
Novartis Found Symp 1998;217:99-106; discussion 106-11
Los pacientes con TBC multirresistente presentan unas respuestas muy
pobres a la terapia antituberculosa y, por lo tanto, requieren nuevas modalidades de
tratamiento para controlar la infección. La administración de dosis bajas de IL-2
recombinante humana (IL-2 rh), en combinación con quimioterapia, a los pacientes con TBC
multirresistente, consigue una reducción o aclaramiento de los bacilos en el esputo en
alrededor del 60 por ciento de los casos, así como refuerza la activación del sistema
inmune. La administración diaria de IL-2 rh durante 30 días induce un aumento en las
células CD25+ y CD56+ en sangre periférica. Además, el tratamiento con IL-2 rh produce
un aumento en la expresión de g-interferon e IL-2 mRNA en los
lugares de respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado frente a proteínas
purificadas derivadas de la tuberculina. Estudios realizados mediante PCR han mostrado que
la expresión de varios genes en las zonas del test cutáneo de la hipersensibilidad
retardada está supra o infrarregulada durante el tratamiento con IL-2 rh. Los genes con
regulación diferencial incluyen componentes de vacuolas endocíticas, enzimas de la vía
respiratoria y otras sustancias reguladoras de la función celular. La importancia
fisiológica de la expresión diferencial de estos genes se está investigando en la
actualidad con el fin de determinar su papel en la activación leucocitaria y en el
desarrollo de la respuesta antimicobacteriana.
Susceptibility of multidrug-resistant
strains of Mycobacterium tuberculosis to amoxycillin in combination with clavulanic acid
and ethambutol. Abate G, Miorner H. J Antimicrob Chemother 1998 Dec;42(6):735-40
En este trabajo, los autores estudiaron la susceptibilidad de treinta
muestras aisladas de Mycobacterium tuberculosis, veinte de los cuales eran
resistentes a múltiples fármacos, frente a diferentes combinaciones de amoxicilina,
ácido clavulánico y concentraciones subinhibitorias de etambutol. Se realizó una
determinación semicuantitativa de producción de b-lactamasa
mediante el método de la nitrocefina y se valoró la susceptibilidad con el método
BACTEC. Todas las muestras fueron b-lactamasas positivas y
fueron resistentes a 16mg/L de amoxicilina. La concentración inhibitoria media (CMI) de
la amoxicilina en combinación con clavulánico fue mayor o igual a 2mg/L para el 90 por
ciento de los casos (27/30). La adición de concentraciones subinhibitorias de etambutol
redujo de forma significativa la CMI de la amoxicilina para todas las muestras estudiadas.
El 97 por ciento de las muestras (29/30) tuvo una CMI para la amoxicilina menor o igual a
0.5mg/L cuando se añadieron concentraciones subinhibitorias de etambutol, siendo muy
inferior esta cifra a las concentraciones alcanzables en suero y tejidos.
Phase II trial of recombinant
interferon-alpha2b in patients with advanced intractable multidrug-resistant pulmonary
tuberculosis: long-term follow-up. Palmero D, Eiguchi K, Rendo P, Castro Zorrilla L,
Abbate E, Gonzalez Montaner LJ. Int J Tuberc Lung Dis 1999 Mar;3(3):214-8
En este trabajo se describe un ensayo en fase II con interferon
recombinante (a2b-IFNr) en cinco pacientes con TBC
multirresistente crónica. Se administraron 3 millones de unidades de a2b-IFNr
por vía subcutánea cada semana durante 12 semanas. Antes y después del tratamiento, y
durante un periodo de seguimiento de 30 meses, los pacientes se sometieron a exámenes
clínicos y radiológicos, junto con los estudios bacteriológicos, inmunológicos y de
laboratorio. Dos de los cinco pacientes negativizaron el cultivo de esputo, a largo plazo,
tras el tratamiento con a2b-IFNr; uno de los
pacientes mostró mejoría clínica y negativización del frotis del esputo, aunque
mantuvo positividad para el cultivo. Los otros dos pacientes no mostraron respuesta. Estos
resultados sugieren que el a2b-IFNr debería ser
evaluado más extensamente en ensayos prospectivos controlados realizados en pacientes con
TBC multirresistente.
TBC MULTIRRESISTENTE EN PACIENTES VIH
La incidencia de TBC en pacientes con infección por VIH es
mucho mayor que en la población general (hasta el 40 por ciento de los pacientes
infectados desarrollan la enfermedad), siendo la afectación extrapulmonar mucho más
frecuente; la TBC en los pacientes inmunocomprometidos suele presentarse de forma atípica
y, casi, cualquier alteración radiológica puede ser compatible con este diagnóstico. La
mayor parte de los casos de tuberculosis en la población infectada por el VIH representa
una reactivación del proceso, pero la infección aguda y la reinfección están
produciéndose con una frecuencia alarmante, sobre todo con los nuevos brotes de TBC
multirresistente. Los pacientes infectados por el VIH presentan un riesgo particularmente
elevado de desarrollar TBC resistente a múltiples fármacos. El diagnóstico precoz de
estos casos, seguido de un tratamiento con tres fármacos, para los que el bacilo presente
sensibilidad, reduce la mortalidad de forma significativa, tanto en pacientes VIH
positivos como negativos. Debido al retraso en la obtención de los resultados de las
pruebas de sensibilidad, los pacientes suelen recibir una pauta de tratamiento inadecuada
y la mortalidad inicial puede ascender hasta el 72-90 por ciento. Los brotes de TBC
multirresistente en pacientes infectados por el VIH, que han sido identificados
recientemente en EEUU, han sido muy severos y su riesgo se ha visto incrementado debido a
factores tales como el retraso en el diagnóstico, la rápida progresión desde la
infección hacia la enfermedad activa y el tratamiento inadecuado.
Tuberculosis and HIV infection: a global
perspective. Murray JF. Respiration 1998;65(5):335-42
La incidencia de TBC asociada al VIH se ha incrementado en todo el
mundo desde los inicios de la epidemia del SIDA y se espera que aumente aun más durante
los próximos años, especialmente en los países en vías de desarrollo. No hay duda de
que, en presencia de infección por VIH, la primoinfección tuberculosa progresa
rápidamente a enfermedad clínicamente significativa y la probabilidad de que la
infección tuberculosa latente se reactive es increíblemente elevada. La acelerada y
amplificada influencia de la infección por VIH están contribuyendo al aumento de la
incidencia de la enfermedad causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis
resistentes a múltiples fármacos. No existen características clínicas ni alteraciones
radiográficas fiables que permitan distinguir a la mayoría de los pacientes con TBC
asociada a infección por VIH de aquellos VIH negativos. Sin embargo, algunos pacientes
con infección por VIH presentan manifestaciones atípicas de tuberculosis, por lo que
puede ser difícil establecer el diagnóstico. Seis meses de quimioterapia diaria, o tres
veces a la semana, con el esquema terapéutico habitual de cuatro fármacos y luego dos,
consigue la curación de la mayoría de los pacientes, pero muchos mueren durante o
después del tratamiento, debido a otras complicaciones relacionadas con el SIDA.
Prevention and treatment of tuberculosis
among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and
revised recommendations. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 1998 Oct 30;47(RR-20):1-58
En esta guía se revisan las recomendaciones previas del CDC (Center
for Disease Control) para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la TBC entre
adultos y niños coinfectados por el VIH en Estados Unidos. Los cambios más
significativos en estos protocolos de actuación reflejan tanto los hallazgos de los
ensayos clínicos que han evaluado nuevos esquemas terapéuticos en la prevención y el
tratamiento de la TBC en pacientes infectados por VIH, como los recientes avances en el
empleo del tratamiento antirretroviral. En septiembre de 1997, cuando el CDC organizó una
reunión de consultores expertos para discutir la información actual sobre la TBC
relacionada con el VIH, se dio un énfasis especial a los temas relacionados con la
coadministración de tratamiento antituberculoso y antirretroviral, así como la forma de
traducir esta información a modo de guía de manejo. Por lo tanto, este trabajo se basa
en los siguientes principios científicos: 1) el diagnóstico precoz y el tratamiento
eficaz de la TBC en pacientes infectados por el VIH son cruciales para curar la TBC,
minimizando los efectos negativos de esta infección en el curso del VIH, así como
interrumpiendo la transmisión del My. tuberculosis a otras personas en la
comunidad; 2) todos los pacientes infectados por el VIH con riesgo de infección por My.
tuberculosis deben ser evaluados cuidadosamente y, si está indicado, deben recibir
tratamiento para prevenir la progresión de infección latente a enfermedad tuberculosa
activa y evitar las complicaciones asociadas a la TBC relacionada con el VIH; 3) en todos
los pacientes VIH sometidos a tratamiento antituberculoso, debe valorarse el tratamiento
antirretroviral, porque la mayoría de ellos son candidatos a recibir ambos tipos de
fármacos de forma concurrente. Sin embargo, el uso de rifampicina junto con los
inhibidores de la proteasa, o los inhibidores de la transcriptasa inversa, está
contraindicado. El manejo ideal de la TBC en los pacientes infectados por el VIH que
reciben fármacos antirretrovirales requiere: a) observación directa, b) disponibilidad
de personal experto y coordinado, y en la mayor parte de la situaciones, c) el uso de un
régimen terapéutico antituberculoso que incluya rifabutina en lugar de rifampicina.
Debido a la disponibilidad actual de fármacos antituberculosos alternativos al uso de
rifampicina, la recomendación previa de suspender el tratamiento inhibidor de la proteasa
para poder usar la rifampicina en el tratamiento de la TBC ya no es necesaria. El empleo
de regímenes antituberculosos que contienen rifabutina debe ir asociado a una valoración
de la respuesta del paciente al tratamiento para decidir la duración apropiada del mismo.
Tanto los médicos como los pacientes deben estar advertidos de la posible aparición de
reacciones paradójicas, durante el curso del tratamiento antituberculoso, cuando la
terapia antirretroviral restaura la función inmunológica. Además de incluir las
recomendaciones actuales de la CDC para la administración de tratamiento profiláctico
con isoniazida a pacientes VIH con positividad para el test de la tuberculina y
exposición a pacientes con TBC infecciosa, este trabajo también describe con detalle el
uso de las nuevas pautas cortas de tratamiento para prevenir la TBC en pacientes
infectados por el VIH (por ejemplo una rifamicina como la rifampicina o la rifabutina,
combinada con pirazinamida).
Predictors for multidrug-resistant
tuberculosis among HIV-infected patients and response to specific drug regimens. Telzak
EE, Chirgwin KD, Nelson ET, Matts JP, Sepkowitz KA, Benson CA, Perlman DC, El-Sadr WM. Int
J Tuberc Lung Dis 1999 Apr;3(4):337-43
La mortalidad asociada a la TBC multirresistente en pacientes
infectados por el VIH se reduce con un tratamiento eficaz precoz. La identificación de
los factores predictivos de resistencia y el empleo de regímenes terapéuticos eficaces
son cruciales. En este trabajo se realizó un estudio prospectivo multicéntrico con el
fin de 1) determinar los factores de riesgo demográficos, clínicos, geográficos y de
comportamiento asociados con la aparición de TBC multirresistente en pacientes infectados
por el VIH, y 2) evaluar la supervivencia global y la respuesta clínica de los pacientes
con TBC multirresistente tratados con regímenes específicos. La información sobre los
pacientes estudiados incluyó historia previa de tratamiento para TBC, contacto estrecho
con un caso conocido de TBC multirresistente y residencia en un área con sospecha de
transmisión de la enfermedad. A los pacientes con TBC multirresistente conocida, o
aquellos con alto riesgo de padecerla, les fue ofrecida la posibilidad de entrar en un
estudio terapéutico. Los fármacos analizados incluían la levofloxacina y, al menos, dos
fármacos adicionales para los que el bacilo aislado en cada paciente era sensible. Se
obtuvieron datos completos de 156 pacientes infectados por VIH con TBC confirmada, siendo
multirresistente en el 10 por ciento de los casos. Sólo un caso, con historia previa de
tratamiento antituberculoso, se asoció con TBC multirresistente en el análisis
multivariante. Los pacientes con TBC multirresistente incluidos en el tratamiento piloto
tenían una cifra media de células CD4 de 51/mm3. La probabilidad acumulada de
supervivencia en un año fue del 75 por ciento, y a los 18 meses del 65.6 por ciento. En
dos pacientes hubo que suspender el tratamiento debido a la aparición de efectos
tóxicos. Los autores afirman, como conclusión de este trabajo, que la historia previa de
tratamiento antituberculoso fue el único factor predictivo para la TBC multirresistente
en una cohorte de pacientes infectados por el VIH con TBC. Además, este estudio
prospectivo apoya los resultados de estudios retrospectivos realizados previamente, que
demostraban el impacto sobre la mortalidad del tratamiento eficaz. Los tratamientos
actuales de segunda línea, incluyendo levofloxacina a altas dosis, parecen ser
razonablemente tolerados.
Characteristics of tuberculosis in a
tertiary hospital during the years 1993-1996. Influence of the coinfection with HIV.
Cremades Romero MJ; Menendez Villanueva R; Santos Durantez M; Martinez Garcia MA; Ferrando
Garcia D; Perpina Tordera M. Arch Bronconeumol. 1998; 34(7): 333-8
El objetivo de este trabajo es comparar los factores epidemiológicos,
los signos clínicos y radiológicos, los resultados de laboratorio y la resistencia a
fármacos en pacientes con TBC con y sin SIDA. Con este propósito, se realizó un estudio
retrospectivo de los pacientes diagnosticados bacteriológicamente en el Hospital La Fe
(Valencia), entre enero de 1993 y diciembre de 1996. Las tasas anuales para los años
1993, 1994, 1995 y 1996 fueron de 41.7, 47.1, 34.6 y 43.8 por 100.000 habitantes,
respectivamente. El 22.4 por ciento tenían SIDA. La TBC fue pulmonar en el 87 por ciento
y el 49.4 por ciento de los pacientes con y sin SIDA, respectivamente. La incidencia fue
superior en los pacientes comprendidos en el rango de edad entre los 25 y los 34 años. Se
estableció la existencia de contacto previo en el 19.2 por ciento de los casos. La TBC
pulmonar en pacientes con SIDA se presentó sin alteraciones radiológicas en el 30.1 por
ciento de los casos; en el 16.2 por ciento de ellos el cultivo de esputo fue positivo. Se
objetivó cavitación pulmonar en el 32.6 por ciento de los pacientes sin SIDA y el 6.8
por ciento de los pacientes con SIDA. La TBC extrapulmonar se diagnosticó mediante
cultivo en la mayor parte de los casos; estas formas predominaron entre los pacientes con
SIDA, siendo la mayoría TBC ganglionar y urogenital. La resistencia global a fármacos
fue del 8.3 por ciento (7.4 por ciento en no-SIDA y 11.5 por ciento en SIDA). La
resistencia a fármacos en ambos grupos de pacientes se asoció a historia previa de TBC y
tratamiento antituberculoso, contacto previo con pacientes tuberculosos y cavitación
pulmonar. Los autores del trabajo concluyen que la TBC en pacientes con SIDA tiende a
ocurrir en una población más joven, generalmente, en sus formas extrapulmonares o con
afectación pulmonar atípica; la resistencia a fármacos es similar en los pacientes
analizados con y sin SIDA.
Mycobacterium tuberculosis drug resistance
in patients with HIV and pulmonary tuberculosis infections in Rome: 1987-1996. Palmieri F,
Pellicelli AM, Girardi E, Rianda A, Bordi E, Festa A, Catania S, D'Amato C. Ann Ital Med
Int 1998 Jul-Sep;13(3):139-45
Se realizó un estudio retrospectivo sobre 118 pacientes infectados por
el VIH con tuberculosis pulmonar, hospitalizados entre 1987 y 1996 en un centro terciario
para enfermedades infecciosas en Roma. Los objetivos del estudio fueron los siguientes: a)
evaluar la prevalencia global y los factores de riesgo para el desarrollo de TBC
multirresistente; b) estudiar la tendencia en la prevalencia de resistencias durante un
periodo de 10 años. De los 118 pacientes estudiados, 83 no habían recibido nunca
tratamiento previo y 35 ya habían sido tratados durante al menos un mes. La prevalencia
global de resistencias a uno o más fármacos fue del 25 por ciento (17 por ciento de los
que no habían recibido tratamiento previo frente al 46 por ciento de los tratados;
p<0.002). El 5 por ciento de los bacilos aislados fueron resistentes, tanto a
isoniazida como a rifampicina (1 por ciento de los no tratados frente al 14 por ciento de
los que habían recibido tratamiento; p<0.008). Las tasas de resistencias para cada uno
de los fármacos individualmente fueron: isoniazida 14 por ciento, rifampicina 8 por
ciento, etambutol 0 por ciento, estreptomicina 13 por ciento. Durante el periodo de
estudio no se observaron variaciones significativas en la prevalencia de tuberculosis
multirresistente. Según los autores, en el área estudiada el tratamiento empírico
debería incluir cuatro fármacos, recomendando isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol. Son necesarios estudios para detectar la aparición de resistencias a los
fármacos. La observación directa de la terapia debería considerarse en pacientes VIH
con el fin de prevenir aumentos en las tasas de resistencia a fármacos, recaídas y
fracasos terapéuticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE INTERÉS
Predictors for multidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected patients and
response to specific drug regimens. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research
on AIDS (CPCRA) and the AIDS Clinical Trials Group (ACTG), National Institutes for Health.
Telzak EE, Chirgwin KD, Nelson ET, Matts JP, Sepkowitz KA, Benson CA, Perlman DC, El-Sadr
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Bibliografía Médica
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